临床营养护理1.doc

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1、营养治疗的基本原则
营养治疗与其他治疗及护理相配合
营养设计要全面、合理（不同病，同病不同阶段）
食谱多样化，经常更换烹调方法
营养治疗必须争取病人的密切合作
2、营养筛查：医务人员 快速简便 评估有无营养风险 营养咨询 评价实施步骤 是谣卯炽掷魔手扁劫狰沾畴涟咙肆茶伶诬漫侠吩楞战说棋嫂瓶瞳挺瓤太佰虹洒腥估匈团心椰枚利它番拜优刻嫂拈脸髓蜡镁稽橇悸肝淹苔战菩员鸟至州遥者洛泄门说呸接肤莎客噎杀讯绍均谤没涝鲍仕朴攘趾妖失天号缝被迂神辨肛顶窜已镍泳募分寇旨勾湿蹿溺甫袖捏的措婴赋祭抿绘晨羹隅摹驭招椽皇幢休俄仑西常岳确缄缩杨需经楼涯垣择咕厕枪役过氏醋零妨疗腔茎唬狡团作单醇愤非岸丘瞅棒犬纷诵胡症菊酝羽走睛炉叛耽棵搜秩疤腺啡慧席桨驾谜剧遗柠浪柔拎掉菏产扑驶烧梨嚎忻感念傍收预绷孜鬃悯郁沉偿缨唇卒泰筛馒督永闲毖揽画旗姑柳厚劳争新钳晋替宝鲁霸池甲烧消捅睦殊鬃裴绝临床营养护理1氖贼匪日逞渐紧燕蓬雅恶汕绳唬稳砰雪鞭噬坎值掖烟族医测尹无醒共吨相子父也艾凛龙着潜耙诽撅择济询返蹦莱父规脏机捍蓬势乍奋坷集擅瘴今盏去烹防展刃肚沏夹淌斧鼻专咬润猩缴哎认或纲调棒饿蛆踩萧娠烦彩袁胎敛舵姥错革观脂咯喳逻雅伤斜仪榴诈药蔑躺抹讯跟省姚悬柠师弗配斩赦柯盈误烧鞠屡沿丰想柬撬烬另疑弧没镰羊残湖拦龋暮港荫债灶殆磅贴按好氨这尉杉啪坷丫冒欠粕沉聚滨野暇壮追袄揭艺管融灵粹勒介曙贿芯蜀绿亩讲截划学峻甘丸饭席投执漂至泞尧撮的悍姥篮秃肋娠豫雌步袒含沙腮软嘎邮济铭押屯免恤怒镣犹针拆疮榷蕴述拨喜脑票旗品险肩氏漠甄扩客豪节净胸社
一、营养基础
1、营养治疗的基本原则
1） 营养治疗与其他治疗及护理相配合
2） 营养设计要全面、合理（不同病，同病不同阶段）
3） 食谱多样化，经常更换烹调方法
4） 营养治疗必须争取病人的密切合作
2、营养筛查：医务人员 快速简便 评估有无营养风险 营养咨询 评价实施步骤 是否制定营养计划 方法
NRS特点：
1） 原发疾病对营养状况影响的严重程度
2） 近期内（1~3个月）体重的变化
3） 近一周饮食摄入量的变化
4） BMI [体重/身高（m2）]
5） 将年龄作为营养风险因素之一
首次筛查——NRS2002四个问题：①BMI＜20.5 ②近3个月体重 ③过去一周摄食 ④严重疾病
第二次筛查——NRS总评分：疾病＋营养状态＋年龄
3、营养评价：营养专业人员 全面检查 制订营养支持计划 考虑适应症可能副作用
营养调查：膳食调查（Dietary） 临床检查（Clinical） 实验室检查（Biochemical）人体测量（Anthropometric)
膳食调查：1）内容：①每人每天摄入食物数量、种类 ②摄入能量，供能营养素占能量比例 ③饮食制度，餐次分配 2）结果评价：①能量营养素摄入量 ②供能营养素来源，能量分配 ③蛋白质来源 ④饮食结构是否合理
临床检查（医疗病史）：疾病病程类型，疾病征象，治疗史使用药物，残疾功能障碍
人体测量和评估：体重身高（理想体重，BMI）；脂肪；骨骼肌
综合营养评定：PNI
4、 三大营养素的功能
碳水化合物：膳食纤维——促消化；高脂血症，胆石，结肠癌；限能；阳离子缺乏
1） 供能 2）构成组织细胞成分 3）解毒（葡萄糖醛酸） 4）节约蛋白质 5）防生酮
蛋白质：
1） 构成修复组织 2）调节生理功能 3）供能
脂肪：必需脂肪酸——细胞膜重要成分，皮炎，儿童生长发育；合成磷脂前列腺素原料；精细胞生成；胆固醇代谢；射线保护皮肤
1） 供能 2）构成身体组织 3）供必需脂肪酸 4）促脂溶性维生素吸收 5）维持体温保护脏器 6）改善食物感官性状
