腰椎间盘突出症临床路径.doc

腰椎间盘突出症康复临床路径
一、腰椎间盘突出症康复临床标准住院流程
(一)适用对象
诊断:腰椎间盘突出症（ICD-10 编码:M51。202）。
（二）诊断依据
1。疾病诊断
诊断:参照《临床诊疗指南-—骨科分册》（中华医学会编著,人民卫生出版社，2009年)。
2，疾病分期
（1） 急性期;
（2） 缓解期；
（3） 康复期。
（三）治疗方案的选择
1． 诊断明确，第一诊断为腰椎间盘突出症.
2． 患者适合并接受康复治疗。
（四)标准住院日为≤10天。
（五)进入路径标准
1。第一诊断必须符合腰椎间盘突出症（TCD编码：BNS050、ICD-10编码：M51。202）。
2.患者同时并发其他疾病，但在治疗期间无需特殊处理，也不影响第一诊断的临床路径流程实施时，可以进入本路径.
3.有以下情况者不能进入本路径：
（1）有明确手术指征者；
（2）合并严重发育性椎管狭窄或其他严重畸形者；
(3）体质较弱，或者孕妇等；
(4）患有严重心脏病、高血压、肝肾等疾病患者;
（5）体表皮肤破损、溃烂或皮肤病患者；有出血倾向的血液病患者。
（六)入院检查项目
1。必需的检查项目
(1)腰椎正侧位及功能位X线片、腰椎CT或腰椎MRI。
（2）血常规、尿常规、便常规。
(3）肝功能、肾功能、血糖.
（4)心电图。
（5）胸部X线片。
2.可选择的检查项目：根据病情需要而定，如腰椎管造影、肌电图、骨密度、血脂、电解质、抗“O”、类风湿因子、C—反应蛋白、血沉等。
(七)治疗方法
1。手法治疗
（1)松解类手法；
(2）整复类手法:
a、俯卧拔伸法；b、斜扳腰椎法；c、牵引按压法；d、腰椎旋转扳法
（3）其他特色手法.
2。辩证选择中药汤剂
（1）血瘀气滞证：行气活血，祛瘀止痛。
（2）寒湿痹阻证:温经散寒，祛湿通络。
(3）湿热痹阻证:清利湿热，通络止痛。
(4）肝肾亏虚证：补益肝肾，通络止痛。
3.辩证服用中成药口服。
4。辩证选择中药外治。
5.腰椎前因治疗：电动牵引、三维多功能牵引床等牵引方式。
6。针灸治疗：选择应用体针、腹针、平衡针等。
7.物理治疗：激光红外线照射、蜡疗、中药离子导入、电脑中频、电磁疗法等.
8。运动疗法：“游泳疗法"、“仰卧架桥"、“飞燕式”等方法.
9.其他治疗：在急性期根据疼痛的程度，选择性使用脱水、止痛、消除神经根炎症药物等对症治疗。
10.护理：辩证施护.
（八）出院标准
1.腰部及下肢痹痛症状和体征消失或明显好转.
2。日常生活及工作能力基本恢复。
3。没有需要住院治疗的并发症。
4。按照JOA评价标准：治疗改善率≥50％。
（九）有无变异及原因分析
1。治疗过程中病情进一步加重，出现下肢放射痛或麻木加重，需要延长住院时间，增加住院费用。
2。合并有其他系统疾病者,住院期间病情加重,需要特殊处理,导致住院时间延长、费用增加、退出本路径。
3。出现下肢神经明显损伤等并发症，需要特殊处理，退出本路径.
4。因患者及其家属意愿而影响本路径的执行，退出本路径.
时间
住院第1天（入院日)
住院第2-3天(康复治疗优化期)
主要诊疗工作
□     询问病史与体格检查、书写首次病程记录及谈话记录等病历文书
□     完成腰椎正侧位片及CT片
□     开化验单及相关检查单,完善项目检查
□     完成入院病情评估
□     确定初步治疗方案
□     复合物理因子与药物治疗
□     腰椎间盘突出症健康教育
□     向患者家属初步交代病情与治疗方案
□     上级医师查房
□     相关康复治疗前准备(局麻或熏蒸)
□     进一步完善相关检查
□     在上级医师指导下优化康复治疗方案
□     完成病历记录与上级医师查房记录
□     物理与药物治疗
□   合并症相关检查与治疗
重

点

医

嘱
长期医嘱：
□     康复科护理常规
□     二级护理
□     饮食（普食)
□     卧硬板床
□     物理治疗(选用电针熏蒸，离子导入等3-4种）
□     专科常规用药(温经活血通络,维生素B1,B12)
□     合并症用药（如降压降糖药等
临时医嘱：
□     腰椎正侧位片、腰椎CT
□     血常规，血沉,抗链“O"，类风湿因子，免疫因子，血糖、血脂
□     尿常规
□     心电图及肌电图
□     合并症相关检查（颈椎片，骨盆片,胸片，B超等）
□     必要时静脉给药（脱水,抗炎，改善微循环等)
□     对症处理
□     必要时请上级医师查房或相关科室会诊
长期医嘱：
□     康复科护理常规
□     二级护理
□     饮食（普食）
□     卧硬板床
□     物理治疗(3-4种)
□     专科常规用药（温经活血通络， ,维生素B1，B12)
□     合并症用药
临时医嘱:
□     康复科特殊治疗
□     根据病情相应检查
□     静脉给药(脱水，抗炎,改善微循环等
□     中草药
主要
护理
工作
□     协助患者或其家属完成住院程序，
□     介绍医院环境、设施和独特的治疗设备、方法等
□     执行医嘱
□     观察病情并及时向医师汇报
□     医保记账
□     特殊治疗前心理与治疗后生活护理
□     观察患者病情变化
□     执行医嘱
□     医保记账

病情
变异
记录
□无 □有，原因:
1。
2.
□无 □有，原因：
1。
2。
护士
签名

医师
签名

时间
住院第3-9天（康复治疗实施期)
住院第10天(出院日)
主要诊疗工作
□     完善项目检查
□     观察病情变化并记录
□     必要时调整治疗方案（包括合并症）
□     物理因子治疗
□     药物治疗
□     腰背肌锻炼

□     通知患者及家属出院
□     向患者交待出院后注意事项
□     出院健康教育，告知定期随访,必要时预约复诊时间
□     完成出院总结并交给患者
□     完成出院病情评估，确定疗效，系统总结方案得失
□     出院
重点医嘱
长期医嘱：
□     康复科护理常规
□     三级护理
□     饮食(普食）
□     体位（自由）
□     物理治疗（选用熏蒸，离子导入，超短波等3—4种)
□     专科常规用药（温经通络，地巴唑,维生素B1,B12)
□     合并症用药(如降压降糖药等
临时医嘱:
□     对症处理及检查
□     中草药
出院医嘱：
□     出院带药(温经活血通络,维生素B1,B12等 ）
□     门诊随诊

主要护理工作
□     执行医嘱
□     观察病情并及时向医师汇报
□     医保记账
 □     协助患者办理出院手续
□     必要时协助患者备齐报销有关资料
□     出院指导:注意事项、复诊及联系方式
病情变异
□无 □有，原因：
1。
2。

护士
签名

医师
签名