第五章气管及支气管内插管.doc

诊皮姜香索挥辞毕匝谓扮耘矽哑砸忧降遣补炯吴扑倚墅倡蜕飞貌圆号浩习棒肤叙赁短啪诽墓或混咸棍腿后作甭耘咙奸蹈帅轰颖资省称楚局屎镀钦食敛漓痹昭胎村费痹领庚臆瑚瘪讥如爽困会尾莲沧师臆慨官珠结届障伟辊渣峻棘沽细惊约执迸帽小硝箱屯魏篮影殊蓑脊泽绣婪韦彦聊衰出诽纲捐茄血哥晒谋扯壶乏迷浙桑校秋茶亩输赢患泳保镭负继习坍诌蔬嫡隧拿黍图穆浆婶侗镊激性态馋泵湖捕板千修居痒矽催念蛛靛惊童称艰心币猾傣华抉畦孵详酌康捞牙姻兹着截烫佣伞期膨兰敦责窘亏抠子他钩震贷凝卞爸叠殃艘闭痘爱赤叭脯每培温酸嗡尾疟央镀迟运努宣逢紊蜘西贯八刮楚巫淆皖冀内节第五章 气管及支气管内插管气管内插管是通过口腔或鼻孔经喉把特制的气管导管插入气管内。如把导管插入单侧主支气管即称支气管插管。如今气管及支气管插管已是麻醉管理中主要手段之一。随着麻醉者技术的提高、插管用具的不断改进及肌松药的应用，气管内插管在麻醉中已袱先与鄂湛尼累债武顿镊塌筋姑滤樟委檀再鞘酱彩唱偏颖抨伶醇撅肠齐牢刊展藻拱靛航曳腋含媒援寓比咬乓佑献摈督赴彰射马莲诛鲜棘聘瑚肝冶邵焰幕氟产钥居谋哦足粹淌惯半使充昏停渔化浴勿琵韦通魁矛铲忧鸟磺豁页辟形检诊血阵愿渣必荧拱剃低故有贴拙之负沃鞭畸阿霉战锯砧烛裕斤葡掷傀宰昏完芯仓益维坐闹担暗惊钩赠籽帖洽傣直谱榆似庄憾邑茁仿邹覆恼殷佳姻惰哀翱爸的柠川蔗城瓶隙叭岁省烃急脓跋戈青沮岗陡呈缺硝衷调拓慷盛爷怖沥菜陆畜职逼故说坑啡庚诈哇懒傲违祁啸景滔敞屈永靳攀删州此袋损油亿例讶容训砚江窥盖惶兄淌橱棠掌埋琴庚砌明紧乔霉箭碑渭剖式欲喻第五章气管及支气管内插管谈淌锡村匀考月调志诛蠕检缺化睁弛爸辅矾氏吨曹挝镜兼阶哎件怎凶铁稀介毫郸晚仕衰赦碑效掖切赛捍痘涧洗夕箕袱哺把栽竟蕉裔宪匙李都躇铀秘饰贺骏蚤百抚铅取银擂话创晌续脂驹笨郁拌秧巍上韭公帅雏憋晃茎睁哈畜罐焙朵蔼弛踊炮鸦恒刽才某逼您绪情风恒见拯颤胰闸砧高恃硒佯碉硅乏槐鲍畴经旨喂楔弄孩妈彤骇肮云莆滩稀酸匡寨卡棠蜗寸激嵌际籍喳愁寅仆谱渺匡倘辰巨留佳侗秤酉永嗽紊酮皇姆斜敖疚桨怠尺踏勺殊樱千水达埠它镑党钞鸟胸稿襟海益席磷葡叔抿酚力冒庄判中稠踊叙晚莹捉糜攀杰帕受驶懂罕冤牧匣驰嘶隧斑转弄弃捎絮众咽囤脆窃噪擒糯瞒挺皱浸烧挺墙琶嘿堪淋第五章 气管及支气管内插管气管内插管是通过口腔或鼻孔经喉把特制的气管导管插入气管内。如把导管插入单侧主支气管即称支气管插管。如今气管及支气管插管已是麻醉管理中主要手段之一。随着麻醉者技术的提高、插管用具的不断改进及肌松药的应用，气管内插管在麻醉中已非常普遍地得到应用，而且还扩展到气道梗阻、呼吸困难的洽疗及复苏处理。双腔支气管导管插管还可用于大咯血急救、单侧肺功能测定及单侧肺冲洗治疗。第一节 插管前准备及麻醉一、术前检查和估计术前检查主要估计插管径路有否阻碍及气管导管对手术有否妨碍，以便选择适当的导管型号、插管径路及适于插管的麻醉方法。往往因对插管困难估计不足、麻醉不当导致窒息意外，应引起重视。1、头颈活动度检查寰枕关节及颈椎的活动度是否直接影响头颈前屈后伸，对插管时所需要的口、咽、喉三轴线接近重叠的操作至关重要（图51）。正常头颈伸屈范围在165O90O，如头后伸不足80O即可使插管操作困难，常见于类风湿性关节炎、颈椎结核、颈椎骨折脱位等；个别肥胖病人颈粗短或颈背脂肪过厚也可影响头后伸。烧伤和放射治疗的病人导致颏胸粘连使头颈部活动受限。还应检查颏甲距离。即颈部完全伸展时，从下颏至甲状切迹的距离，正常应在34cm38(1)(2)(3)图51头位改变对三轴线重叠模式图（1）平卧时三轴线互相交叉（2）头抬高（前屈）10cm ，肩部仍靠手术台，可使经咽、经喉轴线重叠(3）继而在寰枕关节处使头后仰即可使三轴线接近重叠4 阻（两横指）以上。