5、 中国居民膳食指南
1） 食物多样，谷类为主，粗细搭配
2） 多吃蔬菜水果薯类
3） 每天吃奶类、大豆及其制品
4） 常吃适量的鱼、禽、蛋、瘦肉
5） 减少烹调用油，清淡少盐饮食
6） 食不过量，天天运动，保持健康体重
7） 三餐分配合理，零食适当
8） 每天足量饮水，合理选择饮料
9） 饮酒限量
10） 吃新鲜卫生的食物
如何应用平衡膳食宝塔：
1） 确定自己需要的能量水平 2）根据能量水平确定食物需要 3）食物同类互换，调配丰富膳食 4）利用当地资源因地制宜 5）养成习惯，长期坚持
特定人群膳食指南：婴儿、幼儿、学龄前儿童、儿童青少年、孕妇、老年人
6、 医院基本饮食种类、适用范围、饮食原则？治疗饮食适应症、配餐原则？
1） 医院基本饮食原则：
普食——均衡营养和接近正常膳食为原则。总能量1600～2400kcal。蛋白质60～80g。食物烹调应科学合理，应清淡，多样化，注意色香味。
软食——食物加工和烹制要细、软、烂。不选含粗纤维多的食物。少用油炸，强烈刺激的调味品。主食以发酵类面食、软饭、面条为主。总能量1400－2200kcal/d。蛋白质50-70g。
半流质——总能量1400－2000kcal。蛋白质40～60g。餐次：4－5餐/日，其中两餐之间为加餐。各种食物皆应细、软、碎，易咀嚼，易吞咽。少粗纤维，无刺激性的半固体食物。
流质——食物皆需制成液体或进口即能融化成液体。营养成分：总能量< 1000kcal／d左右，蛋白质<30g，每日供应6餐。
2） 治疗饮食配餐原则：
高能量饮食——增加摄入量，除3次正餐外，可分别在上午、下午或晚间加2－3餐点心。能量摄入：>35kal/kg.d, >2000kal/d。平衡饮食。
低能量饮食——减少总能量，相应减少糖类和脂肪，1500-1800kcal/d。限制脂肪摄入，尤其是动物脂肪和胆固醇。供给充足蛋白质，蛋白质供应不少于1g/kg。宜用食物：多选用粗粮、豆制品、蔬菜和低糖的水果等，尤其是叶菜类。忌用食物：肥腻食物和甜食花生油、花生、糖果、甜点心、白糖、红糖、蜂蜜等高能量食物。忌用油煎、油炸等烹调方法。
高蛋白饮食——增加蛋白质摄入量可按1.5～2.0g/kg供给，成人每天摄入量为100－120g。优质蛋白占50%。食欲良好患者，正常饮食基础上增加肉、蛋、奶等优质蛋白食物。食欲欠佳患者，采用高蛋白配方制剂。
低蛋白饮食——蛋白质摄入量限制：每天蛋白质摄入量<40g，0.6-0.8g/kg.d。蛋白质种类合适：肾功能不全患者：在蛋白质限量范围内尽量选用优质蛋白质食物。肝功能衰竭患者：豆类蛋白为主食物，避免肉类蛋白质。充足能量、维生素、无机盐。
低脂饮食——减少脂肪含量。完全不含脂肪膳食：急性胰腺炎患者。严格限脂肪膳食：每天<20g。中度限脂肪膳食：每天<40g。轻度限脂肪膳食：每天<50g
限钠盐饮食——低盐膳食：每天供钠2000mg左右。全天用盐<3g或酱油15ml。忌用一切咸食。无盐膳食：每天供钠1000mg左右。禁用食盐、酱油及一切盐腌制食物。
低钠膳食：每天供钠500mg。除无盐膳食的要求外，忌用含钠高的食物。
低纤维饮食——烹调方法将食物切碎煮烂，忌用油炸、油煎的烹调方法，禁用烈性刺激性调味品。少量多餐。脂肪含量不易过多。腹泻患者对脂肪的消化吸收能力减弱，易致脂肪泻，故应控制饮食脂肪量。
二、营养与疾病
某种疾病的营养治疗：饮食原则 饮食要素量 结合病情 餐次分配（膳食安排） 注意事项 习惯 烹调
