溃疡性结肠炎中度临床路径doc资料.doc

溃疡性结肠炎（中度）临床路径
（2011年版）

一、溃疡性结肠炎（中度）临床路径标准住院流程
（一）适用对象。
第一诊断为溃疡性结肠炎(UC)（ICD-10：K51.-01），临床严重程度为中度，临床病程为慢性复发型。
（二）诊断依据。
根据《对我国炎症性肠病诊断治疗规范的共识意见》（中华医学会消化病学分会炎症性肠病协作组）、《美国胃肠病协会对于糖皮质激素、免疫调节剂和英夫利西单抗在炎症性肠病治疗中作用的报告》（Gastroenterology 2006 Mar;130(3):935–9）。
1.临床表现：有持续或反复发作的腹泻、粘液脓血便伴腹痛、里急后重和不同程度的全身症状。病程多在4–6周以上。可有关节、皮肤、眼、口及肝胆等肠外表现。
2.结肠镜检查：病变多从直肠开始，呈连续性、弥漫性分布，表现为：
（1）黏膜血管纹理模糊、紊乱或消失、充血、水肿、易脆、出血及脓性分泌物附着，亦常见黏膜粗糙，呈细颗粒状；
（2）病变明显处可见弥漫性、多发性糜烂或溃疡；
（3）慢性病变者可见结肠袋囊变浅、变钝或消失，假息肉及桥形黏膜等。
3.钡剂灌肠检查主要改变为：
（1）黏膜粗乱和/或颗粒样改变；
（2）肠管边缘呈锯齿状或毛刺样，肠壁有多发性小充盈缺损；
（3）肠管短缩，袋囊消失呈铅管样。
4.黏膜病理学检查：有活动期和缓解期的不同表现。
（1）活动期：
1）固有膜内有弥漫性、慢性炎症细胞及中性粒细胞、嗜酸性粒细胞浸润；
2）隐窝有急性炎细胞浸润，尤其是上皮细胞间有中性粒细胞浸润及隐窝炎，甚至形成隐窝脓肿，可有脓肿溃入固有膜；
3）隐窝上皮增生，杯状细胞减少；
4）可见黏膜表层糜烂、溃疡形成和肉芽组织增生。
（2）缓解期：
1）中性粒细胞消失，慢性炎症细胞减少；
2）隐窝大小、形态不规则，排列紊乱；
3）腺上皮与黏膜肌层间隙增宽；
4）潘氏细胞化生。
5.手术切除标本病理检查：可见肉眼及组织学上溃疡性结肠炎的上述特点。
在排除细菌性痢疾、阿米巴痢疾、慢性血吸虫病、肠结核等感染性结肠炎及结肠克罗恩病、缺血性结肠炎、放射性结肠炎等疾病的基础上，可按下列标准诊断：
（1）具有上述典型临床表现者为临床疑诊，安排进一步检查。
（2）具备1项同时，具备2或3项中之任何一项，可拟诊为本病。
（3）如再加上4或5项中病理检查的特征性表现，可以确诊。
（4）初发病例、临床表现和结肠镜改变均不典型者，暂不诊断溃疡性结肠炎，须随访3–6个月，观察发作情况。
（5）结肠镜检查发现的轻度慢性直、乙状结肠炎不能与溃疡性结肠炎等同，应观察病情变化，认真寻找病因。
临床严重程度的判断：
（1）轻度：腹泻＜4次/日，便血轻或无，无发热、脉搏加快或贫血，血沉正常；
（2）中度：介于轻度和重度之间；
（3）重度：腹泻＞6次/日，伴明显粘液血便，体温＞37.5℃，脉搏＞90次/min，血红蛋白＜100g/L，血沉＞30mm/h。
（三）治疗方案的选择。
根据《对我国炎症性肠病诊断治疗规范的共识意见》（中华医学会消化病学分会炎症性肠病协作组）和《美国胃肠病协会对于糖皮质激素、免疫调节剂和英夫利西单抗在炎症性肠病治疗中作用的报告》（Gastroenterology 2006 Mar;130(3):935-9）。
中度溃疡性结肠炎活动期：
1.水杨酸类制剂：可选用柳氮磺胺吡啶（SASP）制剂，每日4g，分次口服；或用相当剂量的5-氨基水杨酸（5-ASA）制剂。对于直肠或直乙病变为主的患者，可局部给予上述药物栓剂纳肛或灌肠治疗。
2.糖皮质激素：对上述剂量水杨酸类制剂治疗反应不佳者应予糖皮质激素，0.75–1mg/kg/天。对于直肠或直乙病变为主的患者，可局部给予糖皮质激素类药物灌肠治疗。
（四）标准住院日为17–18日。
（五）进入路径标准。
1.第一诊断必须符合ICD-10：K51.-01溃疡性结肠炎疾病编码。
2.符合需要住院的指征：临床严重程度为中度，即介于轻度与重度之间。轻度：腹泻＜4次/日，便血轻或无，无发热、脉搏加快或贫血，血沉正常；重度：腹泻＞6次/日，伴明显粘液血便，体温＞37.5℃，脉搏＞90次/min，血红蛋白＜100g/L，血沉＞30mm/h。
3.临床病程符合慢性复发型。
4.当患者同时具有其他疾病诊断，但在住院期间不需要特殊处理，也不影响第一诊断的临床路径流程实施时，可以进入路径。
（六）住院期间检查项目。
1.必需的检查项目：
（1）血常规、尿常规、大便常规+潜血；
（2）粪便培养、粪便找寄生虫；
（3）肝肾功能、电解质、凝血功能、输血前检查（乙肝五项、HCV抗体、HIV抗体、血型）、血沉、C反应蛋白;
（4）胸片、心电图、立位腹平片、腹部B超；
（5）结肠镜检查并活检。
2.不愿接受结肠镜检查或存在结肠镜检查禁忌症的患者，可选择结肠气钡双重造影检查。
3.根据患者情况可选择的检查项目：
（1）粪便找阿米巴，粪便难辨梭菌毒素检测；
（2）粪便找结核菌、粪便找霉菌；
（3）自身免疫系统疾病筛查（ANA、ANCA、ASCA）；
（4）病毒检测（如CMV、EB、TORCH等）；
（5）肿瘤标志物；
（6）胃镜、小肠镜或小肠造影检查（必要时）。
（七）治疗方案与药物选择。
1.水杨酸制剂：
（1）柳氮磺胺吡啶（SASP）：4g/日，分4次服用。对磺胺类药物过敏者禁用，可选择5–ASA类药物。
（2）5–氨基水杨酸类药物（5–ASA）：3–4g/日，分3–4次服用。
2.糖皮质激素：根据结肠镜检查病变范围不同，可采用不同的剂型。
（1）直肠型、直乙型：可给予糖皮质激素保留灌肠。通常用氢化可的松琥珀酸钠50–100mg，保留灌肠，1–2次/日。
（2）左半结肠、广泛型、全结肠型：对水杨酸类药物反应不好时，可予糖皮质激素，强的松0.75–1mg/kg/日，口服。注意观察皮质激素的副作用并对症处理；防治脏器功能损伤，包括抑酸、补钙等。
3.抗生素（根据病情，不能除外感染时使用）。
4.肠道益生菌制剂。
5.促肠粘膜修复药物。
（八）出院标准。
少渣饮食情况下，便次、便血情况较入院有较好改善，体温基本正常。
（九）变异及原因分析。
经糖皮质激素治疗1周后，如症状无明显改善，便血无减少或发热者则需退出该路径。
二、溃疡性结肠炎（中度）临床路径表单
适用对象：第一诊断为溃疡性结肠炎（ICD-10：K51.-01）中度慢性复发型
患者姓名： 性别： 年龄： 门诊号： 住院号：
住院日期： 年 月 日 出院日期： 年 月 日 标准住院日：17–18日
日期
住院第1天
住院第2天
主
要
诊
疗
工
作
□ 询问病史及体格检查
□ 完成病历书写
□ 开化验单
□ 初步拟定诊断
□ 对症支持治疗