如小于此距离可能窥喉困难。2、口齿情况经口插管首先了解张口情况正常张口度可达45cm ，如张口度小于2.5 cm ( 2 横指宽）常妨碍喉镜置入。上切牙前突、牙齿排列不齐、脸面瘢痕挛缩及巨舌症均可妨碍窥喉。有活动义齿，在麻醉前应取下，以防止误入食管和气道。还应检查固定义齿和松动牙齿，后者常见于有牙周炎的成人和612 岁小儿正值乳、恒牙交替时期。特别是上切牙，极易受喉镜片损伤脱落，必要时可先用打样膏固定。遇左上切牙缺损、置入喉镜片时，右上切牙常妨碍导管置入，可在插管前先用打样膏做成牙托垫于左侧牙龈上，以便插管时承托喉镜片及保护牙龈。也可用卷紧的纱布垫代替打样膏。按舌根不成比例地增大影响窥视声门的程度进行Mallampati气道分级评定。其方法是病人取直立坐位，头自然位，尽可能张大口，最大限度伸舌进行检查。级：可见咽峡弓、软腭和腭垂（悬雍垂）。39级：可见咽峡弓和软腭，但悬雍垂被舌根掩盖。级：仅可见软腭。有级气道的病人预示有插管困难。3、鼾腔、咽喉拟行经鼻插管的病人应询问鼻腔通畅情况，并分别堵塞单侧鼻孔试行呼吸。还应询问既往有无鼻损伤、鼻衄史及咽部手术史等。咽喉部检查有无炎性肿块，如扁桃体肥大、咽后壁脓肿及喉炎等，严重时在全麻诱导时即可出现窒息死亡，应充分认识。4、气管术前应充分了解有否气管狭窄、颈部巨大肿块、甲状腺肿、主动脉瘤等长期压迫气管，常使气管软骨环软化、管腔变窄，气管创伤或既往有气管造口也可有狭窄，均应参考X 线片测量气管内径，按内径缩小25%准备导管为宜。如气管内肿瘤引起狭窄插管前应先用纤维光导气管镜检查，判定部位及性质，以确定气管导管能否绕过腔内肿瘤。二、气管插管用具及准备（一）气管导管气管导管都由质地坚韧、无毒性，对咽、喉、气管等组织无刺激，也不引起过敏反应的塑料或橡胶制成管壁光滑的导管。一般采用聚乙烯、聚氯乙烯或橡胶、氯丁橡胶原料。现多采用一次性无菌塑料导管，不但使用方便，而且杜绝交叉感染的危险。经硅化的塑料导管，可在气管内长期留置（1 周左右），使粘痰不致沉积管腔内堵塞内腔。普通橡胶导管行硅化处理，可在导管内腔及表面喷以硅油干燥灭菌后使用，即可减少对气管的刺激。通常气管导管前端呈斜坡状面向左侧开口，近端接衔接管（图52） ，以便联接麻醉装置。气管导管型号（表5l）通常以导管内直径（ID）标号，每号相差0.5mm。以前常用法制F 按导管的外周径标号，即导管外径（OD）3.14 = F 号，与ID 的换算为（ID）4+2=F号。临床应用时因现在所用的塑料导管内腔较大，对成年经口插管已趋选用偏细带套囊导管。如男性多用ID 8.08.5、女性多用ID 7.58.0 。鼻腔插管多选用ID 7.07.5 。如有气管狭窄时，需经X 线片测气管狭窄内径，减去1.5mm（因X 线影像有所放大）即相当导管外径，依此再准备2 根稍小型号导管，以免插管时受阻。小儿导管除参考表51 外，还可参考下列公式：F=年龄18 或ID=岁4 十4.5，导管插入的长度（cm）=年龄/212 。因小儿个体差异较大，还应准备大一号及小一号导管。5 岁以下一般不用套囊，因小儿声门下呈漏斗状，插管后多不易漏气。小儿切忌选用过粗导管，还要避免用口径更小的衔接管，防止增加气道阻力及妨碍吸痰管插入。尽量把导管套在直衔接管内腔。（二）套囊或塞布套囊或塞布是气管插管的防漏装置，既可防止呕吐物、血液或口咽分泌物流入气管，也可防止控制呼吸时漏气。成人气管导管都有附带充气管的充气套囊，套囊下缘位于导管斜口上缘1cm处，充气后套囊紧贴气管粘膜，封闭气管腔。橡胶导管的套囊多为乳胶制成，塑料导管的套囊为透明塑料薄膜。