砂浆配合比委托单样表.doc

（碎石级配）配合比设计见证取样送样委托单
委托编号：
工程名称
湖北省洞庭湖区四河堤防加固工程2015年度一批项目第5标段
工程地点
荆州市公安县毛家港镇
委托单位
湖北省洞庭湖四河堤防加固工程2015年度一批项目第5标段项目部
施工单位
湖北水总水利水电建设股份有限公司
建设单位
湖北洞庭湖区四河堤防加固工程建设管理办公室
监理单位
湖北腾升工程管理有限责任公司
湖北省洞庭湖区四河堤防加固工程监理部
见证单位(盖章）
湖北腾升工程管理有限责任公司
湖北省洞庭湖区四河堤防加固工程监理部
见证人（签字）

送样人（签字)

样品来源
见证取样
委托日期
年 月 日
联系电话

检验编号
水泥
砂
石
掺加料①
掺加料②
外加剂
使 用 部 位

/
/
中石、小石、石屑（产地：湖北枝江)
/
/
/
泥结石堤顶道路工程
委托单位的要求
设计强
度等级
砂浆拌和物稠度
砂浆
稠度
（mm）
抗渗
等级
其 它 要 求
坍落度
（mm）
坍落度
（s)

/
/

收 样 日 期
年 月 日
收样人

预定取报告日期
年 月 日
付款方式

说
明
1。见证单位为建设单位或监理单位,见证人为其单位具有初级以上技术职称或具有建筑施工专业知识的持证人员。
2.见证人员及取样人员对试样的代表性和真实性负有法定责任。
3.见证人员有责任对试样进行监护，并和送样人一起将试样送到检测试验机构，然后在委托单上签字，否则，所引起的责任由见证人员负责。
4.检测试验报告上应注明见证单位和见证人，否则,其报告一律无效。
第一联：存档（黑) 第二联：交试验室（绿) 第三联：委托单位取报告凭证（黄） 第四联：交见证单位（红）
（碎石级配）配合比设计见证取样送样委托单
委托编号:
工程名称
湖北省洞庭湖区四河堤防加固工程2015年度一批项目第5标段
工程地点
荆州市公安县毛家港镇
委托单位
湖北省洞庭湖四河堤防加固工程2015年度一批项目第5标段项目部
施工单位
湖北水总水利水电建设股份有限公司
建设单位
湖北洞庭湖区四河堤防加固工程建设管理办公室
监理单位
湖北腾升工程管理有限责任公司
湖北省洞庭湖区四河堤防加固工程监理部
见证单位（盖章）
湖北腾升工程管理有限责任公司
湖北省洞庭湖区四河堤防加固工程监理部
见证人（签字)

送样人（签字）

样品来源
见证取样
委托日期
年 月 日
联系电话

检验编号
水泥
砂
石
掺加料①
掺加料②
外加剂
使 用 部 位

/
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中石、小石、石屑
/
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/
堤顶砼道路工程
委托单位的要求
设计强
度等级
砂浆拌和物稠度
砂浆
稠度
（mm）
抗渗
等级
其 它 要 求
坍落度
（mm）
坍落度
（s）

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收 样 日 期
年 月 日
收样人

预定取报告日期
年 月 日
付款方式

说
明
1.见证单位为建设单位或监理单位,见证人为其单位具有初级以上技术职称或具有建筑施工专业知识的持证人员.
2.见证人员及取样人员对试样的代表性和真实性负有法定责任。
3.见证人员有责任对试样进行监护，并和送样人一起将试样送到检测试验机构,然后在委托单上签字,否则，所引起的责任由见证人员负责。
4。检测试验报告上应注明见证单位和见证人，否则，其报告一律无效。
第一联：存档（黑) 第二联:交试验室（绿) 第三联:委托单位取报告凭证（黄） 第四联:交见证单位(红)