不稳定性心绞痛临床路径表单资料讲解.doc

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不稳定性心绞痛临床路径表单
适用对象：第一诊断为不稳定性心绞痛（ICD-10：I20.0/20.1/20.9）
患者姓名： 性别： 年龄： 住院号：
住院日期： 年 月 日 出院日期： 年 月 日
标准住院日10-14天 实际住院日： 天
时间
入院第1天
入院第2天
主
要
诊
疗
工
作
□ 询问病史与体格检查
□ 描记并评价“18导联”心电图
□ 各项相关化验
□ 胸片、B超、彩超等检查
□ 常规药物治疗
□ 病历、病程记录、各项知情文件书写
□ 上级医师查房：诊断、鉴别诊断、危险性分层分析、确定诊疗方案
□ 完成上级医师查房记录
□ 根据病情调整诊疗方案
□ 根据病情复查心电图及相关化验
□ 常规药物治疗
重
点
医
嘱
长期医嘱：
□ 不稳定性心绞痛护理常规
□ Ⅰ级护理
□ 低脂饮食
□ 心电监测
□ 吸氧
□ 阿司匹林、氯吡格雷联合应用
□ β阻滞剂
□ ACEI（不耐受者可选用ARB）
□ 硝酸酯类药物
□ 低分子肝素钙
□ 调脂治疗：他汀类药物
□ 活血化瘀及营养心肌等药物
临时医嘱：
□ 心电图
□ 各项相关化验
□ 胸片、B超、彩超等检查
长期医嘱：
□ 不稳定性心绞痛护理常规
□ Ⅰ级护理
□ 低脂饮食
□ 心电监测
□ 吸氧
□ 阿司匹林、氯吡格雷联合应用
□ β阻滞剂
□ ACEI（不耐受者可选用ARB）
□ 硝酸酯类药物
□ 低分子肝素钙
□ 调脂治疗：他汀类药物
□ 活血化瘀及营养心肌等药物
临时医嘱：
□ 根据病情复查心电图及相关化验
主要护理工作
□ 不稳定性心绞痛护理常规
□Ⅰ级护理
□ 吸氧、心电监测、静脉抽血
□ 描记“18导联”心电图
□ 常规治疗
□ 指导家属办理“入院手续”等工作及各项入院宣教、健康教育
□ 不稳定性心绞痛护理常规
□Ⅰ级护理
□ 常规治疗
□ 指导、协同患者完成各项检查
病情
变异
□无 □有，原因：
1.
□无 □有，原因：
1.
护士
签名

医师
签名

1
时间
入院第3天
住院第4-7天
主
要
诊
疗
工
作
□ 上级医师查房：根据病情调整诊疗方案
□ 完成上级医师查房记录
□ 根据病情复查心电图及相关化验
□ 常规药物治疗
□ 上级医师查房：根据病情调整诊疗方案
□ 完成上级医师查房记录
□ 完成日常病程记录
□ 根据病情复查相关化验及检查
□ 常规药物治疗
□ 根据病情停止吸氧及心电监测
重
点
医
嘱
长期医嘱：
□ 不稳定性心绞痛护理常规
□ Ⅰ级护理
□ 低脂饮食
□ 心电监测
□ 吸氧
□ 阿司匹林、氯吡格雷联合应用
□ β阻滞剂
□ ACEI（不耐受者可选用ARB）
□ 硝酸酯类药物
□ 低分子肝素钙
□ 调脂治疗：他汀类药物
□ 活血化瘀及营养心肌等药物
临时医嘱：
□ 根据病情复查心电图及相关化验
长期医嘱：
□ 不稳定性心绞痛护理常规
□ Ⅰ级护理
□ 低脂饮食
□ 心电监测（根据病情选择）
□ 吸氧（根据病情选择）
□ 阿司匹林、氯吡格雷联合应用
□ β阻滞剂
□ ACEI（不耐受者可选用ARB）
□ 硝酸酯类药物
□ 低分子肝素钙
□ 调脂治疗：他汀类药物
□ 活血化瘀及营养心肌等药物
临时医嘱：
□ 据病情复查相关化验及检查
主要护理工作
□ 不稳定性心绞痛护理常规
□Ⅰ级护理
□ 常规治疗
□ 指导、协同患者完成各项检查
□ 不稳定性心绞痛护理常规
□Ⅰ级护理
□ 常规治疗
□ 指导、协同患者完成各项检查
病情
变异
□无 □有，原因：
1.
□无 □有，原因：
1.
护士
签名

医师
签名

2
时间
住院第8-10天

住院第11-14天
（出院日）
主
要
诊
疗
工
作
□ 上级医师查房与诊疗评估
□ 完成上级医师查房记录
□ 完成日常病程记录
□ 预防并发症
□ 根据病情复查相关化验及检查
□ 常规药物治疗
□ 上级医师查房，确定患者是否可以出院
□ 完成上级医师查房记录
□ 完成日常病程记录
□ 治疗效果、预后和出院评估
□ 康复和宣教
如果患者可以出院：
□ 通知患者及其家属出院
□ 向患者交待出院后注意事项，预约复诊日期
如患者不能出院：
□ 请在“病程记录”中说明原因和继续治疗和二级预防的方案
重
点
医
嘱
长期医嘱：
□ 不稳定性心绞痛护理常规
□ Ⅰ级护理
□ 低脂饮食
□ 阿司匹林、氯吡格雷联合应用
□ β阻滞剂
□ ACEI（不耐受者可选用ARB）
□ 硝酸酯类药物
□ 调脂治疗：他汀类药物
□ 活血化瘀及营养心肌等药物
临时医嘱：
□ 据病情复查相关化验及检查
长期医嘱：
□ 不稳定性心绞痛护理常规
□ Ⅱ级护理
□ 低脂饮食
□ 阿司匹林、氯吡格雷联合应用
□ β阻滞剂
□ ACEI（不耐受者可选用ARB）
□ 硝酸酯类药物
□ 调脂治疗：他汀类药物
□ 活血化瘀及营养心肌等药物
临时医嘱：
□ 据病情复查相关化验及检查
主
要
护
理
工
作
□ 疾病恢复期心理与生活护理
□ 根据患者病情和危险性分层指导并监督患者恢复期的治疗与活动
□ Ⅱ级预防教育
□ 协助患者办理出院手续
□ 出院指导
□ Ⅱ级预防教育
病情
变异
记录
□无 □有，原因：
1.
□无 □有，原因：
1.
护士
签名

医师
签名

3
只供学习与交流