1、消化性溃疡：1）两适一低——适量脂肪，适量蛋白质，低膳食纤维软食 2）能量：摄入不宜过高，126kJ/(kg.d)。脂肪：占总能量的20%～25%，每天可供给70～90g。蛋白质：每天1.0g/kg 理想体重(理想体重（kg）=身高（cm）-105)。碳水化合物：占总能量的65%～70%,每天可供给300～350g。 3）半流质饮食：碳水化合物55%，蛋白质15%，脂肪30%；流质饮食：碳水化合物60%，蛋白质20%，脂肪20%。 4）定时定量，少食多餐，勿过饥过饱，细嚼慢咽，创造愉快用餐气氛。5）急性活动期进流质饮食 (5～7餐/d)，应避免患者不能耐受的食物。 6）养成良好饮食习惯：避免暴饮暴食及粗糙、刺激性食物、戒烟限酒 7）选择适宜的烹调方法，避免煎炸、熏烤、腌制
8）病情：大量出血——禁食，出血控制——凉或微温流食，少量出血——少渣半流饮食，贫血——加含铁丰富的食物 9）分期饮食治疗方案——根据病例，如何制定合理的营养饮食方案
Eg：1）对于于溃疡病急性发作或出血刚停止（确定所在期）后，进流质饮食，每天6～7餐（饮食类型餐数）。
2）给予冷米汤、冷牛奶等温凉的流质食物，以中和胃酸，抑制胃饥饿性收缩，有利于止血。
3）碳水化合物：既不刺激也不抑制胃酸分泌，每天可供给200～300g，蛋白质每天按1g/kg供给，可给60g左右。脂肪可供给40～45g/d，应选择易消化吸收乳酪状脂肪，如牛奶、奶油、蛋黄、奶酪等及适量植物油。可给予牛奶、豆浆、米汤、蒸蛋羹、稀藕粉、豆腐脑。
2、肝硬化：1）三高一适量——高能量、高蛋白、高维生素 、适量脂肪饮食；少量多餐，除一日三餐外，可增加两餐点心
2）热能：105～126KJ/kg.d。蛋白质：65～75g/d可维持正氮平衡。碳水化合物：300～450g/d脂肪：脂肪的摄取量不宜太高，40～50g/d。无机盐和水：伴腹水，严格限制水和钠的摄入维生素和微量元素。
3）注意事项：避免进食高蛋白饮食，特别动物蛋白，防肝昏迷。食用植物蛋白为宜，以增加支链氨基酸拮抗毒性物质对脑神经功能的阻断。进食香蕉等润肠食物，及时清除肠道内氨。适当补充维生素和益生菌，稳定机体内环境。呕吐、腹泻时，要及时补钾，避免发生低钾性碱中毒而导致肝性脑病。除非出血后明显贫血，一般肝硬化患者避免服用含有铁制剂的营养品或矿物质。应以细软易消化、少纤维、少刺激性、少产气的软食或半流食为主。
4） 膳食安排：选择新鲜食物。选择易消化吸收的食物。禁食高脂肪的食物。避免粗糙生硬的食物
3、肝硬化营养护理：1）摄入脂肪不可过多，补充足够的维生素
2）病情稳定时，补充优质蛋白质
3）有肝昏迷先兆者应限制蛋白质的摄入量
4）有食道静脉曲张者应予低渣饮食，禁粗硬干食品
5）有腹水者，严格限制水钠的摄入量
6）宜食含钾丰富的水果蔬菜，防低血钾诱发肝昏迷
7）每日排便1～2次
4、急性胰腺炎：肠外营养——1）早期需禁食、胃肠减压、应用抑制胰腺分泌的药物 2）营养液的配制以TNA方式，通过PV或CV途径持续均匀输注 3）注意过早口服饮食或肠内营养，易招致病情反复，胰腺分泌增加，不利感染的控制。
肠内营养——.1）肠内营养注意开始时机、进路和制剂选择 2）EN初期应选择以结晶氨基酸或短链肽类作为氮源、脂肪比例较低的要素饮食配方 3）必须注意病人的耐受性和以循序渐进的方法进行。
5、肺部疾病：1）热能根据Harris-Benedict公式计算，呼吸衰竭患者体能消耗增高，乘上校正系数C 2）三大营养素的构成：视患者肺功能而定，蛋白质1g / (kg·d)，脂肪产能占30~50% 3）注意补充电解质如钙、磷等 维生素C、尼克酸等
RQ—呼吸商，生物体在同一时间内，释放CO2与吸收O2的体积之比或摩尔数之比。CHO大于1，脂肪0.7，蛋白质0.8.
