中风病(脑梗死)临床路径.doc

一、中风病（急性脑梗死）中医临床路径
路径说明：本路径适合于西医诊断为脑梗死的急性期患者。
一、中风病(脑梗死）中医临床路径标准住院流程
(一）适用对象
中医诊断：第一诊断为中风病(TCD 编码:BNG080）。
西医诊断：第一诊断为脑梗死（ICD-10 编码：I63。902）。
(二)诊断依据
1．疾病诊断：
（1)中医诊断标准:参照《中医病证诊断疗效标准》，中国中医药管理局印发。
（2） 西医诊断标准： 参照《中国急性缺血性脑卒中诊治指南2010》,中华医学会脑血管学分会。
2．疾病分期
（1)急性期:发病 2 周以内.
(2）恢复期:发病 2 周至 6 个月。
（3)后遗症期：发病 6 个月以上.
3．病类诊断
(1）中经络：中风病无意识障碍者。
(2）中脏腑：中风病有意识障碍者。
4。 证候诊断：参照诊疗方案
（三）治疗方案的选择：参照诊疗方案.
(四）标准住院日为≤14天.
（五）进入路径标准
1．第一诊断必须符合中风病（TCD 编码：BNG080）和脑梗死（ICD-10 编码：I63.902） 的患者。
2．病期属于急性期。
3．患者同时具有其他疾病,但在住院期间不需特殊处理，也不影响第一诊断的临 床路径流程实施时，可以进入本路径。
4．由脑肿瘤、脑外伤、血液病等引起的脑梗死患者可不进入本路径
(六）入院检查项目
1．必需的检查项目
（1）血常规+血型、尿常规、大便常规+潜血。
(2）肝功能、肾功能、血脂、血糖、电解质.
（3）凝血功能检查.
（4）心电图。
（5)胸部DR片、腹部B超.
（6）经颅多普勒超声(TCD）
（7）血管功能评价（颈动脉 B 超）。
(8)头颅影像学检查（CT)。
2．可选择的检查项目：
根据病情需要而定,如头颅MRI、心脏彩超检查、双下肢血管 B 超、血粘度检测、肿瘤三项检测等。
（七)治疗方法
1．辨证选择口服中药汤剂或中成药
（1)中脏腑:醒神开窍为主,按照阳闭、阴闭分证论治,及时扶正固脱.
(2）中经络：以活血通络为主，辨证予以平肝、清热、化痰、通腑、益气、养阴等法。
2．辨证选择静脉滴注中药注射液。
3．中医特色治疗:根据病情需要选择。
（1）针灸治疗-—石氏醒脑开窍针刺法,（2)中医推拿治疗，（3）中药熏洗疗法，（4)穴位注射治疗，(5)穴位贴敷治疗，（6)中药盐包外敷治疗,（7)耳穴压豆。
4．西医基础治疗:主要包括抗血小板、抗凝、血压血糖的调控、颅内高压和脑水肿的预防和治疗，及合并感染、发热的处理原则与方法等。
5．护理：辨证施护.
(八）出院标准
1．病情稳定，主要症状有所改善。
2．病程进入恢复期。
3．没有需要住院治疗的并发症。
（九）有无变异及原因分析
1．病情加重，需要延长住院时间,增加住院费用。
2．合并有心血管疾病、内分泌疾病等其他系统疾病者,住院期间病情加重,需要 特殊处理，导致住院时间延长、费用增加。
3．治疗过程中发生了病情变化,出现严重并发症时，退出本路径。
4. 因患者及其家属意愿而影响本路径的执行时，退出本路径.
二、中风病（急性脑梗死）中医临床路径标准住院表单
适用对象：中医第一诊断：中风病（TCD 编码：BNG080),西医第一诊断:脑梗死（ICD—10 编码：I63。902），疾病分期为急性期
患者姓名 性别 年龄 住院号 发病时间: 年 月 日 时 分
住院日期: 年 月 日 出院日期: 年 月 日 标准住院日≤14天 实际住院 天
日期
入院第1天
诊疗工作
1、病史采集2、体格检查 3、神经功能缺损评价（NIHSS评分)4、完成头颅CT检查 5、初步诊断 6、完成入院记录及首次病程记录7、跟病人或家属做好病情书面告知
医嘱
长期医嘱：
1、常规中风病I级护理；
2、西医基础治疗:①、抗凝或抗血小板治疗②、营养脑神经治疗③、调控血压、血糖、血脂治疗
3、选择活血化瘀中药注射剂一种（血塞通、疏血通、灯盏花素、丹参注射液等)
4、通脉丹4＃ tid（专科制剂）
中医方药辨证论治
²中经络
1风痰瘀血、痹阻脉络型
-——-——温胆汤加减
2痰热腑实、风痰上扰型
—---——星蒌承气汤加减
²中脏腑
痰热内闭清窍型
-——-——导痰汤加减
临时医嘱：
一、入院急查：
²1头颅CT ²2血常规+血型²3随机血糖²4电解质²5凝血功能²6心肌酶²6肾功能²7ECG
二、发病6h内,无禁忌症者，予以静脉溶栓治疗

