中风病(脑梗死)临床路径.doc

一、中风病（急性脑梗死）中医临床路径路径说明：本路径适合于西医诊断为脑梗死的急性期患者。一、中风病(脑梗死）中医临床路径标准住院流程(一）适用对象中医诊断：第一诊断为中风病(TCD 编码:BNG080）。 西医诊断：第一诊断为脑梗死（ICD-10 编码：I63。902）。(二)诊断依据1疾病诊断：（1)中医诊断标准:参照中医病证诊断疗效标准，中国中医药管理局印发。（2） 西医诊断标准： 参照中国急性缺血性脑卒中诊治指南2010,中华医学会脑血管学分会。2疾病分期（1)急性期:发病 2 周以内.(2）恢复期:发病 2 周至 6 个月。（3)后遗症期：发病 6 个月以上.3病类诊断(1）中经络：中风病无意识障碍者。(2）中脏腑：中风病有意识障碍者。4。 证候诊断：参照诊疗方案（三）治疗方案的选择：参照诊疗方案.(四）标准住院日为14天.（五）进入路径标准1第一诊断必须符合中风病（TCD 编码：BNG080）和脑梗死（ICD-10 编码：I63.902） 的患者。2病期属于急性期。3患者同时具有其他疾病,但在住院期间不需特殊处理，也不影响第一诊断的临 床路径流程实施时，可以进入本路径。4由脑肿瘤、脑外伤、血液病等引起的脑梗死患者可不进入本路径(六）入院检查项目1必需的检查项目（1）血常规+血型、尿常规、大便常规+潜血。(2）肝功能、肾功能、血脂、血糖、电解质.（3）凝血功能检查.（4）心电图。（5)胸部DR片、腹部B超.（6）经颅多普勒超声(TCD）（7）血管功能评价（颈动脉 B 超）。(8)头颅影像学检查（CT)。2可选择的检查项目：根据病情需要而定,如头颅MRI、心脏彩超检查、双下肢血管 B 超、血粘度检测、肿瘤三项检测等。（七)治疗方法1辨证选择口服中药汤剂或中成药（1)中脏腑:醒神开窍为主,按照阳闭、阴闭分证论治,及时扶正固脱.(2）中经络：以活血通络为主，辨证予以平肝、清热、化痰、通腑、益气、养阴等法。2辨证选择静脉滴注中药注射液。3中医特色治疗:根据病情需要选择。（1）针灸治疗-石氏醒脑开窍针刺法,（2)中医推拿治疗，（3）中药熏洗疗法，（4)穴位注射治疗，(5)穴位贴敷治疗，（6)中药盐包外敷治疗,（7)耳穴压豆。4西医基础治疗:主要包括抗血小板、抗凝、血压血糖的调控、颅内高压和脑水肿的预防和治疗，及合并感染、发热的处理原则与方法等。5护理：辨证施护.(八）出院标准1病情稳定，主要症状有所改善。2病程进入恢复期。3没有需要住院治疗的并发症。（九）有无变异及原因分析1病情加重，需要延长住院时间,增加住院费用。2合并有心血管疾病、内分泌疾病等其他系统疾病者,住院期间病情加重,需要 特殊处理，导致住院时间延长、费用增加。3治疗过程中发生了病情变化,出现严重并发症时，退出本路径。4. 因患者及其家属意愿而影响本路径的执行时，退出本路径.二、中风病（急性脑梗死）中医临床路径标准住院表单适用对象：中医第一诊断：中风病（TCD 编码：BNG080),西医第一诊断:脑梗死（ICD10 编码：I63。902），疾病分期为急性期患者姓名 性别 年龄 住院号 发病时间: 年 月 日 时 分住院日期: 年 月 日 出院日期: 年 月 日 标准住院日14天 实际住院 天日期入院第1天诊疗工作1、病史采集2、体格检查 3、神经功能缺损评价（NIHSS评分)4、完成头颅CT检查 5、初步诊断 6、完成入院记录及首次病程记录7、跟病人或家属做好病情书面告知医嘱长期医嘱：1、常规中风病I级护理；2、西医基础治疗:、抗凝或抗血小板治疗、营养脑神经治疗、调控血压、血糖、血脂治疗3、选择活血化瘀中药注射剂一种（血塞通、疏血通、灯盏花素、丹参注射液等)4、通脉丹4 tid（专科制剂）中医方药辨证论治中经络1风痰瘀血、痹阻脉络型 -温胆汤加减2痰热腑实、风痰上扰型 -星蒌承气汤加减中脏腑痰热内闭清窍型 -导痰汤加减临时医嘱：一、入院急查：1头颅CT 2血常规+血型3随机血糖4电解质5凝血功能6心肌酶6肾功能7ECG 二、发病6h内,无禁忌症者，予以静脉溶栓治疗护理工作1、执行医嘱 2、入院宣教 3、吞咽进食管理4、防褥疮护理变异记录无 有,具体原因：1.2。