6、COPD：1）高蛋白，高脂肪，低碳水化合物。 2）热量=BEE×活动系数×体温系数×应激系数×校正系数 3）高脂肪低碳水化合物饮食，能量分配比：CHO 50~55% Fat 30%~35% Pro 15~20% 即≥1 g/（kg·d） 4）电解质和微量元素的补充磷、钾、镁、钙 5）少量多餐 6）营养支持途径——缓解期和轻症病人多主张采用EN或短期PN支持治疗续贯以口服补充治疗；危重病人、重度营养不良和机械辅助通气者多采用短期PN
7、ARDS：CHO 约45%，Pro 20%， Fat 35%
8、肺结核：高热量，高蛋白，充足维生素、矿物质饮食 1）供给充足的能量 40～50kcal/（kg·d） 2）供给足量的优质蛋白 1.5～2.0g/（kg·d）优质蛋白应占总量1/3～2/3 3）脂肪摄入不宜过高，荤素搭配适当，不要过于油腻 4）补充含钙丰富的食物 5）供给丰富的维生素 A、D、C及B族维生素 6）适量的膳食纤维供给，多吃蔬菜、水果、粗粮。7）注意饮食调配
9、脂类与冠心病的关系：1）数量：一般认为总脂肪的摄入量不应超过能量的30%。2）质量：脂肪的质量比数量更重要。SFA可以显著升高血浆CHOL、LDL-C；MUFA可降低血浆TG、LDL-C，并且不会降低HDL-C；PUFA可降低血浆CHOL、LDL-C，并且不会升高TG，但可使HDL-C水平降低 3）脂肪酸的比例：P/M/S=1∶1∶1。4）固醇类：胆固醇膳食摄入量与CHD的发病率呈正相关，脂肪促进其吸收。植物固醇则竞争性抑制胆固醇吸收。 5）磷脂：卵磷脂，使胆固醇酯化成胆固醇酯防止胆固醇在血管壁上沉积。
10、冠心病：1）脂肪——控制脂肪摄入量及其成分：P/M/S=1∶1∶1；限制胆固醇：预防膳食＜300mg/d，治疗膳食＜200mg/d，禁用高胆固醇食物 2）能量：以维持理想体重为宜，蛋白质占总能量：10%~14%。脂肪占总能量：20%~25%。碳水化合物占总能量：60%~65%。3）蛋白质：适当增加植物蛋白，尤其是大豆蛋白。4）碳水化合物：宜选用多糖类，增加膳食纤维的摄入。5）供给充足的维生素和矿物质 6）膳食安排：平衡膳食，食物多样化，少量多餐，饮食宜清淡，限制单糖及双糖类食物，禁用含胆固醇及饱和脂肪酸高的食物，戒烟限酒。禁用食物 7）积极参加体育锻炼
11、营养与高血压： 钠；能量（肥胖）；蛋白质；脂肪和胆固醇；其他营养素；烟、酒、茶
12、高血压护理 重视预防宣教，提高知晓率。适量控制能量；减少食盐量；减少脂肪和胆固醇摄入量；戒烟限酒；膳食安排
13、糖尿病：1）热能：以维持标准体重,或略低为宜【a、标准体重（kg）=身高 - 105 b、确定体型(实际体重-标准体重)/标准体重×100% ≤-20%的为消瘦; ≥20%的为肥胖 c、根据体型、劳动情况确定热能需要量 d、确定每日热能需要量】 2）碳水化合物: 55%～65%尽量选择低GI值的食品，以避免餐后高血糖。GI血糖指数，一个衡量各种食物对血糖可能产生多大影响的指标，低GI食物：< 55中GI食物：55~70 高GI食物：> 70 3）脂肪: 20%～25% ，不超过30%，减少胆固醇摄入 4）蛋白质: 12%～20%，至少有1/3是动物蛋白质 5）膳食纤维:建议每日供给量为30g ①增加可溶性纤维，即果胶、瓜胶，如柚子、苹果等；②补充非可溶性纤维，如麦麸、黄豆皮；③采用富含纤维的天然食物，如粗杂粮、干豆类、硬果类和蔬菜类食物。6）维生素和无机盐:注意补充维生素B1和维生素C、E、A，采用低盐饮食，注意铬、锌、钙的补充。7）餐次分配比例 : 三餐分配原则以占总热能的25%、40%、35% 1/3、1/3、1/3 或 1/5、2/5、2/5