护理工作
1、执行医嘱 2、入院宣教 3、吞咽进食管理4、防褥疮护理
变异记录
□无 □有,具体原因：
1.
2。
护士签名

医师签名

日期
入院第2天
诊疗工作
1、 神经功能缺损评价（NIHSS评分)2、主治医师查房与诊疗评估3、完成上
级医师查房记录4、完善入院常规检查：（颈动脉彩超 、TCD、胸部X线检查 、腹部B超、肝功、血糖、血脂、尿常规、大便常规+潜血)
重点医嘱
长期医嘱：
1、常规中风病I级护理；
2、西医基础治疗：①、抗凝或抗血小板治疗②、营养脑神经治疗③、调控血压、血糖、血脂治疗
3、选择活血化瘀中药注射剂一种（血塞通、疏血通、灯盏花素、丹参注射液等）
4、通脉丹4# tid（专科制剂）
一、中医方药辨证论治
²中经络
1风痰瘀血、痹阻脉络型
-—-—-—温胆汤加减
2痰热腑实、风痰上扰
——————星蒌承气汤加减
²中脏腑
痰热内闭清窍
—-—--—导痰汤加减
二、中医特色治疗:
²1 “石氏醒脑开窍法"针灸治疗（普通针刺) ²2中医推拿治疗²3中药熏洗治疗²4穴位注射治疗²5穴位贴敷治疗²6中药盐包外敷治疗

临时医嘱:
一、对症治疗

护理工作
1、执行医嘱 2、吞咽进食管理3、防褥疮护理4、康复养生指导
变异记录
□无 □有,具体原因：
1.
2。
护士签名

医师签名

日期
(住院第3天）
诊疗工作
1、 神经功能缺损评价（NIHSS评分)2、副主任医师查房指导诊疗工作及评估病情预后3、分析检查结果4、完成副主任医师查房记录
重点医嘱
长期医嘱:
1、常规中风病I级护理；
2、西医基础治疗：①、抗凝或抗血小板治疗②、营养脑神经治疗③、调控血压、血糖、血脂治疗
3、选择活血化瘀中药注射剂一种（血塞通、疏血通、灯盏花素、丹参注射液等)
4、通脉丹4＃ tid(专科制剂)
一、中医方药辨证论治
²中经络
1风痰瘀血、痹阻脉络型
--—--—温胆汤加减
2痰热腑实、风痰上扰
——————星蒌承气汤加减
²中脏腑
痰热内闭清窍
——————导痰汤加减
二、中医特色治疗:
²1 “石氏醒脑开窍法”针灸治疗(普通针刺） ²2中医推拿治疗²3中药熏洗治疗²4穴位注射治疗²5穴位贴敷治疗²6中药盐包外敷治疗

