开具医嘱相关制度与规范课件样本.doc

四川奥斯迪康骨医院 患者安全
在住院患者常规诊疗活动中，应以书面方法下达医嘱。
按要求开具完整医嘱或处方。
【C】
1.有开具医嘱相关制度和规范。
2.医护人员对模糊不清、有疑问医嘱，有明确澄清后方可实施步骤。

开具医嘱相关制度和规范
一、医师查房后通常要在早晨10点前开出常规医嘱，要求时间、床号、姓名等项目正确无误，内容清楚，层次分明，合乎规范，不得随意涂改。如须更改或撤销，应用红笔填“取消”字样并署名。临时医嘱应向护士交代清楚。开具、实施和取消医嘱必需署名并注明到时、分。
二、未取得执业医师资格或虽已取得医师资格但未在我院注册医师所开医嘱必需要有上级医师审核签字。由进修、实习医师统计医嘱必需经上级医师认真查对、署名后方可生效。
三、医嘱书写次序是长久医嘱在先，临时医嘱在后。长久医嘱内容及次序是：护理常规类别、护理等级、病情、体位、饮食，然后是多种药品使用方法等。值班医师开出临时医嘱后，需口头向护士交代清楚，立即实施，避免遗漏。
四、医师开出医嘱后要复查一遍，护士对可疑医嘱，必需查清后方可实施，必需时向上级医师及护士长汇报。除抢救或手术中不得下达口头医嘱，口头医嘱，护士需复诵一遍，经医师查对药品后实施，医师要立即补记医嘱，实施护士署名并注明实施时间。每项医嘱通常只能包含一个内容。严禁不看病人就开医嘱。
五、护士每班要查对医嘱，夜班查对当日医嘱，每七天由护士长组织总查对一次。转抄、整理医嘱后，需经另一人认真查对后，方可实施。
六、手术后和分娩后要停止术前和产前医嘱，重开医嘱，并分别转抄于医嘱统计单和各项实施单上。
七、无医师医嘱时，护士通常不得给病员进行对症处理。但遇抢救危重病人紧急情况下，医师不在现场，护士能够针对病情临时给必需处理，但应做好统计并立即向经治医师汇报，经治医师补开正式医嘱。
八、必需严格实施查对制度，杜绝严重差错，下班前要查对实施情况，预防遗漏。凡需下一班实施医嘱，要交代清楚，并在护士值班统计上注明。
九、医师除填写医嘱外，同时负责开出处方、化验、放射等多种申请单。进修、实习医师填写，由上级医师盖章或签字后方可有效。特殊诊疗和检验及患者出院。应提前一天下达医嘱。

相关医护人员对模糊不清，有疑问医嘱须澄清实施步骤
1、在住院患者常规诊疗活动中，应以书面方法下达医嘱。
2、医生所下医嘱应清楚规范，护士方可实施
3、在非抢救情况下，护士不实施抢救医嘱及电话通知医嘱，口头医嘱只在抢救或手术中能够实施。
4、医嘱模糊不清，有疑问时，护士应征求医生核实正确无误后方可实施，未澄清前不可实施。

四川奥斯迪康骨医院 患者安全
3.2.1在住院患者常规诊疗活动中，应以书面方法下达医嘱。
按要求开具完整医嘱或处方。
【B】
职能部门对上述工作进行督导、检验、总结、反馈，有改善方法。