过去使用的为低容量高压力套囊，顺40图52 气管导管（附衔接管）(1）小儿塑料导管（2）附低容套囊像胶导管（3）附金属螺旋丝乳胶导管(4）附高容低压套囊塑料S 型（Lindholm）导管表5l 气管导管的型号及选择年龄导管直径F型号气管导管从中切牙至气管中段内径(mm)外径（mm）早产儿22.5 3.34101210足月儿2.5344.712141116个月3.55.31611612个月4.06.018122岁4.56.720134岁5.07.322146岁5.58.02415168岁6.08.726161710岁6.59.328171812岁7.010.030181914岁7.510.732192016岁以上8.09.011.312.73438202141应性小，套囊的高压可部分传导至接触的气管粘膜使气管前壁受到100200mmHg压力，超过32mmHg的毛细血管微小动脉压，造成局部缺血、坏死。近年来采用高容低压套囊，套囊半径大于气管导管内径，囊壁为透明塑料薄膜（厚度0.1mm以下），用较低压力充气48ml则使正压通气不漏，即均衡地封闭气管与导管壁间腔隙。当正压通气时，气管壁受压等于气道的峰压1530mmHg ，如再多充气1ml，气管壁压仅增加625 mmHg ，仍在安全范围内，所以气管粘膜缺血较用低容高压套囊为少。但即使气管壁受压小于25mmHg仅2h ，受套囊压迫的气管环处粘膜纤毛仍有损害，如受压72h ，有可能严重损害气管璧。所以长时间插管，应每23h 放松套囊一次或有补益。高容低压套囊充气后如遇温度升高（如体温）或麻醉气体（如N2O）弥散入囊，可使套囊压力上升，后者可用所用麻醉气体充气即可避免。定期用三通开关接压力表测套囊压可能有所帮助。塞布为早年的气管导管防漏方法，即在明视下或用示指把浸湿的纱布长条在咽喉内紧贴导管周围至梨状窝堵塞，有时防漏不严，且不能杜绝反流误吸及压迫气管导管。目前只用于套囊中途破裂，又不便更换导管的病人。（三）麻醉喉镜麻醉喉镜简称喉镜，是直接窥喉时协助气管内插管的重要工具，通常由喉镜柄及不同类型的喉镜片组成。喉镜柄内装两节2 号电池，是喉镜的电源。喉镜片是气管插管时置入口咽部显露声门的部分，在其前方带有小电珠，当喉镜片与喉镜柄联接并呈直角时，小电珠即接通电源发光。根据喉镜片形状及大小，可有不同型号，但基本上不外直喉镜片及弯喉镜片（Macintosh喉镜片），各型号又分大、中、小号，婴幼儿喉镜片多用直喉镜片（图53）。一般用直喉镜片必须挑起会厌，刺激较大操作稍难，但声门显露充分，插管时无需管芯协助。弯喉镜片偶尔声门显露不全，插管时需用管芯辅助。现还有McCoy3 喉镜，其镜片前端可弯起，使会厌翘起，很适合于有插管困难的病人。(1)42( 2） 图53麻醉喉镜(1）喉镜(2）McCoy喉镜纤维光导支气管（喉）镜（fiberscope）：即由光导纤维制成的细长能任意弯曲的支气管（喉）镜，简称纤镜，配有冷光源。通过光导纤维较易插入咽喉窥喉。同时附有吸引管，便于吸引分泌物，还可改为供氧或高频喷射供氧。当气管内插管困难时，纤镜可作为气管导管的引导管明视下引导气管插管（图54）。(四）其他插管用具1、衔接管由金属或硬塑料制成，可直接衔接在气管导管近侧端，以便随时与麻醉机或呼吸机相接。最普通采用的为直形衔接管，与气管导管相接端长约16mm ，一般均将衔接管插入气管导管内腔。衔接管与麻醉机或呼吸机相接端约长1015mm。外径已普遍采用国际通用规格15mm。 2、导管芯通常由可塑性金属或塑料制成直径2mm 的细长条，置入气管导管，切勿超出斜口，然后与导管共同在前中1/3处弯成“J ”字形，便于声门过高病人的探插。3、插管钳主要在鼻插管时明视下挟导管进入声门，或挟胃管进入食管。常用的有Magill式插管钳或Rovenstine 插管钳（图55）。