糖尿病临床路径概要.doc

1型糖尿病临床路径
（征求意见稿）
一、1型糖尿病（不伴急性并发症）临床路径标准住院流程
（一）适用对象：第一诊断为1型糖尿病（ICD10：E10）
（二）诊断依据：
根据《临床治疗指南-内分泌及代谢性疾病分册》（中华医学会编著，人民卫生出版社），《临床技术操作规范-内分泌及代谢性疾病分册》（中华医学会编著，人民军医出版社），《WHO诊断标准及中国糖尿病防治指南》（2007年）
1.达到糖尿病诊断标准；
2.具备1型糖尿病特点：
发病年龄通常小于30岁，中度至重度的临床症状，起病迅速-症状明显，伴有体重下降、多尿、烦渴、多饮、体型消瘦，酮尿或酮症酸中毒，空腹或餐后的血清C肽水平低或缺乏，出现免疫标记：胰岛细胞抗体（ICA）、谷氨酸脱羧酶抗体（GAD）、胰岛抗原抗体（IA-2），需要胰岛素治疗，伴有其它自身免疫性疾病。
3.分型：
（1）免疫介导（1A型）；
（2）特发性（1B型）。
（三）选择治疗方案的依据：
根据《临床治疗指南-内分泌及代谢性疾病分册》（中华医学会编著，人民卫生出版社），《临床技术操作规范-内分泌及代谢性疾病分册》（中华医学会编著，人民军医出版社），《WHO诊断标准及中国糖尿病防治指南》（2007年）
1. 糖尿病宣传教育和管理；
2. 饮食疗法；
3. 运动疗法；
4. 自我血糖监测、低血糖事件评估；
5. 体重、尿酮体监测及并发症检测；
6. 胰岛素强化治疗及联合口服药物治疗。
（四）临床路径标准住院日为7-14天
（五）进入路径标准：
1. 第一诊断必须符合ICD10：E10 1型糖尿病疾病编码；
2. 当患者同时具有其他疾病诊断时，但在住院期间不需要特殊处理也不影响第一诊断的临床路径流程实施时，可以进入路径。
（六）入院后所必须的检查项目：
1. 血、尿（包括酮体）；
2. 全天毛细血管血糖谱（三餐前、三餐后2小时、睡前、必要时0点、3AM等）；
3. 生化全项、血电解质、血气分析（必要时）；
4. 胸片、心电图；
5. 糖化血红蛋白（HbA1c）；
6. 胰岛β细胞自身抗体（ICA、IAA、GAD、IA-2等）；
7. 口服糖耐量试验和同步C肽释放试验（必要时）；
8. 超声（肝、胆、胰、脾、肾等）；
9. 并发症相关检查（新诊断糖尿病和病程超过5年定期复诊者），包括尿微量蛋白、24h尿蛋白定量（必要时）、眼底检查、神经传导速度、心超（必要时）、颈动脉和下肢血管彩超等（必要时）；
10. 血糖未达标和（或）血糖波动较大者行动态血糖监测
11. 临床上不能排除APS者行相关免疫指标（血沉、CRP、RF、免疫球蛋白全套、补体全套、ANA和ENA），自身抗体（抗甲状腺、抗肾上腺、抗卵巢、抗甲状旁腺抗体等）和内分泌腺体功能评估（甲状腺、肾上腺、性腺、甲状旁腺、垂体）。
（七）选择用药：
1. 胰岛素—方案选择及剂量调整：
1) 餐前短效（或速效）和睡前中效（或长效）胰岛素方案；
2) 三餐前短效和早晚餐前中效胰岛素方案；
3) 预混胰岛素注射方案；
4) 胰岛素泵持续皮下胰岛素注射；
2. 口服降糖药：二甲双胍、葡萄糖苷酶抑制剂（18岁以下不宜使用）；
3. 根据并发症有无，进行相关对症治疗；
4. 有条件者进行胰岛移植或造血干细胞移植治疗。
（八）出院标准：
1. 胰岛素治疗方案确定，血糖控制达标或血糖趋于稳定，无低血 糖事件发生；
2. 患者得到基本技能培训并学会自我血糖监测；
3. 完成相关并发病的检查；
4. 没有需要住院处理的并发症和/或合并症。
（九）有无变异及原因分析：
1. 出现急性并发症（低血糖昏迷、高渗性昏迷、酮症酸中毒等），则按相应路径或指南进行救治，脱离本路径；
2. 伴有增加控制血糖难度的合并症，延长住院时间，则按相应路径或指南进行治疗；
3. 合并妊娠时，会增加血糖控制的难度，延长住院时间；
4. 若同时必须服用对血糖或降糖药物有影响的药物，或患者对胰岛素制剂或降糖药物有过敏情况时，会延长住院时间；
5. 出现严重的糖尿病慢性并发症（糖尿病肾病、眼部、心血管、神经系统并发症、皮肤病变、糖尿病足），或合并感染会延长住院时间。

二、1型糖尿病临床路径表单
适用对象：第一诊断1型糖尿病（ICD10：E10）
患者姓名： 性别： 年龄： 门诊号： 住院号：
住院日期： 年 月 日 出院日期： 年 月 日 标准住院日7-14天
日期
住院第2天
住院第2-6天
住院第7-14天
（出院日）

诊
疗
工
作
□ 询问病史及体格检查
□ 完成病历书写
□ 开化验单
□ 上级医师查房与病情评估
□ 初步确定治疗方案
□ 监测血糖谱或行动态血糖监测
□ 上级医师查房
□ 完成相关科室会诊
□ 复查相关异常检查
□ 注意病情变化
□ 确定胰岛素注射方案，调整胰岛素剂量
□ 上级医师查房，明确是否出院
□ 完成出院记录、病案首页、出院证明书等，向患者交代出院后的注意事项和复诊日期

医

嘱
长期医嘱：
□ 内科护理常规
□ Ⅱ级护理
□ 糖尿病饮食
□ 毛细血管血糖测定×七次/天
□ 多次胰岛素注射或胰岛素泵治疗的基础及餐前胰岛素大剂量的初步设定
临时医嘱：
□ 血、尿常规、
□ 生化全项、电解质
□ 血气分析（必要时）
□ 糖化血红蛋白、血清胰岛素、血清C肽、胰岛β细胞自身抗体
□ 胸片、心电图，超声（肝胆脾、泌尿系），肌电图及血管超声（必要时）
□ 查眼底
□ 动态血糖监测
长期医嘱：
□ 同前
□ 调整胰岛素剂量
□ 降糖药
临时医嘱：
□ 口服糖耐量试验和同步C肽释放试验 （必要时）
□ 加测凌晨0AM，3AM毛细血管血糖（必要时）并发症相关检查
□ 免疫指标、其它自身抗体、内分泌腺功能评估（必要时）
□ 并发症的相关处理
出院医嘱：
□ 出院带药：
□ 门诊随诊

护理
工作

□ 介绍病房环境、设施和设备
□ 入院护理评估
□ 糖尿病及其并发症宣教
□ 胰岛素注射方法培训
□ 血糖监测培训
□ 营养及运动培训
□ 病情观察
□ 指导患者办理出院手续
病情
变异
记录
□无 □有，原因：
1．
2．
□无 □有，原因：
1．
2．
□无 □有，原因：
1．
2．
护士
签名
白班
小夜班
大夜班
白班
小夜班
大夜班
白班
小夜班
大夜班

医师
签名