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膳食评价表
姓名
性别
年龄
第 天
1、能量及营养素摄入量
测评项目
营养素参考摄入量
测定值
测评值
说明
男
女
能量 kcal

蛋白质 g

脂肪 g

碳水化合物 g

膳食纤维 g
25—30
25-30

胆固醇 mg
﹤300
﹤300

维生素A ug
800
700

维生素E mg
14
14

维生素B1 mg
1。4
1。3

维生素B2 mg
1。4
1。2

维生素PP mg
14
13

维生素C mg
100
100

钙 mg
800
800

镁 mg
350
350

钾 mg
2000
2000

钠 mg
2200
2200

磷 mg
700
700

铁 mg
15
20

锌 mg
15.0
11.5

硒 ug
50
50

膳食评价表
2、能量食物来源
食物种类
摄入量（kcal）
占总摄入量(%)
说明
植物性食物
谷类

豆类

薯类

其他

动物性食物

纯热能食物
（油、糖、酒）

3、三大产能营养素供能比

实际值
参考值
说明
蛋白质

脂肪

碳水化合物

4、三大产能营养素的食物来源

分类
所占比例(%)
蛋白质
谷类

豆类

动物性

其他

其中优质蛋白质

脂肪
动物性

植物性

碳水化合物

膳食评价表
5、膳食结构的分析与评价表
食物类别
实际摄入量
（g）
宝塔推荐量
（g)
测评值
(％)
说明
谷类

蔬菜

水果

肉类

蛋类

鱼虾

乳类

大豆类

烹调油

食盐

6、三餐评价

能量分配比
进餐时间
测定值
参考值
说明
测定值
参考值
说明
早餐

25~30％

6:30～8：30

中餐

30~40％

11：30～13:30

晚餐

30～40%

18:00~20:00

7、烹调方法评价
8、饮食习惯评价
3日平均摄入量
营养状况综合评价
(从膳食调查、体格测量、营养素缺乏和实验室生化检查4个方面）
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