4、牙垫气管插管后应用牙垫垫于磨牙间，图54纤维支气管（喉）镜引导插管43（1）( 2） 图55气管插管钳（1）Magill式(2）Rovenstine式防止麻醉减浅时咬瘪气管导管。可用硬橡胶、塑料或木质条外套橡胶管自制成4cm长613mm直径的圆条。5、喷雾器常用枪式喷雾器，进行喷喉表面麻醉，但往往不易计算局麻药剂量，且不易对气管内进行表麻。可用5ml注射器及细长针外套细塑料管（图56） ，塑料管前端拉成细孔，深入声门内喷射。近年有现成注射器或长臂喷射器。图56 注射器式喷雾器三、插管前麻醉除了心脏停搏不需麻醉即可进行气管内插管外，通常均需要有良好的麻醉使病人44舒适、安全地耐受气管内插管，并使插管操作迅速平顺。以静脉麻醉辅以肌松药快速插管最为常用。有插管困难或有窒息危险的病人采用清醒表面麻醉或辅以全麻诱导，保持自主呼吸下进行插管较为安全。1、全麻诱导最普遍而安全实用的方法为静注硫喷妥钠及琥珀胆碱，12min即可完成气管内插管。插管前用面罩间断正压给100%氧In 云n ，即可在插管不呼吸时延长23min不出现低氧血症。静脉麻醉也可用依托咪酯、咪唑安定、羟丁酸钠、氯胺酮或大剂量芬太尼代替硫喷妥钠。肌松药也可用短效非去极化肌松药，如阿曲库铵或维库溴铵等代替琥珀胆碱，均可在23min内快速完成气管插管。如用吸入麻醉诱导代替静脉麻醉，必须加深麻醉至三期三级或并用肌松药才能完成插管。2、局部麻醉清醒插管时均应行局部麻醉，多用于困难插管、气道梗阻、有反流误吸倾向的病人，需要保持清醒状态或自主呼吸，有利于盲探插入。一旦插管失败，也不致窒息死亡。表面麻醉：可用枪式喷雾器把局麻药分次间断喷至口腔或鼻腔粘膜，注意用量以免中毒。鼻腔宜用4%可卡因12ml ，兼有粘膜血管收缩作用。喷药时让病人深吸气，鼻后部宜用棉拭子浸可卡因插入鼻孔涂抹，同时也可借此试探经鼻通路。也可用注射器附细塑料导管插入注药。如用1%丁卡因或2%4%利多卡因35ml麻醉，鼻腔应再滴入1%去氧肾上腺素或3%的麻黄碱收缩粘膜血管。如经口插管应分次对舌背、咽喉、声门及声门下进行喷药。有呕吐危险的病人不行气管内喷药，以保持其咳嗽反射。喉上神经阻滞：即用注射器针穿刺甲状舌骨膜，靠近舌骨尾端注2%利多卡因23ml至舌骨大角下方即可阻滞喉上神经。对颞颌关节强直不能张口的病人更有意义。气管内注药：麻醉者将已消毒的左手中、示指固定在病人的环状软骨及甲状软骨上，右手持装有局麻药的注射器垂直针刺穿透环甲膜，出现落空感后让病人屏气回抽注射器有气在呼气末快速注射局麻药23ml后拔出。病人在吸气及咳嗽时将局麻药分布到气管内及声带、会厌、咽喉腔内，可补充表面喷药之不足。在充分表麻后即可行清醒气管插管。3、局部麻醉及静脉麻醉复合对一些插管非常困难的病人，仅用局部麻醉病人常难以忍受，可在局部麻醉下静脉辅助轻丁酸钠2.55g，或异丙酚或吸入七氟醚使病人意识消失，但保持自主呼吸，有助于气管盲探插管。第二节 气管内插管气管内插管方法根据径路可以分为经口及经鼻气管插管，按插管时是否显露声门又可分为明视或盲探插管法。经口或经典均可采用明视或盲探插管法。气管插管下进行全身麻醉对病人非常有利，对麻醉者管理呼吸极为方便。适用于全身麻醉、呼吸困难的治疗及心肺复苏等。45气管内插管可减少气道死腔量近一半，同样量的潮气量就可增大有效肺泡通气量。全麻下应用气管内插管可以无虑咽喉肌松弛及舌后坠造成的气道梗塞和咽喉刺激引起的喉痉挛，也解决无牙病人用面罩控制呼吸的困难，还可保证影响气道通畅疾病，如下颌后缩、巨舌症、声门上或声门下肿瘤及肿块压迫气道者的呼吸道通畅。附带充气套囊的导管还可防止呕吐物、胃内容物反流或口鼻腔手术时脓血等误吸入肺，并在正压通气时防止漏气，有利于开胸手术、心肺复苏及肌松药的应用。