□ 上级医师查房
□ 完成入院常规检查
□ 观察体温、大便次数、量、性状、饮食情况
□ 继续对症支持治疗
□ 申请必要的相关科室会诊
□ 完成上级医师查房记录等病历书写
□ 向患者及家属交待病情及其注意事项
重
点
医
嘱
长期医嘱：
□ 内科护理常规
□ 一/二级护理
□ 少渣饮食
□ 记大便次数及便量
□ 维持原治疗方案/酌情调整
□ 其他医嘱
临时医嘱：
□ 血常规、尿常规、大便常规＋潜血
□ 粪便培养、粪便找寄生虫、粪便找阿米巴、粪便找结核菌、粪找真菌
□ 肝肾功能、电解质、血沉、C反应蛋白、凝血功能、血型、乙肝五项、HCV抗体、HIV抗体
□ ANCA、ASCA（有条件）
□ 粪便难辨梭菌毒素（有条件）
□ 胸片、心电图、立位腹平片、腹部B超
□ 其他医嘱
长期医嘱：
□ 患者既往基础用药
□ 发热患者不能除外感染时给予口服或静脉抗生素治疗
□ 肠道益生菌制剂
□ 其他医嘱
临时医嘱：
□ 大便常规＋潜血
□ 粪便培养、粪便找寄生虫
□ 其他医嘱
主要护理
工作
□ 介绍病房环境、设施和设备
□ 入院护理评估
□ 宣教
□ 观察患者病情变化
□ 监测患者生命体征
□ 教会患者准确记录出入量
病情变异
记录
□无 □有，原因：
1.
2.
□无 □有，原因：
1.
2.
护士
签名

医师
签名

日期
住院第3–4天
住院第5–7天
主
要
诊
疗
工
作

□ 上级医师查房
□ 观察体温、大便次数、量、性状、饮食情况
□ 继续对症支持治疗
□ 完成必要的相关科室会诊
□ 完成病程记录
□ 向患者及家属签署结肠镜检查同意书

