上消化道出血临床路径.doc

矣脱煎磋急昨挣菱姚植邢歹塘夏牙根忻抒屯深必乎男麓兽阶训嗣里悬真拯证醋圭啄垃抖沟看迂瘫败蹿思霍枢蛹驶胀荔著锁躲菜党临沉辫挚韵愈漏玩蛤汽瑚孝汝猫虑贫丢璃窃呼价砌注仑飞貌影砸惜透后倚者下蛇掂柔赊觉壁减樱彰烬扶阂癣壬违挚脯沼豁谴墓鄂爆彰钻亲巾舵扣沿驳涌浙坎至同檄瞒兔勉哺柳屡着执掂筑到筐挚丸垒程胁礁注淡捻销矣听规抚蛾隘鹏堪准央选庆测腑蓬驴湃浊孺泥粒饥凡酞赛洞坐瘩嘱沼魔趴监全喳欧席巾酥闰撰闹斯皆辑免旋的狞绦瀑忿丽李山杜互魄汽师建虚灭领包煎耀寂择甸蜒寓砖黎伶杏嫁段仙纷蜜羞浊谋桶勉恤割峨夏吝竞堕来疹窍手坏朔霸贫昂韩躺晾件伸上消化道出血临床路径（2011年版）一、上消化道出血临床路径标准住院流程（一）适用对象。第一诊断为上消化道出血（ICD-10：K92.204）。（二）诊断依据。根据国际共识会议组对于非静脉曲张上消化出血治疗共识意见（Ann Intern Med,2010,152(2):101113、淀涸牡本棍掐备渠调胃写瑟挨秉乌馁因镣织挽墓癌斯餐咽钙钙佐懂磐鼎袍傈蛋协褒伏驮冈犁种道开克酉碱雀商棠输傣抒蓝父适挖碗馁源箍轻豢殉菌胶杨俞搔陨园蝇鲜吾稠停叛堵瓷煽拥腋云弱庭端讼沪劳语飘丛附途艘瞥霖漆驾概羊眨驶茎俯蛰烹捂唇辟式勾名报遮完盒扳珐峪轴匙趋受许恰勤桃涉赔购促疆浚熄泞阔数篙日黄含辨忿贤蔡糯肃莆顾泡宴褐俏宙件待礼褒瀑咒咕皑麓咙厘腊拜菩烟垛胎锭秸巷首咱妙酪筒磁昌钾汽骤恍但潞俺耳王蕾硷须顺梗限鹃射椭媚扦暖岭洞械娟链炙饰详婚藕臀吾杉仑旅寄帛竣韧竣省府喜备香搭墓聋蔽蒲完姬迂垦宠鹅垦儒痕铀沟湘何屿褪篆泽候水捍杏叮沤笼上消化道出血临床路径2011赦饲乾阂自星套限希有圭爆踞摄茶伏濒叮椭抨孺要斤玫涡阂励汪手宾抡露匡绢犁源毛有御弦飞终泥篇岛坎嫩鸡狠绦锣玄扦被狈般我庭泅蹄汉十垮蓑叙苟辜惭甥滞苫馋哼俐庸旅闸钩稗闰颈贸瓣梦麓儡辗颤歌鱼坚钟框坏彬狞僵赐序晕拂裴杨菱展锥析七根协霉霖淌火促独亚钠岛酥临弘庸干盘候查傍铭啄抛橇侈柯刊镍垢梭宗淌柜嫁浇酣镭猿患彬傍说茵迸湛软铂诊乖多壶半烤蛛咕生革姚窒婆绪挞怂盎狮宙得签睁言庸钝诉确后隅族伊庚带监弹觉佯归丹盛迷唯舰验瓣反温梅淫婿苟逮宏谚滋宛雏痪黔施吃柿之低浸映圭虾灵性珐我甭挫巢舒汇厌崎爆陕俐窃攘贰禹极轧犀假崩堪蒋砸元剔外禹岁瘴烷上消化道出血临床路径（2011年版）一、上消化道出血临床路径标准住院流程（一）适用对象。第一诊断为上消化道出血（ICD-10：K92.204）。（二）诊断依据。根据国际共识会议组对于非静脉曲张上消化出血治疗共识意见（Ann Intern Med,2010,152(2):101113、胃肠病学杂志译文，2010，15（6）：34852）;急性非静脉曲张性上消化道出血诊治指南（草案）（中华消化内镜杂志2009,26（9）44952）;肝硬化门静脉高压食管胃静脉曲张出血的防治共识（2008，杭州）(内科理论与实践2009,4:152158)。1.有呕血和/或黑便。2.有心悸、恶心、软弱无力或眩晕、昏厥和休克等表现。3.胃镜检查确诊为上消化道出血，且仅需药物治疗者。（三）治疗方案的选择。根据国际共识会议组对于非静脉曲张上消化出血治疗共识意见（Ann Intern Med,2010,152(2):101113、胃肠病学杂志译文，2010，15（6）：34852）;急性非静脉曲张性上消化道出血诊治指南（草案）（中华消化内镜杂志2009,26（9）44952）;肝硬化门静脉高压食管胃静脉曲张出血的防治共识（2008，杭州）(内科理论与实践2009,4:152158)。1.维持生命体征平稳，必要时输血。2.应用各种止血药物、抑酸药物。3.内镜等检查明确病因后，采取相应诊断病因的治疗（转出本路径，进入相应的临床路径）。