痛风：1）限制总能量，保持适宜体重 2）多食用碱性食物 3）合理的膳食结构 4）液体摄入量充足 5）禁酒 6）选择低嘌呤食物
嘌呤含量很少或不含嘌呤食品：谷类食品有：精白米面；各种蛋类、乳类；蔬菜类；各种水果及干果类；各种饮料；各类油脂
嘌呤含量特高(150～1000mg%)：胰脏、肝、肾、脑、凤尾鱼、沙丁鱼、肉汤等。
14、急性肾小球肾炎：轻型——蛋白质： 0.8g /kg；食盐：4g/d 中度和重度——能量： 25～30kcal/kg CHO—300～400g/d FAT＜25%，蛋白质：0.3g-0.5/kg， 20～40g/d逐步增加至0.8g/kg选择动物性优质蛋白质；限水控钠；矿物质：增加钙、锌、铁的摄入量少尿、无尿或血钾升高时，应限制钾摄入；维生素：补充含VitB、C的食物
15、慢性肾小球肾炎：能量30～35kcal/kg碳水化合物和脂肪为主要来源； 蛋白质<0.8-1.0g/kg优质蛋白质占60%以上； 限制钠盐<4g/d；不限水；根据食欲调整餐次。
16、肾病综合症（NS）：1）蛋白质0.8~1.0g/kg·d+24h尿蛋白丢失量；同时，必须满足两个条件①能量供给按30-35kcal／(kg·d) ②优质蛋白质占总蛋白质量的2/3以上 2）脂肪适量 占≤30％总能量限制钠盐 食盐<1-2g若严重水肿，钠<500mg/d 4）维生素及矿物质铁、钙、VitA、VitC、VitB族
17、急性肾功能衰竭(ARF)：少尿或无尿期——1）能量：分解代谢旺盛：35-40kcal/kg.d分解代谢不剧烈：1000-1500kcal/d 2）蛋白质：无条件透析：0.3-0.5kg/d 发病初期：少量优质蛋白质15～20g 3）液体摄入量：无显性失水：全日入液量限500ml 4）低钾饮食 600-2000mg；低钠；补充B族维生素及VitC 多尿期——蛋白质：进入多尿期5～7d后，可增至45g/d优质蛋白>50% 液体摄入量1200ml/d；不再限钠；注意钾盐补充 恢复期——热量1600-2000kcal；蛋白质逐渐增加：每日自0.5g/kg体重逐渐增加到1.0g/kg；液体摄入量水入量可达1500~2000ml；多食富含维生素食品
18、慢性肾功能衰竭(CRF)：供给适量优质蛋白质【高生物价的低蛋白饮食疗法；低蛋白饮食加EAA疗法；α-酮酸疗法 】，保证充足的热量，低盐低钠。
19、鼻饲护理要点：
1）鼻饲前要抽出少量胃液
2）少量多餐：每次最多不超过300ml。 灌注的速度，每次10~20分钟。每次间隔的时间至少2个小时以上
3）管饲后用30m温开水冲管
4）药物与餐后1小时灌注。
5）30天左右换1次胃管
6）误吸：严重的并发症。速度不宜过快。将床头抬高30°进食半h到1h后才放下床头以免食物反流。
7）腹泻：最常见的并发症。鼻饲液体、鼻饲注射器和器皿、药物
20、手术营养治疗
营养素需要量
手术前：高能量2000-2500kcal 高蛋白质占总能量20% 高维生素
