南开大学自制教学仪器设备项目验收报告.doc

项目编号：

自制实验教学仪器设备
项目验收报告

自制仪器设备名称
项目名称
__________________

承担单位

项目负责人

联系电话

填表日期
年 月 日

实验室设备处制
二零一八年七月
自制仪器设备名称

原值单价（元）

台（套）数

项目名称

项目组
成员

姓名
职称
年龄
学历
负责人

成员

成员

成员

经费来源
及项目号
学校资助经费

自筹经费

项目起始时间

项目完成时间

验收内容

性能用途简介
（附必要实物照片）

实际达到技术指标和任务书规定指标对比（测试结果附后）

取得的成果（须提供复印件）

（包括教学论文、专利、教改项目、获奖等）

教学应用效果（须提供学院盖章的支撑材料）

经费使用情况（单位：元）
支出项目
预算金额
实际支出
学校资助实际支出
小型设备费

材料费

委托业务费（版面、测试、加工等）

其他费用
（仅限专利费）

合计

自筹经费情况及主要用途：

承担单位审核意见

项目负责人（签字）：
单位主管领导（签字）：
盖章
年 月 日
附件1：自制实验教学仪器设备相关技术资料（原理图、装备图、印刷电路图等）

附件2： 项目支出明细表
自制仪器设备原型机（样机）所包含的小型设备及材料支出明细表
名称
计量单位
数量
报销凭单号

其他小型设备、测试及加工等支出明细表
名称
计量单位
数量
报销凭单号

其他材料支出明细表
名称
计量单位
数量
报销凭单号

验收结论
（1）是否按照项目任务书的预算执行

（2）是否达到预期技术指标和功能，能否正常运行

（3）是否通过验收

验收专家组组长（签字）：
年 月 日
专家组成员
姓名
专业技术职务
所在单位
签字