对一些不利于病人生理的手术体位，如俯卧位、侧卧位、过度头低碎石位，应用气管导管便于改善病人通气。手术部位在头、颈或上气道附近难以保持气道通畅时更需应用气管插管。所以气管插管的适应证已非常广泛。只有在病人患喉水肿及气道急性炎症时禁忌气管内插管。对患有胸主动脉瘤压迫气管（常使受压气管壁菲薄脆弱，插管时有可能损伤动脉瘤壁出血）以及严重出血素质的病人，应百倍谨慎地行气管插管，尽量挑选柔软稍细导管，轻柔操作，避免呛咳、挣扎，平顺地完成气管插管。二、经口明视插管法利用喉镜显露声门，在明视下把气管导管插入气管内，是最确切、迅速而普遍应用的方法。具体操作步骤如下：1、面罩通气在给予麻醉药的同时可面罩下给予病人纯氧通气23min，供氧排氮，一方面可增加体内氧含量，另一方面可排出肺内的氮气，有助于体内氧含互的增加。2、经口插管的头位经口明视插管需便经口、经咽及经喉三轴线接近重叠（图5 - 1） ，即自切牙至声门径路近乎直线。所以插管前应用软枕使病人头位垫高10cm，肩背紧靠手术台，麻醉者用右手推病人前倾，务使头部在寰枕关节处极度后伸，同时张口稍许。如未张口，应用右手推下颌并用示指拨开下唇防止喉镜置入时下唇卷入挤伤。插管前还应调节手术台高度，使病人脸面与麻醉者剑突平齐以便于操作。3、喉镜置入左手持喉镜自病人右侧口角置入，轻柔地将舌体挡向左侧，再把喉镜片移至正中，先见到悬雍垂（图5 - 7） ，然后沿舌背弧度将喉镜正中置入咽部，即可见到会厌，如用直喉镜片应挑起会厌，沿镜柄纵轴上提喉镜即可显露声门（图58）。切忌以上切牙为杠杆支点，将镜柄向后旋而损伤上切牙。如采用弯喉镜片，见会厌后不需挑起会厌，只需将弯喉镜片远端伸入舌根与会厌面间的会厌谷（图59） ，再上提喉镜，也可使会厌向上翘起紧贴镜片而显露声门（图510）。如镜片未抵会厌谷底即上提喉镜，则会厌不能翘起，甚至舌体隆起挡住声门，影响插管操作。镜片伸入过度，也可妨碍会厌翘起，使声门显露受限，均应避免。4、导管插入气管显露声门后，右手以握笔状持导管从右侧弧形斜插口中（图5 - 11） ，将导管前端对准声门后，轻柔地插入气管内，直至套囊全进入声门。压迫胸壁听导管口有出气声，即可置牙垫于磨牙间，然后退出喉镜，导管接麻醉机。如为附套囊导管应使套囊充气并加压呼吸证明有无漏气，同时听两侧呼吸音再次确认导管是否插入气管内。如声门显露不全，需使导管前端翘起才能插入声门，可用中指按压导管中段，借46图57 喉镜置入时先见到悬雍垂 图58 直喉镜片挑起会厌并上提显露声门图59 弯喉镜片前端达会厌谷上切牙支点即可使导管前端翘起，插入气管。也可借助导管管芯，使导管前端翘起接近声门，一旦进入声门，立即拔去管芯，再使导管进入。切勿把导管向下用力，由于上切牙的杠杆支点作用，导管前端反而远离声门，甚至把管芯及导管弯成双曲形（图512） ，更难插入气管。三、经鼻插管法经鼻插管多用于口内手术或有解剖畸形或上气道有病不能直接窥喉的病人。由于清醒病人较易耐受鼻导管，咽喉分泌也少，所以术后需稍长时间机械通气的病人也应选47图510 弯喉镜片伸入会厌谷并上提，使会厌翘起显露声门图511气管插管时持管方法用鼻插管。又因经鼻插管病人多用于窥喉困难的病人，常需采用盲探插管，应保持自主呼吸，利用导管内的呼吸气流响声强弱引导插管。如病人在插管前全麻诱导有窒息的危险，应施行清醒盲探插管。只有在病人无呕吐危险，不能置入喉镜又可用面罩通气，才用全麻下经鼻盲探插管。如允许喉镜置入口腔，可将气管导管送过鼻后孔后，窥喉明视下用气管插管钳协助插入气管。经鼻盲探插管法具体操作步骤如下：48图512 将导管弯成双曲形1、经鼻插管的准备首先对鼻孔及气管行表面麻醉。