四川奥斯迪康骨医院
对医生开具医嘱及处方检验、总结、反馈及改善方法
检验时间：

检验内容：
1.有开具医嘱相关制度和规范；2.医嘱及处方合格情况；3.医嘱查对及实施情况。
检验人员

检验评价情况

存在问题

整改方法

科室主任（签字）：
年 月 日
成效评价

医教部主任（签字）： 医教部（盖章）
年 月 日

四川奥斯迪康骨医院
对医生开具医嘱及处方检验、总结、反馈及改善方法
检验时间：

检验内容：
1.有开具医嘱相关制度和规范；2.医嘱及处方合格情况；3.医嘱查对及实施情况。
检验人员

检验评价情况

存在问题

整改方法

科室主任（签字）：
年 月 日
成效评价

医教部主任（签字）： 医教部（盖章）
年 月 日

四川奥斯迪康骨医院 患者安全
3.2.1在住院患者常规诊疗活动中，应以书面方法下达医嘱。
按要求开具完整医嘱或处方。
【A】
医嘱、处方合格率≥95%。

骨外科医师开具医嘱及处方总结分析及评价
为提升处方、医嘱用药质量，促进合理用药，保障医疗安全，骨外科第一季度中每个月分别对住院患者处方和医嘱进行检验，现在将检验结果总结以下：
一、 发觉问题关键有：
二、 1、部分医师对模糊不清、有疑问医嘱澄清步骤不熟悉。
2、极部分医师在开具处方时不查对患者床号，性别等信息。
3、检验发觉极部分医务人员开具处方不合格。
4、医务人员对处方、医嘱规范开具制度熟悉度还不够。
二、同时在很多方面医务人员做很好，如：
1、 使用期人员或未取得职业医师资格证人员开具处方，全部有有资质医师审核、签字或盖章后方才有效。
2、进修医师有医务科对其胜任不专业共组实际情况进行认定后授予对应处方权。
改善方法：
1、 临床科主任要采取教育培训、批评等方法，并针对存在问题组织科内学习，深入加强处方质量和药品临床应用管理，规范医师用药行为。
2、对开具处方进行严格查对，尤其是医师署名处，要能正确识别。
4、 医师在开具处方后要认真检验，尤其是患者关键信息由无齐全，无误后，才能发出。
骨外科
3月24日

骨外科医师开具医嘱及处方总结分析及评价
为提升处方、医嘱用药质量，促进合理用药，保障医疗安全，骨外科第二季度中每个月分别对住院患者处方和医嘱进行检验，现在将检验结果总结以下：
三、 发觉问题关键有：
1、经一季度学习整改，此次检验制度熟知显著提升；
2、开具处方时患者身份信息正确，存在漏署名。
3、护士对医嘱均能进行核查，统计，正确后实施。
4、处方集医嘱合格率》95%。
改善方法：
1、 临床科主任要采取教育培训、批评等方法，并针对存在问题组织科内学习，深入加强处方质量和药品临床应用管理，规范医师用药行为。
2、对开具处方进行严格查对，尤其是医师署名处，要能正确识别。
4、 医师在开具处方后要认真检验，尤其是患者关键信息由无齐全，无误后，才能发出。
骨外科
3月24日

四川奥斯迪康骨医院 患者安全
3.2.2在实施紧急抢救情况下，必需时可口头下达临时医嘱；护士应对口头临时医嘱完整重述确定，在实施时双人核查；事后立即补记。
3.2.2.1
有紧急情况下下达口头医嘱相关制度和步骤。
【C】
1.有只有在紧急抢救情况下方可使用口头医嘱相关制度和步骤。
2.医师下达口头医嘱，实施者需复述确定，双人核查后方可实施。
3.下达口头医嘱应立即补记。

紧急情况下口头医嘱制度和实施步骤
1、在非抢救情况下，护士不实施抢救医嘱及电话通知医嘱，口头医嘱只有在抢救或手术中能够实施。
2、危重抢救过程中，医生下达口头医嘱后，护士需复诵一遍，得到医生确定后方可实施。
3、在实施口头医嘱给药时，需请下达医嘱者再次查对药品名称，剂量及给药路径，以确保用药安全。
4、抢救结束医生应立即补记所下达口头医嘱，保留用过空安瓶，需经两人查对统计后方可弃去。
5、在接获电话医嘱或关键检验结果时，接听护士需对医嘱内容或检验结果进行复述，确定无误后方能统计和实施。
6、对私自实施口头医嘱行为视为违规，一经发觉将给处理。
一、口头医嘱制度
1、通常情况下不实施口头医嘱，口头医嘱仅限于紧急抢救、手术时实施。
2、紧急情况下医生可下达口头医嘱，护士实施时必需复诵一遍，确定无误后实施。
3、给药时，须和医生再次查对药品名称、计量、使用方法，确保用药安全。
4、保留用过空安瓿，以备查对。
5、将口头医嘱内容立即登记在抢救用药统计本上。
6、抢救结束后6小时内，医生依据抢救用药统计补开医嘱。
7、护士在医嘱单上署名。
8、对违反以上要求者，给处理。

二、口头医嘱实施步骤
医生下达口头医嘱I

护士复诵一边

和医生共同查对药品

实施诊疗护理

统计口头遗嘱内容
医生补开遗嘱
护士署名

保留空安瓿

四川奥斯迪康骨医院 患者安全
3.2.2在实施紧急抢救情况下，必需时可口头下达临时医嘱；护士应对口头临时医嘱完整重述确定，在实施时双人核查；事后立即补记。
有紧急情况下下达口头医嘱相关制度和步骤。
【B】
1.有规章制度和或程序规范各科室在任何环境和任何地点全部
必需连续地推行“只有在紧急抢救情况下方可使用口头临时
医嘱相关制度和步骤”。
2. 各科室对本科制度实施力有监管和评价。