临时医嘱：
一、对症治疗
二、必要时复查异常的检查
护理工作
1、执行医嘱 2、防褥疮护理
变异记录
□无 □有,具体原因:
1.
2。
护士签名

医师签名

日期
(住院第4—7天）
诊疗工作
1、评估病情，若病情稳定，改为II级护理 2、加用针灸电针治疗及低频脉冲电治疗以促肢体康复、耳穴压豆
重点医嘱
长期医嘱：
1、常规中风病II级护理；
西医基础治疗：①、抗凝或抗血小板治疗②、营养脑神经治疗③、调控血压、血糖、血脂治疗
2、选择活血化瘀中药注射剂一种（血塞通、疏血通、灯盏花素、丹参注射液等）
3、通脉丹4# tid（专科制剂）
一、中医方药辨证论治
²中经络
1风痰瘀血、痹阻脉络型
——-———温胆汤加减
2痰热腑实、风痰上扰型
———-——星蒌承气汤加减
²中脏腑
痰热内闭清窍型
-———-—导痰汤加减
二、中医特色治疗：
（-）²1 “石氏醒脑开窍法”针灸治疗(加用电针治疗） ²2中医推拿治疗²3中药熏洗治疗²4穴位注射治疗²5穴位贴敷治疗²6中药盐包外敷治疗
（二)根据病情选择

²低频脉冲电治疗²耳穴压豆

临时医嘱：
○ 对症治疗
○ 必要时复查异常的检查

护理工作
1、执行医嘱 2、防褥疮护理3、康复养生指导
变异记录
□无 □有，具体原因:
1。
2。
护士签名

医师签名

日期
(住院第7-13天）
诊疗工作
1、病情评估 2、加强康复锻炼
如果患者可以出院：
□予以办理出院处 □向患者交待出院后注意事项，预约复诊日期
重点医嘱
1、常规中风病II级护理;
西医基础治疗：①、抗凝或血小板治疗②、营养脑神经治疗③、调控血压、血糖、血脂治疗
2、选择活血化瘀中药注射剂一种(血塞通、疏血通、灯盏花素、丹参注射液等）
3、通脉丹4＃ tid（专科制剂)
一、中医方药辨证论治
²中经络
1风痰瘀血、痹阻脉络型
————--温胆汤加减
2痰热腑实、风痰上扰型
-—---—星蒌承气汤加减
²中脏腑
痰热内闭清窍型
—-————导痰汤加减
二、中医特色治疗：
-）²1 “石氏醒脑开窍法”针灸治疗（加用电针治疗) ²2中医推拿治疗²3中药熏洗治疗²4穴位注射治疗²5穴位贴敷治疗²6中药盐包外敷治疗
（二）根据病情选择
²低频脉冲电治疗²耳穴压豆

临时医嘱：
○ 对症治疗
如果患者可以出院：
□ 帮助病人办理出院手续、交费等事项
□ 出院指导
护理工作
1、执行医嘱 2、防褥疮护理3、康复养生指导
变异记录
□无 □有，具体原因：
1。
2。
护士签名

医师签名

日期
出院日期 年 月 日
诊疗工作
1、 神经功能缺损评价(NIHSS评分）2、复查头颅CT 3、评价患者是否符合出院标准
重点医嘱
带药出院
1、阿司匹林运用： □评估是否存在禁忌症;○运用
2、抗凝药:□评估是否存在禁忌症 ;○运用
3、带相关降血压、降血糖、降血脂药物
4、带通脉丹(专科制剂)
5、 带汤药
6、发生并发症转科或需要行手术治疗，退出路径及时准确的填写变异记录表
护理工作
□协助患者办理出院手续
□出院指导
变异记录
□无 □有,具体原因：
1.
2。
护士签名

医师签名

6