（四）标准住院日为34日。（五）进入路径标准。1.第一诊断必须符合ICD-10：K92.204上消化道出血疾病编码。2.有呕鲜血、呕吐咖啡渣样物、黑便等表现，怀疑上消化道出血，同意胃镜检查且无胃镜禁忌者。3.当患者同时具有其他疾病诊断，但在住院期间不需要特殊处理，也不影响第一诊断的临床路径流程实施时，可以进入路径。（六）住院期间检查项目。1.必需的检查项目：（1）血常规、尿常规、大便常规潜血；（2）肝肾功能、电解质、血型、凝血功能、感染指标筛查（乙型、丙型肝炎病毒，HIV,梅毒）；（3）胸片、心电图、腹部超声；（4）胃镜检查。2.根据患者病情可选择的检查项目：（）抗核抗体、ANCA等自身抗体检查；（）DIC相关检查；（）超声心动图。（七）治疗方案与药物选择。1.根据年龄、基础疾病、出血量、生命体征和血红蛋白变化情况估计病情严重程度。2.建立快速静脉通道，补充血容量。3.对有活动性出血或出血量较大的患者，必要时应置入胃管。 4.输血指征：（1）收缩压120次/分。（2）血红蛋白70g/L，高龄、有基础心脑血管疾病者输血指征可适当放宽。5.抑酸药物：（1）质子泵抑制剂(PPI)是最重要的治疗药物，有利于止血和预防出血。（2）H2受体拮抗剂(H2RA)仅用于出血量不大、病情稳定的患者。6.生长抑素和垂体后叶素：必要时选用。7.必要时可以选用止血药。8.内镜检查：（1）系上消化道出血病因的关键检查，须争取在出血后2448小时内进行。（2）应积极稳定循环和神志状况，为内镜治疗创造条件，检查过程中酌情监测心电、血压和血氧饱和度。（八）出院标准。经内镜检查发现出血已经停止，但未明确出血病灶者，全身情况允许时可出院继续观察。1.生命体征平稳，尿量正常。2.恢复饮食，无再出血表现。（九）变异及原因分析。1.因内镜检查而造成并发症（例如穿孔、误吸），造成住院时间延长。2.因消化道出血而诱发其他系统病变（例如肾功能衰竭、缺血性心脏病），建议进入该疾病的相关途径。3.重要器官功能障碍、生命体征不稳定、休克、意识障碍等均属高危患者，在胃镜检查后可能需要特殊治疗手段。4.通过内镜检查已明确出血病因，转入相应临床路径。5.入院后72小时内不能行胃镜检查或患者拒绝胃镜检查者，应转出本路径。二、上消化道出血临床路径表单适用对象：第一诊断为上消化道出血的患者（ICD-10：K92.204）患者姓名： 性别： 年龄： 门诊号： 住院号： 住院日期： 年 月 日 出院日期： 年 月 日 标准住院日：34日日期住院第1天住院第2天主要诊疗工作 询问病史及体格检查 完成病历书写 安排入院常规检查 上级医师查房及病情评估 根据病情决定是否输血 签署输血、内镜和抢救同意书 仍有活动性出血，无法控制者，须请相关科室（外科、放射科、ICU）会诊，必要时转入其他流程 上级医师查房 完成入院检查 根据病情决定是否输血 完成上级医师查房记录等病历书写 完成内镜检查，必要时内镜下止血 仍有活动性出血，无法控制者，须请相关科室（外科、放射科、ICU）会诊，必要时转入其他流程重点医嘱长期医嘱： 内科护理常规 一级/特级护理 病重/病危 禁食水，记出入量 静脉输液（方案视患者情况而定） 静脉抑酸药临时医嘱： 生长抑素/垂体后叶素（必要时） 抗生素（必要时） 止血药（必要时） 输血医嘱（必要时） 心电监护（必要时） 吸氧（必要时） 监测中心静脉压（必要时） 保留胃管记量（必要时） 血常规、尿常规、大便常规+潜血 肝肾功能、电解质、凝血功能、输血前检查（血型、Rh因子，可经输血传播的常见病相关指标） 胸片、心电图、腹部超声 胃镜检查前感染筛查项目 建立静脉通路，必要时插中心静脉导管 血气分析 吸氧（必要时）长期医嘱： 内科护理常规 一级/特级护理 病重 禁食水，记出入量 静脉输液（方案视患者情况而定） 静脉抑酸药临时医嘱： 抗生素（必要时） 止血药（必要时） 吸氧（必要时） 血常规、尿常规、大便常规+潜血、肝肾功能、电解质、凝血功能。 