四川奥斯迪康骨医院 患者安全
3.2.2在实施紧急抢救情况下，必需时可口头下达 临时医嘱；护士应对口头临时医嘱完整重述确定，在实施时双人核查；事后立即补记。
有紧急情况下下达口头医嘱相关制度和步骤。
【A】
1.职能部门对上述工作进行督导、检验、总结、反馈，有改
进方法。
2.医嘱制度规范实施，连续改善有成效。

四川奥斯迪康骨医院 患者安全
3.2.3接获非书面患者“危急值”或其它关键检验（验）结果时，接获者必需规范、完整、正确地统计患者识别信息、检验（验）结果和汇报者信息，复述确定无误后方可提供医师使用。
有危急值汇报制度和处理步骤。
【C】
1.有临床危急值汇报制度及步骤。包含关键检验（验）结果等汇报范围。
2.接获非书面危急值汇报者应规范、完整、正确地统计患者识别信息、检验（验）结果和汇报者信息，复述确定无误后立即向经治或值班医生汇报，并做好统计。
3.医生接获临床危急值后立即追踪和处理。
4.相关人员知晓上述制度和步骤，并正确实施。

临床“危急值”汇报管理制度及工作步骤
为加强对临床辅助检验“危急值”管理，确保将“危急值”立即汇报临床医师，方便临床医师采取立即、有效诊疗方法，确保医疗质量和安全，杜绝医疗隐患和纠纷发生，特制订本制度。
一、“危急值”是指辅助检验结果和正常预期偏离较大，当这种检验结果出现时，表明患者可能正处于生命危险边缘状态，此时假如临床医生能立即得到检验结果信息，快速给患者有效干预方法或诊疗，可能挽救患者生命，不然就有可能出现严重后果，甚至危及生命，失去最好抢救机会。
二、各医技科室在确定检验结果出现“危急值”后，应立即汇报患者所在临床科室，不得瞒报、漏报或延迟汇报，并具体做好相关统计。
三、临床科室接到“危急值”汇报后，应立即采取对应方法，抢救病人生命，保障医疗安全。
四、操作步骤
（一）门、急诊病人“危急值”汇报程序 医技科室工作人员发觉门、急诊患者出现“危急值”情况时，应立即通知门、急诊护士（分诊员），护士（分诊员）在最短时间内通知接诊医生（或直接通知接诊医生），并做好登记，由接诊医生结合临床情况采取对应处理方法，统计在门诊病历中。
（二）住院病人“危急值”汇报程序 医技科室工作人员发觉住院病人出现“危急值”情况时，应立即通知所在病区，病区接收人员做好登记并立即汇报主管医师或值班医师。
（三）登记程序 “危急值”汇报和接收均遵照“谁汇报（接收）、谁统计”标准。医技科室和门急诊、病区均建立《危急值及处理方法登记本》，对
“危急值”处理过程和相关信息做具体登记，统计检验日期、患者姓名、病案号、科室、床号、检验项目、检验结果、复查结果、临床联络人、联络电话、联络时间（min）、汇报人、备注等项目。
（四）处理程序
1、医技科室检验结果出现“危急值”时，检验者首先要确定仪器和检验过程是否正常，在确定仪器及检验过程各步骤无异常情况下，立即复查，复查结果和第一次结果吻合无误后，检验者立即电话通知患者所在临床科室，并在《危急值及处理方法登记本》上具体统计，并将检验结果发出。
2、临床科室在接到“危急值”汇报后，假如认为该结果和患者临床病情不相符或标本采集有问题，应重新留取标本送检进行复查。如复查结果和上次一致或误差在许可范围内，检验科室应重新向临床科室汇报“危急值”，并在汇报单上注明“已复查”。
3、临床科室接到“危急值”汇报后，须紧急通知主管医师、值班医师或科主任，临床医师需立即对患者采取对应诊治方法，并于6小时内在病程统计中统计接收到“危急值”检验汇报结果和采取诊治方法。
五、“危急值”汇报关键对象是急诊科、手术室、各类重症监护病房等部门急危重症患者。
六、“危急值”汇报科室包含：检验科、影像科、超声科、心电图室等医技科室。
七、本制度自公布之日起实施。
附：1、医技科室危急值汇报范围
2、临床危急值汇报和处理步骤
附1：医技科室危急值汇报范围
一、临床检验危急值汇报范围
1、临床生化 血钾＜3.0mmol/L或＞5.5mmol/L；血钠＜125mmol/L或＞155mmol/L；血氯＜90 mmol/L或＞120mmol/L；血钙＜1.5mmol/L或＞3.5mmol/L；血糖＜2.5 mmol/L或＞15.0mmol/L；血BUN＞15.0 mmol/L；血CRE＞450μmol/L；ALT＞300u/L；抗HAV-IgM阳性。
2、临床检验：PLT＜50×109/L或＞600×109/L;WBC＜3.0×109/L或＞40×109/L； Hb＜50g/L或＞180g/L；PT＞20s；INR＞4.0（未使用抗凝药）；APTT＞40s；FIB≤1.0g/L或≥10g/L；血液标本检出疟原虫（PLT、WBC、Hb值血液病结果第一次稳定以后除外）。
3、临床微生物：血培养阳性；脑脊液培养阳性；粪便检出霍乱弧菌。
4、结合不一样专业特点制订出尤其“危急值”项目
（1）肾病住院病人：血CRE＞1200μmoL，T CO2≤10 mmol/L
（2）肝病区：PLT≤30×109/L，PT≥30s
（3）烧伤病人：白蛋白ALB≤15g/L
（4）血液病区：WBC≤1.0×109/L，PLT≤30×109/L，PT≥30s
二、影像科危急值汇报范围
1、中枢神经系统：
①严重颅内血肿、脑干出血；②脑挫伤、蛛网膜下腔出血急性期；③脑疝；④颅脑CT或MRI扫描诊疗为颅内急性大面积脑梗死（范围达成一个脑叶或全脑干范围或以上）；⑤脑出血或脑梗塞复查CT或MRI，出血或梗塞程度显著加重。
2、脊柱、脊髓疾病：CT/MRI检验诊疗为脊柱外伤后压迫脊髓/脊髓横断损伤。
3、呼吸系统：①气管、支气管异物；②液气胸，尤其是张力性气胸；压缩≥80%③肺栓塞、肺梗塞。
4、循环系统：急性主动脉夹层动脉瘤。
5、消化系统：①食道异物；②消化道穿孔、梗阻；③急性胆道梗阻；④急性出血坏死性胰腺炎；⑤肝、脾、胰、肾等腹腔脏器出血。
三、超声科危急值汇报范围
1、异位妊娠破裂，伴大量内出血及失血性休克者；
2、大量心包积液，右室前壁暗区深度≥30mm，并出现心包填塞症状者；
3、腹主动脉瘤及腹腔动脉瘤破裂，伴大量内出血及失血性休克者；
4、外伤至脏器破裂，伴大量内出血及失血性休克者；
5、临床认定其它危重患者。
四、心电图室危急值汇报范围
1、心脏停搏；
2、急性心肌损伤；
3、急性心肌梗死；
4、致命性心律失常：
（1）心室颤动；
（2）室性心动过速；
（3）多源性、R-on-T型室性早搏；
（4）频发室性早搏并Q-T间期延长；
（5）预激伴快速心房颤动；
（6）心室率大于180次/分心动过速；
（７）二度Ⅱ型及高度、三度房室传导阻滞；
（８）心室率小于45次／分心动过缓；
（９）大于２秒心室停搏。

