不稳定性心绞痛临床路径表单资料讲解.doc

此文档仅供收集于网络，如有侵权请联系网站删除不稳定性心绞痛临床路径表单适用对象：第一诊断为不稳定性心绞痛（ICD-10：I20.0/20.1/20.9）患者姓名： 性别： 年龄： 住院号： 住院日期： 年 月 日 出院日期： 年 月 日标准住院日10-14天 实际住院日： 天时间入院第1天入院第2天主要诊疗工作 询问病史与体格检查 描记并评价“18导联”心电图 各项相关化验 胸片、B超、彩超等检查 常规药物治疗 病历、病程记录、各项知情文件书写 上级医师查房：诊断、鉴别诊断、危险性分层分析、确定诊疗方案 完成上级医师查房记录 根据病情调整诊疗方案 根据病情复查心电图及相关化验 常规药物治疗重点医嘱长期医嘱： 不稳定性心绞痛护理常规 级护理 低脂饮食 心电监测 吸氧 阿司匹林、氯吡格雷联合应用 阻滞剂 ACEI（不耐受者可选用ARB） 硝酸酯类药物 低分子肝素钙 调脂治疗：他汀类药物 活血化瘀及营养心肌等药物临时医嘱： 心电图 各项相关化验 胸片、B超、彩超等检查长期医嘱： 不稳定性心绞痛护理常规 级护理 低脂饮食 心电监测 吸氧 阿司匹林、氯吡格雷联合应用 阻滞剂 ACEI（不耐受者可选用ARB） 硝酸酯类药物 低分子肝素钙 调脂治疗：他汀类药物 活血化瘀及营养心肌等药物临时医嘱： 根据病情复查心电图及相关化验主要护理工作 不稳定性心绞痛护理常规级护理 吸氧、心电监测、静脉抽血 描记“18导联”心电图 常规治疗 指导家属办理“入院手续”等工作及各项入院宣教、健康教育 不稳定性心绞痛护理常规级护理 常规治疗 指导、协同患者完成各项检查病情变异无 有，原因：1.无 有，原因：1.护士签名医师签名1时间入院第3天住院第4-7天主要诊疗工作 上级医师查房：根据病情调整诊疗方案 完成上级医师查房记录 根据病情复查心电图及相关化验 常规药物治疗 上级医师查房：根据病情调整诊疗方案 完成上级医师查房记录 完成日常病程记录 根据病情复查相关化验及检查 常规药物治疗 根据病情停止吸氧及心电监测重点医嘱长期医嘱： 不稳定性心绞痛护理常规 级护理 低脂饮食 心电监测 吸氧 阿司匹林、氯吡格雷联合应用 阻滞剂 ACEI（不耐受者可选用ARB） 硝酸酯类药物 低分子肝素钙 调脂治疗：他汀类药物 活血化瘀及营养心肌等药物临时医嘱： 根据病情复查心电图及相关化验长期医嘱： 不稳定性心绞痛护理常规 级护理 低脂饮食 心电监测（根据病情选择） 吸氧（根据病情选择） 阿司匹林、氯吡格雷联合应用 阻滞剂 ACEI（不耐受者可选用ARB） 硝酸酯类药物 低分子肝素钙 调脂治疗：他汀类药物 活血化瘀及营养心肌等药物临时医嘱： 据病情复查相关化验及检查主要护理工作 不稳定性心绞痛护理常规级护理 常规治疗 指导、协同患者完成各项检查 不稳定性心绞痛护理常规级护理 常规治疗 指导、协同患者完成各项检查病情变异无 有，原因：1.无 有，原因：1.护士签名医师签名2时间住院第8-10天住院第11-14天（出院日）主要诊疗工作 上级医师查房与诊疗评估 完成上级医师查房记录 完成日常病程记录 预防并发症 根据病情复查相关化验及检查 常规药物治疗 上级医师查房，确定患者是否可以出院 完成上级医师查房记录 完成日常病程记录 治疗效果、预后和出院评估 康复和宣教如果患者可以出院： 通知患者及其家属出院 向患者交待出院后注意事项，预约复诊日期如患者不能出院： 请在“病程记录”中说明原因和继续治疗和二级预防的方案重点医嘱长期医嘱： 不稳定性心绞痛护理常规 级护理 低脂饮食 阿司匹林、氯吡格雷联合应用 阻滞剂 ACEI（不耐受者可选用ARB） 硝酸酯类药物 调脂治疗：他汀类药物 活血化瘀及营养心肌等药物临时医嘱： 据病情复查相关化验及检查长期医嘱： 不稳定性心绞痛护理常规 级护理 低脂饮食 阿司匹林、氯吡格雷联合应用 阻滞剂 ACEI（不耐受者可选用ARB） 硝酸酯类药物 调脂治疗：他汀类药物 活血化瘀及营养心肌等药物临时医嘱： 据病情复查相关化验及检查主要护理工作 疾病恢复期心理与生活护理 根据患者病情和危险性分层指导并监督患者恢复期的治疗与活动 级预防教育 协助患者办理出院手续 出院指导 级预防教育病情变异记录无 有，原因：1.无 有，原因：1.护士签名医师签名3只供学习与交流