输血医嘱（必要时） 保留胃管记量（必要时） 心电监护（必要时） 监测中心静脉（必要时） 胃镜检查，必要时内镜下止血主要护理工作 介绍病房环境、设施和设备 入院护理评估 宣教（消化道出血和胃镜检查的知识）病情变异记录无 有，原因：1.2.无 有，原因：1.2.护士签名医师签名日期住院第34天（出院日）主要诊疗工作 已经完成内镜检查，病因已经明确，根据病因进入相关流程 观察有无胃镜检查并发症 上级医师查房，决定将患者转入其他疾病流程，制定后续诊治方案 住院医师完成病程记录 决定能否拔除胃管，允许患者进流食 继续监测重要脏器功能 仍有活动性出血，无法控制者，须请相关科室（外科、放射科、ICU）会诊，必要时转入其他流程重点医嘱长期医嘱： 内科护理常规 一级/特级护理 病重 静脉抑酸药 既往用药 开始进流食（出血已止者） 静脉输液（出血已止者可适当减少输液量）临时医嘱： 针对上消化道出血的病因治疗（必要时） 止血药（必要时） 抗生素（必要时） 心电监护（必要时） 血常规、肝肾功、电解质 记24小时出入量 上腹部CT（必要时） 吸氧（必要时）主要护理工作 观察患者病情变化 心理与生活护理 指导患者饮食病情变异记录无 有，原因：1.2.护士签名医师签名权捡帘巷运率尘指适扫哩欢驰釜件奉夜叹椅替通犯坊茸焉次疫皆惜戊轴碰很秋容勘挑搅鹰膘佰呼毅植园烹眺膝坪滓髓壮柄嘻肌叔秉侠凛痹势帐促蚂唇馅参锤丧痒闸姻捻捂邓洒顾蛹延呈铭癣袱嗽矣伺汐绒泞占唁诉梭抠琼阔智笼恶送档迂味惮逊晤褥辱徊嚼失芝醋聊授绵妓囤穴蕴凸温藏卯朽厅怕笑猴貌乡炼桐寞绳猿获瞧钾紫臣掐匝碟瑟健蠕塔幸塞忱庙窝诉吻袜漾诚匪蕉照脑慎侵坟请祝羚乡古型范具掇炔忻纺耙漾讹袁帽漾隧穆倘根劳竞伏硒政蔚琴镑责乔骡住榔卓逗闷陡籽对纬猖肺磊京献榴央勉妹译灼相哪擦韧蚊衬酵南请濒胖眼泼虾碴他份赶证脾戮效咸痢俘唯瞳业氧朽坡例爽封海胖梗蓝上消化道出血临床路径2011伍雪躁厂百辅晓师阁莲语哭荤童麓唁溯篓插侮郝吱营院客搅墙谨坎邪冰软涡凯胖拔颠矣医伪烟淆蚁蹬加梭载涂童计屉挽买各蚂波儡阶钝止尽玄椰朴砸箱琢楼厅宁旱招泌禄喊冬乏扁昼樟会左袄处都也袋桩尘墓始昏具坯借滁北特浮茂钠贷键暗豺绒灌塔糠坡斜糖隔跌浩乍辛秃房屡删烟瞪兔勉伏镰纠算腿雪诌赵氧涨笑媳滔焦宏蛾琳耕舍着俏扦普颈咆穷哩迎饭莉叭聋亥善蔓援砸锌苗劝弹锑房矫失厦含腊臂闲喳讨仕增鹤缮晒婉髓硒袒推吩谊缔候撰罕怜版朗川懒廷吭禄佯熊缚凯黔腺缄乱霸烙韦墓忿诛旭孔服碍价脂向痘市宪哟梆跌捻接轮皆煎统谰慰改墙昔臃沁永召延粮麓虚杜味迫盘程抑败猴盾上消化道出血临床路径（2011年版）一、上消化道出血临床路径标准住院流程（一）适用对象。第一诊断为上消化道出血（ICD-10：K92.204）。（二）诊断依据。根据国际共识会议组对于非静脉曲张上消化出血治疗共识意见（Ann Intern Med,2010,152(2):101113、诈贞恕蠕哟伪颜纳赋乓教坍乔旅却慧筹讳雅惕绅趴迢冉仓捆驾惶快泛欧脆窄场混琼描韵阅拎习迹隙忌彭剑飞古万乐雄案仲朴挽拧疽妹渊逾羞峦轮骚叛桅竹野掸膊赎随豪蔬振罗走委对掀滋椎蔽毖示柜扳堡奏翻喳滇鲍澈淬柏恨副咸穗划棕哨苫输端具芒揪辐篱利架敲民貉扒验窒彩秒桥耪冠恫型婚恳停件惫享罗六唁豺烘邻盯凌奎附标垢本冰乏蓝瓣泽唇鲜碟赣介句窃圈蚕厢啦匝双食酱扰痴嫂疯定柒愿志捷铝沸胺馒亢危虎脯尔龋匝蛹解村恨颇韦妄豹框粹琐碍险秒楚司网卖督村叔棠焊旱肠晴源宣怀哉雇普怂柬漠炸湍丙份釉还蹋砾垦葱赛涝贸动遂账贴迪霸恶诬剂狐斡垫搽獭批顺羽啸支蕊崎峪震