两侧鼻孔均可插管。经右鼻孔插管，导管斜口正对着鼻中隔，可减少对鼻甲的损伤。经左鼻孔插管，导管尖端易接近声门，容易插入气管，常首选。由于经鼻径路较窄，成人导管宜选用ID 7.0 或ID 7.5 导管，导管前仍应涂润滑剂。2、经鼻盲探插入导管左手翻开鼻翼，右手持气管导管插入鼻孔后，即使之与鼻纵线垂直沿鼻底经总鼻道出鼻后孔，从导管衔接管口即可听到呼吸声。此时，麻醉者用左手调整病人头位，右手持导管并倾听导管近口吸气声最响亮时迅速进行探插，多易成功。如清醒探插出现呛咳，证明插管成功。全麻盲探也应保持自主呼吸，以判断声门位置，插管成功后导管口有连续呼吸气流。3、盲探插管受阻时的纠正方法 误入梨状窝：如盲探插管受阻，管口呼吸声中断，可能导管滑入一侧梨状窝，在颈侧近喉结处可见隆起肿包。应退管23cm向反方向旋转45O90O角，再向中线探插，同时用左手压甲状软骨，使声门接近插管径路。 误入会厌谷：如同时出现室息症状，常为头位过度后伸，导管前端置于会厌谷，致使会厌覆盖声门造成窒息。在颈部可见甲状软骨上方隆起肿包，应稍退导管，使头位抬高前屈后，再沿最大气流声探插导管。 导管误入食管：如导管探插阻力消失而管口呼吸声也中断，多为头前屈过度，导管误入食管所致。应稍退导管，将头后伸，使导管向前转向插入气管，切忌用暴力探插。 导管误入咽后间隙：多为导管抵鼻后孔遇阻力时施行暴力探插所致，偶尔可听到“咔嚓”声，同时气流中断，即可能沿咽鼓管误入咽后间隙。应将导管逐渐后退，当听到气流声后，稍将导管旋转90O角，重行探插，多能离开“盲道”抵咽喉腔。如鼻导管弧度过度弯曲，导管前端易顶在喉前壁受阻，应更换导管。如盲探插管困难，又允许经口置入喉镜，则可明视下用气管插管钳把出后鼻孔的鼻导管挟住送入声门（图513）。49图513 经鼻明视气管插管法（用插管钳协助）四、插管困难的插管方法当病人饱腹、张口困难，颈部肿物压迫气道有呼吸困难或头颈伸屈受限时不能行全麻诱导，应行盲探或明视清醒插管或给予麻醉药镇静，但必须保留呼吸，以防止在插不进气管导管的情况下出现缺氧。如置入麻醉喉镜进行明视插管，或盲探插管失败时，必须根据设备条件及病情需要采用特殊方法进行插管。主要有以下几种方法。（一）纤维光导支气管（喉）镜插管法纤维光导支气管（喉）镜末端镜面应先用抗雾剂擦净，以防呼吸水蒸气模糊镜面。纤镜外径约6mm ，使用时应充分涂抹润滑剂，预先通过内径8 mm（相当F34）以上的气管导管。小儿纤镜直径3.54.5mm可以通过内径5.5 mm（相当F24）以上的气管导管。表面麻醉后经鼻插入至口咽部可不受舌体干扰，清醒病人可协助出声。经纤镜吸引管可给氧或高频通气。纤镜窥见会厌，即易插入声门，然后气管导管可沿纤镜引导描入气管（图54） ，再拔出纤镜。（二）逆行引导管引导插管法表面麻醉后，用连续硬膜外穿刺针刺透环甲膜，针头斜口向头，然后经穿刺针插入连续硬膜外导管作为引导管逆行通过声门抵口咽处（图514） ，即拔去穿刺针，用插管钳挟引导管出口外；或经鼻先插入吸痰管至口咽部，再把此引导管插入吸痰管一起拉出鼻孔外。气管导管可套入此引导管经鼻（或口）导入声门，拔去引导管后再深入气管中段。此法对插管径路可能引起一些损伤，尽量慎用。（三）顺行引导管引导插管法经鼻或经口肓探插管时偶尔遇到导管斜口正对气道，导管通气响亮但不能通过声门，或声门过高，导管通过声门受阻于气管前壁。此时可用带弹性钢丝的塑料导尿管导管作为引导管顺行探插进入声门，然后将气管导管沿此导管插入气管，再退出此引导管。在术中需要更换气管导管时，也可先置入引导管，再更换所需气管导管，甚为安全方便。对口腔颌面手术术后不能张口的病人，拔管后易出现气道梗阻的病人，也应先置入此引导管再拔气管导管，拔去引导钢丝还可供氧或高频通气。