护士签名医师签名日期入院第2天诊疗工作1、 神经功能缺损评价（NIHSS评分)2、主治医师查房与诊疗评估3、完成上级医师查房记录4、完善入院常规检查：（颈动脉彩超 、TCD、胸部X线检查 、腹部B超、肝功、血糖、血脂、尿常规、大便常规+潜血)重点医嘱长期医嘱：1、常规中风病I级护理；2、西医基础治疗：、抗凝或抗血小板治疗、营养脑神经治疗、调控血压、血糖、血脂治疗3、选择活血化瘀中药注射剂一种（血塞通、疏血通、灯盏花素、丹参注射液等）4、通脉丹4# tid（专科制剂）一、中医方药辨证论治中经络1风痰瘀血、痹阻脉络型 -温胆汤加减2痰热腑实、风痰上扰 星蒌承气汤加减中脏腑痰热内闭清窍 -导痰汤加减二、中医特色治疗:1 “石氏醒脑开窍法针灸治疗（普通针刺) 2中医推拿治疗3中药熏洗治疗4穴位注射治疗5穴位贴敷治疗6中药盐包外敷治疗临时医嘱:一、对症治疗 护理工作1、执行医嘱 2、吞咽进食管理3、防褥疮护理4、康复养生指导变异记录无 有,具体原因：1.2。护士签名医师签名日期(住院第3天）诊疗工作1、 神经功能缺损评价（NIHSS评分)2、副主任医师查房指导诊疗工作及评估病情预后3、分析检查结果4、完成副主任医师查房记录重点医嘱长期医嘱: 1、常规中风病I级护理；2、西医基础治疗：、抗凝或抗血小板治疗、营养脑神经治疗、调控血压、血糖、血脂治疗3、选择活血化瘀中药注射剂一种（血塞通、疏血通、灯盏花素、丹参注射液等)4、通脉丹4 tid(专科制剂)一、中医方药辨证论治中经络1风痰瘀血、痹阻脉络型 -温胆汤加减2痰热腑实、风痰上扰 星蒌承气汤加减中脏腑痰热内闭清窍 导痰汤加减二、中医特色治疗:1 “石氏醒脑开窍法”针灸治疗(普通针刺） 2中医推拿治疗3中药熏洗治疗4穴位注射治疗5穴位贴敷治疗6中药盐包外敷治疗临时医嘱：一、对症治疗 二、必要时复查异常的检查护理工作1、执行医嘱 2、防褥疮护理变异记录无 有,具体原因:1.2。护士签名医师签名日期(住院第47天）诊疗工作1、评估病情，若病情稳定，改为II级护理 2、加用针灸电针治疗及低频脉冲电治疗以促肢体康复、耳穴压豆重点医嘱长期医嘱： 1、常规中风病II级护理；西医基础治疗：、抗凝或抗血小板治疗、营养脑神经治疗、调控血压、血糖、血脂治疗2、选择活血化瘀中药注射剂一种（血塞通、疏血通、灯盏花素、丹参注射液等）3、通脉丹4# tid（专科制剂）一、中医方药辨证论治中经络1风痰瘀血、痹阻脉络型 -温胆汤加减2痰热腑实、风痰上扰型 -星蒌承气汤加减中脏腑痰热内闭清窍型 -导痰汤加减二、中医特色治疗：（-）1 “石氏醒脑开窍法”针灸治疗(加用电针治疗） 2中医推拿治疗3中药熏洗治疗4穴位注射治疗5穴位贴敷治疗6中药盐包外敷治疗（二)根据病情选择低频脉冲电治疗耳穴压豆临时医嘱： 对症治疗 必要时复查异常的检查护理工作1、执行医嘱 2、防褥疮护理3、康复养生指导变异记录无 有，具体原因:1。2。护士签名医师签名日期 (住院第7-13天）诊疗工作1、病情评估 2、加强康复锻炼如果患者可以出院：予以办理出院处 向患者交待出院后注意事项，预约复诊日期重点医嘱1、常规中风病II级护理;西医基础治疗：、抗凝或血小板治疗、营养脑神经治疗、调控血压、血糖、血脂治疗2、选择活血化瘀中药注射剂一种(血塞通、疏血通、灯盏花素、丹参注射液等）3、通脉丹4 tid（专科制剂)一、中医方药辨证论治中经络1风痰瘀血、痹阻脉络型 -温胆汤加减2痰热腑实、风痰上扰型 -星蒌承气汤加减中脏腑痰热内闭清窍型 -导痰汤加减二、中医特色治疗：-）1 “石氏醒脑开窍法”针灸治疗（加用电针治疗) 2中医推拿治疗3中药熏洗治疗4穴位注射治疗5穴位贴敷治疗6中药盐包外敷治疗（二）根据病情选择低频脉冲电治疗耳穴压豆临时医嘱： 对症治疗 如果患者可以出院： 帮助病人办理出院手续、交费等事项 出院指导护理工作1、执行医嘱 2、防褥疮护理3、康复养生指导变异记录无 有，具体原因：1。2。护士签名医师签名日期出院日期 年 月 日诊疗工作1、 神经功能缺损评价(NIHSS评分）2、复查头颅CT 3、评价患者是否符合出院标准重点医嘱带药出院1、阿司匹林运用： 评估是否存在禁忌症;运用2、抗凝药:评估是否存在禁忌症 ;运用3、带相关降血压、降血糖、降血脂药物4、带通脉丹(专科制剂)5、 带汤药6、发生并发症转科或需要行手术治疗，退出路径及时准确的填写变异记录表护理工作协助患者办理出院手续出院指导变异记录无 有,具体原因：1.2。护士签名医师签名6