□ 上级医师查房
□ 观察肠道清洁情况
□ 继续对症支持治疗
□ 完成结肠镜检查
□ 完成结肠镜检查当日病程纪录
□ 观察患者结肠镜检查后体温、症状、大便次数、性状和腹部体征

重
点
医
嘱

长期医嘱：
□ 患者既往基础用药
□ 抗生素治疗
□ 肠道益生菌制剂
□ 其他医嘱
临时医嘱：
□ 大便常规＋潜血
□ 粪便培养、粪便找寄生虫
□ 对症支持
□ 便次无增多者，拟次日结肠镜检查
□ 肠道准备
□ 其他医嘱
长期医嘱：
□ 患者既往基础用药
□ 抗生素治疗
□ 肠道益生菌制剂
□ 其他医嘱
临时医嘱：
□ 对症支持
□ 结肠镜检查
□ 其他医嘱

主要
护理
工作
□ 观察患者病情变化
□ 观察患者肠道准备情况
□ 做好结肠镜检查前的宣教
□ 告知患者清洁肠道的重要性
□ 观察患者病情变化
□ 观察患者结肠镜检查后症状、大便次数、便量和性状
□ 注意监测结肠镜检查后的生命体征
病情
变异
记录
□无 □有，原因：
1.
2.
□无 □有，原因：
1.
2.
护士
签名

医师
签名

日期
住院第8–9天
住院第10–16天
主
要
诊
疗
工
作

□ 上级医师查房
□ 观察体温、大便次数、量、性状、饮食情况
□ 根据临床、实验室检查结果、结肠镜结果和既往资料，进行鉴别诊断和确定诊断
□ 根据其他检查结果判断是否合并其他疾病
□ 注意观察药物治疗的副作用，并对症处理
□ 完成病程记录
□ 上级医师查房
□ 观察体温、大便次数、量、性状、饮食情况
□ 根据临床、实验室检查结果判断治疗效果
□ 注意观察药物治疗的副作用，并对症处理
□ 完成病程记录

重
点
医
嘱

长期医嘱（结肠镜检查后酌情调整治疗）：
□ 直肠型、直乙型：
◆ 柳氮磺胺吡啶1g Qid或美沙拉嗪1g Qid 口服
◆ 柳氮磺胺吡啶栓剂 0.5g置肛或美沙拉嗪灌肠液4g，灌肠，分1–2次/日；或氢化可的松琥珀酸钠50–100mg，灌肠，1–2次/日
□ 左半结肠型、广泛型、全结肠型：
◆ 柳氮磺胺吡啶1g Qid或美沙拉嗪1g Qid 口服
◆ 既往服用水杨酸类药物效果不佳者，加用强的松0.75–1.0mg/kg/d
□ 抗生素治疗
□ 肠道益生菌制剂
□ 其他医嘱
临时医嘱：
□ 复查血常规、尿常规
□ 复查大便常规＋潜血
□ 对症支持
□ 其他医嘱
长期医嘱：
□ 直肠型、直乙型：
◆ 柳氮磺胺吡啶1g Qid或美沙拉嗪1g Qid 口服
◆ 柳氮磺胺吡啶栓剂0.5g置肛或美沙拉嗪灌肠液4g，灌肠，分1–2次/日；或氢化可的松琥珀酸钠50–100mg，灌肠，1–2次/日
□ 左半结肠型、广泛型、全结肠型：
◆ 柳氮磺胺吡啶 1g Qid或 美沙拉嗪 1g Qid
◆ 既往服用水杨酸类药物效果不佳者，加用强的松0.75–1.0mg/kg/d
□ 停用抗生素治疗
□ 肠道益生菌制剂
□ 其他医嘱
临时医嘱：
□ 复查血常规、肝肾功能、ESR、CRP
□ 复查大便常规＋潜血
□ 对症支持
□ 其他医嘱
主要
护理
工作
□ 观察患者病情变化
□ 向患者讲解有关口服用药的注意事项
□ 观察患者病情变化
□ 向患者讲解有关口服用药的注意事项
病情
变异
记录
□无 □有，原因：
1.
2.
□无 □有，原因：
1.
2.
护士
签名

医师
签名

日期
住院第17–18天
（出院日）
主
要
诊
疗
工
作

□ 上级医师查房，进行评估，确定有无并发症情况，明确是否出院
□ 完成出院记录、病案首页、出院证明书等
□ 向患者交代出院后的注意事项，如：饮食、药物用量与用法、返院复诊的时间、地点，发生紧急情况时的处理等

重
点
医
嘱

出院医嘱：
□ 出院带药
□ 定期门诊随访
□ 监测血常规、大便常规＋潜血、肝肾功能、尿常规
主要护理
工作
□ 指导患者办理出院手续
□ 做好出院后的用药及生活指导
病情
变异
记录
□无 □有，原因：
1.
2.
护士
签名

医师
签名