一旦出现气道梗阻可50（1） （2）图514 逆行引导管引导插管法（1）引导管经环甲膜穿刺针逆行通过声门（2）气管导管沿引导管入声门重新沿引导管插管，极为安全、可靠。五、更换气管导管在气管导管漏气或管腔有阻塞时，应及时更换导管，以免影响正常通气。首先应给予病人充分通气，吸引口咽部分泌物。然后将引导管送入原导管后将原导管退出，将新导管套在引导管上顺引导管送入气管。第三节 支气管内插管支气管内插管包括病侧支气管堵塞引流、健侧支气管插管及双侧支气管插管。一、适应证及优缺点支气管插管可以使健康肺和病侧肺的气道隔离通气。特别适应大咯血、肺脓肿、支气管扩张痰量过多或肺大泡有明显液面的湿肺病人，以及支气管胸膜瘘、气管食管瘘等病人拟行肺叶或全肺切除术，可避免大量血液、脓汁或分泌物淹没或污染健肺。外伤性支气管断裂及气管或支气管成形术时，则可防止患侧支气管漏气。双腔导管的应用可显著改善开胸的条件，即开胸侧肺不通气，深受胸外科医生的欢迎。但麻醉者必须权衡单肺通气引起的动脉低氧血症。因为开胸后肺内分流的大小决定于缺氧性肺血管收缩程度及手术侧肺萎陷的程度。企图升高通气侧肺泡内压以改进动脉血氧合，反而使通气侧肺血流转移至非通气侧而增加肺内分流。所以当麻醉时用双腔支气管导管使开胸侧肺萎陷容易出现动脉低氧血症，有时对非通气侧肺应用呼气终末正压，使其血流转向51通气侧肺，才能恢复满意的动脉氧分压。单侧肺通气对动脉CO2分压改变不大。所以单肺通气尽量在非通气侧肺血管结扎后开始，较易维持满意的氧分压。此外，支气管导管内径较细，如Carlens 双腔管F39 及F37 号内径分别相当于普通气管导管F30 （7mm）及F 28 （6.5mm) ，明显增加气道阻力，应辅用肌松药进行控制呼吸为宜。二、单侧支气管内插管单侧支气管内插管主要插入健侧主支气管进行单肺通气，不必堵塞咽喉，病侧肺内分泌物可借体位引流沿导管外壁流至咽喉腔，便于吸引清除，保证健肺不受播散。由于单肺通气产生肺内分流不可避免导致低氧血症所以当病侧肺叶切除后，尽快把支气管导管退至气管内。在单侧通气时尽量压缩开胸侧肺叶以减少肺血流，减少静脉血掺杂。单侧支气管插管所用导管的长度应为3236cm，管径相当于ID6.58.0 ，导管前端附有充气套囊的长度不超过2cm，且紧邻导管斜口。左支气管导管斜口与一般气管导管相同，但右侧支气管斜口应凹向右后方（图515） ，以免堵塞右肺上叶支气管。因右主支气管起始部距右肺上叶支气管开口处仅2cm，支气管导管不宜插入过深又要求适当固定。图515 右侧支气管导管及管端在右主支气管的位置插管方法类似气管内插管，只是插管前应听诊两侧肺呼吸音，以便插管后对照，同时气管内应喷射表面麻醉药，以免插管刺激隆突引起反射性心律失常或心脏停搏。导管插入声门后可使病人头部尽量侧向患侧，并使导管向健侧主支气管推进。通常右主支气管较易插入，左主支气管插入稍困难，需在导管接近隆突时将病人头部转向右侧，同时把导管稍作逆时针方向旋转插入。插管后应立即使套囊充气，并接麻醉机通气，再次听诊肺呼吸音，判定导管位置，右侧插管应注意右肺上叶呼吸音，勿使消失。三、双腔导管插管双腔导管支气管插管可使左、右肺通气隔离，并可独立地进行一侧或双侧通气及分52别吸引两侧肺内分泌物，所以是目前最常用的支气管内麻醉方法。过去最常用的为卡伦（Carlens）双腔管（图516） ，其左分支导管附有套囊斜向左侧便于进入左主支气管，在其套囊根部有一舌状小钩称Carlens小钩，插管后正好骑跨在隆突上，同时在小钩上方有右管腔的开口正对右主支气管，近端还有充气套囊。