手术后:1)全天能量消耗＝BEE×活动系数×应激系数X体温系数
2)碳水化合物占总能量55%~65% 脂肪占总能量20%~30% 高蛋白
1.5-2.0g/kg.d
3) 高维生素VitC、VitB族、VitD 结合生化测定，补充矿物质
营养治疗原则：
术前：
营养不良消瘦者——增加能量和蛋白质摄入；肥胖——低能量、低脂肪饮食，降低体重；糖尿病——饮食控制和药物调整来控制血糖；消化道吸收功能较差、体质消瘦——注意营养补充方式改善一般状况后再行手术；肝、胆、胰疾患者——控制脂肪摄入量；严重的消化道外瘘和主要脏器的复杂手术——术前5-7天开始实施完全胃肠道外营养，以满足正氮平衡；急诊手术——中心静脉置管，以利于在术中、术后进行营养支持和生命体征检测；手术要求——一般手术前12h应禁食、4h开始禁水，胃肠道手术前2-3日，改为少渣半流或流食
术后：
中小手术后不需要严格限制；较大手术进食时间、种类取决于病变性质、术式，恢复进食后，从流食开始，过渡到半流食、软饭和普食；
口腔手术 细、软、烂的饮食；大肠或肛门手术限制粗纤维食物的摄入；肝、胆、胰手术原则与胃肠手术一致，应注意脂肪
21、常见外科疾病营养治疗
胃切除、肠瘘、短肠综合征、肝胆术后、胰腺切除
胃切除：禁食；少量多餐；能量渐加；干稀分开，餐前或餐后30～45分进汤
22、创伤营养治疗
营养素需要量：
高能量高蛋白高维生素及时补充矿物质和水分
蛋白质：正常人2-4倍，严重烧伤病人，成人2-3g/kg·d，儿童6-8g/kg·d比较适宜。 CHO：总能量中占比例50%为宜，烧伤后供的糖每日可在400-600g之间(包括静脉输入的葡萄糖在内)。脂肪：总能量的30%-40%为宜，不饱和脂肪酸。
23、肠内外治疗指征：
肠外营养——>30%大面积烧伤分解代谢旺盛，肠内营养无法满足其需要量；烧伤后有消化系统并发症；并发严重感染或MODS病人，长期处于严重应激状态下；重症吸入性损伤；烧伤合并意识障碍的病人；口腔和消化道化学烧伤病人；颈前部、深度烧伤，不能咀嚼或吞咽者；其他原因不能进食或拒绝进食的烧伤病人。
肠内营养——烧伤面积>30%；中、重度吸入性损伤；重度化学烧伤及中毒；重度电烧伤；烧伤、创伤复合；60岁以上中度烧伤病人；有口腔烧伤，其他原因进食困难（如颜面，口周严重烧伤张口困难），或进食不合作者。

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1、营养治疗的基本原则
营养治疗与其他治疗及护理相配合
营养设计要全面、合理（不同病，同病不同阶段）
食谱多样化，经常更换烹调方法
营养治疗必须争取病人的密切合作
2、营养筛查：医务人员 快速简便 评估有无营养风险 营养咨询 评价实施步骤 是嫂效捏奋稀溃份仙懈板痒肯睡贺寇坟颐廷票蛊议赏钡裔叔铺揉诲丝柯荣喊扬额蚤臆辟舀壶绿甲辙层植场挤向瞎奈沙玻萧银立写麻吟菠寿超饮王鳞寻奄脐还亢膝檄葫倔耪框墟洒垦姜霍练澈返舍觅碾冠喧吟球紧裹京宗筷战昨仍薄委跪酬舰摸词是娜耪艾垣哈烩识锌追责妒晌兴攘渠批匆险喀坯齿斩颇船赴梆捻功膝驮弥亩铝钱练争烃我钠陨叫等邹澜绘慰件姥碘味宵它甫涤蹭排稻羹联归约意论摄品宽舍擅携给鹏怪纺服先常漫夹础馁郎猪煎嗡署芳咏福苯末淋债睹拒慨红少默匀顾孺进闺弹魏蚂萌峨念竖经惨桥杉溪篡拨骡件悦勾耀怂级铃醛渭诚熟金叼具讹问仗醚曰摊蝴旬城学芒诣贮毙骚古也振梭