附2：临床危急值汇报和处理步骤
医技科室发觉并确定危急值

住院病人
门、急诊病人

医技科室电话通知病区医护人员
医技科室通知门、急诊护士
（分诊员） 或直接通知到诊室

病区医护人员查对危急值信息并在《危急值及处理方法登记本》统计

通知主管或值班医生
通知不到病人，门诊部或总值班立案
通知到病人

医生复核、确定危急值汇报并处理，病程统计中有统计

首诊医师在岗情况

急诊室护士安排同一专科值班医生立即接诊
立即接诊
门诊护士安排同一专科其它医生立即接诊

诊疗、诊疗，统计到门诊病历

“危急值”汇报登记本包含11项内容：日期、床号、姓名、住院号、危急项目及数值、取得信息路径、取得时间、提供者姓名、接收者姓名、汇报医生时间、医生署名。
四川奥斯迪康骨医院 患者安全
3.2.3接获非书面患者“危急值”或其它关键检验（验）结果时，接获者必需规范、完整、正确地统计患者识别信息、检验（验）结果和汇报者信息，复述确定无误后方可提供医师使用。
有危急值汇报制度和处理步骤。
【B】
1.职能部门对上述工作进行督导、检验、总结、反馈，有改
进方法。
2.信息系统能自动识别、提醒危急值，检验（验）科室能通
过网络立即向临床科室发出危急值汇报，并有醒目标提醒。

四川奥斯迪康骨医院 患者安全
3.2.3接获非书面患者“危急值”或其它关键检验（验）结果时，接获者必需规范、完整、正确地统计患者识别信息、检验（验）结果和汇报者信息，复述确定无误后方可提供医师使用。
有危急值汇报制度和处理步骤。
【A】
有危急值汇报和接收处理规范，连续改善有成效。