砂浆配合比委托单样表.doc

（碎石级配）配合比设计见证取样送样委托单委托编号：工程名称湖北省洞庭湖区四河堤防加固工程2015年度一批项目第5标段工程地点荆州市公安县毛家港镇委托单位湖北省洞庭湖四河堤防加固工程2015年度一批项目第5标段项目部施工单位湖北水总水利水电建设股份有限公司建设单位湖北洞庭湖区四河堤防加固工程建设管理办公室监理单位湖北腾升工程管理有限责任公司湖北省洞庭湖区四河堤防加固工程监理部见证单位(盖章）湖北腾升工程管理有限责任公司湖北省洞庭湖区四河堤防加固工程监理部见证人（签字）送样人（签字)样品来源见证取样委托日期 年 月 日联系电话检验编号水泥砂石掺加料掺加料外加剂使 用 部 位/中石、小石、石屑（产地：湖北枝江)/泥结石堤顶道路工程委托单位的要求设计强度等级砂浆拌和物稠度砂浆稠度（mm）抗渗等级其 它 要 求坍落度（mm）坍落度（s) /收 样 日 期年 月 日收样人预定取报告日期年 月 日付款方式说明1。见证单位为建设单位或监理单位,见证人为其单位具有初级以上技术职称或具有建筑施工专业知识的持证人员。2.见证人员及取样人员对试样的代表性和真实性负有法定责任。3.见证人员有责任对试样进行监护，并和送样人一起将试样送到检测试验机构，然后在委托单上签字，否则，所引起的责任由见证人员负责。4.检测试验报告上应注明见证单位和见证人，否则,其报告一律无效。第一联：存档（黑) 第二联：交试验室（绿) 第三联：委托单位取报告凭证（黄） 第四联：交见证单位（红）（碎石级配）配合比设计见证取样送样委托单委托编号:工程名称湖北省洞庭湖区四河堤防加固工程2015年度一批项目第5标段工程地点荆州市公安县毛家港镇委托单位湖北省洞庭湖四河堤防加固工程2015年度一批项目第5标段项目部施工单位湖北水总水利水电建设股份有限公司建设单位湖北洞庭湖区四河堤防加固工程建设管理办公室监理单位湖北腾升工程管理有限责任公司湖北省洞庭湖区四河堤防加固工程监理部见证单位（盖章）湖北腾升工程管理有限责任公司湖北省洞庭湖区四河堤防加固工程监理部见证人（签字)送样人（签字）样品来源见证取样委托日期 年 月 日联系电话检验编号水泥砂石掺加料掺加料外加剂使 用 部 位/中石、小石、石屑/堤顶砼道路工程委托单位的要求设计强度等级砂浆拌和物稠度砂浆稠度（mm）抗渗等级其 它 要 求坍落度（mm）坍落度（s） /收 样 日 期年 月 日收样人预定取报告日期年 月 日付款方式说明1.见证单位为建设单位或监理单位,见证人为其单位具有初级以上技术职称或具有建筑施工专业知识的持证人员.2.见证人员及取样人员对试样的代表性和真实性负有法定责任。3.见证人员有责任对试样进行监护，并和送样人一起将试样送到检测试验机构,然后在委托单上签字,否则，所引起的责任由见证人员负责。4。检测试验报告上应注明见证单位和见证人，否则，其报告一律无效。第一联：存档（黑) 第二联:交试验室（绿) 第三联:委托单位取报告凭证（黄） 第四联:交见证单位(红)