怀特（white） 双腔导管（图516）类似卡伦双腔管，但其分支导管斜向右侧，并有开口，不致堵塞右肺上叶支气管。现常用的Robertshaw双腔管，类似卡伦双腔管及怀特双腔管，取消了卡伦钩，便于插管操作。右分支的双腔管仍有阻塞右主支气管不严（漏气）或有阻塞右肺上叶支气管开口的危险。由于不具备卡伦钩，导管位置不易固定牢靠，翻身后应再次确认导管位置。图516 支气管双腔导管插管方法基本类似气管插管，插管前充分吸氧，尽可能用喉镜显露声门，右手握导管使分支端向上（前），一旦分支端进入声门即将导管向所需插入的支气管方向旋转90O角（顺时针或逆时针均可）继续推进导管。一般男性插入293Ocm ，女性插入2729cm 。先将蓝色或红色支气管的套囊充气，再经“白”色充气套囊将主气管的套囊充气，然后在两侧分别通气时用听诊器听诊两侧肺呼吸音，或用纤支镜确定导管位置。吸痰时应预先确定吸痰管与导管同长的标记，以免插入过深损伤组织。同时应备左右吸53痰管，避免交叉使用造成感染。第四节 拔管术术终病人通气良好，也无呕吐危险时，可在全麻三期时拔管，以减少咳嗽及喉痉挛。如仍有呕吐危险时，必须保留导管至全麻一期恢复咳嗽反射或保护性喉反射时再行拔管。口内手术甚至下颌用钢丝全固定的病人，必须待病人完全清醒后才能拔管。拔管前应吸尽咽部及套囊上方分泌物，不致因套囊放气而使分泌物流入气管。导管内如无“痰鸣”声，不必插入吸痰管以免带细菌入肺。如有“痰鸣”声，应用无菌吸痰管吸尽，吸入氧气后再行拔管。以往有主张拔管时把吸痰管插入气管导管并超出导管斜面稍许，边吸引边拔管，虽可把积存在咽喉内导管周围的分泌物一并吸出，但不断吸引所导致的低氧血症可促使发生拔管时刺激所致的神经反射，曾有因此而造成心脏停搏，因此该法早已弃用。现多主张在拔管时压迫呼吸囊使肺充气，于呼气时拔管有利于咳嗽或喷出误吸物，值得推广。双腔导管吸痰困难时，术终可更换单腔气管导管，再行吸痰。拔双腔管前先插入细长吸痰管当作引导管。以便引导气管导管插入。同样有气管萎陷或不能张口的病人，拔管前均应留置细吸痰管再拔管，这样既可给氧，又可为窒息出现时迅速引导气管导管插管。又因拔管时可能出现喉痉挛或呕吐物误吸意外，因此拔管时仍应备有插管用具及药品，包括吸引器等。第五节 气管、支气管内插管的并发症随着插管操作日益熟练，插管用具不断改进及肌松药的应用，气管插管的并发症也显著减少，其有利点远远超过很少发生的并发症。临床上发生的并发症多为麻醉者对并发症的原因不够熟悉，以致操作或管理不当所致。一、气管插管即时并发症1、牙齿及口腔软组织损伤多为操作粗暴所引起如： 喉镜置入不当，误将下唇或舌尖挤在喉镜片和下切牙之间，造成下唇或舌尖切伤血肿。喉镜置入过猛过深，可能损伤咽后壁粘膜引起出血，偶尔挑破梨状窝发生颈部皮下气肿，应取粗针在颈部皮下气肿处穿刺吸引。如上提喉镜不当，误将上切牙作杠杆支点，用力向后旋压，常造成上切牙松动或脱落。脱落牙必须即时找到置于生理盐水中以备再植。如找不到时应急作胸腹透视，务必找到其下落。插管粗暴也可引起软组织损伤，但极为少见。临床上曾有鼻插管经鼻孔后误向头顶猛插，造成粘膜出血。过鼻后孔后暴力探插误入咽后间隙，造成术后咽后壁血肿。早期还有暴力插管刺破气管的个案。发现插管后不通气，同时在颈部皮下触到导管前端，甚至并发纵隔气肿，虽属少见，但应完全杜绝。2、高血压及心动过速 置入喉镜、气管插管或套囊充气时均可能并发一过性血压54升高，多与血中去甲肾上腺素浓度增高有关，与应用直喉镜片或弯喉镜片无关。喉镜及气管插管引起的一过性循环反应对正常循环功能的病人影响轻微。不应为减轻此反应采取加深麻醉，静注利多卡因、神经抑制药或扩血管药等处理，反而会导致更大的不良反应。但这类循环反应对原先患高血压的病人确可加重升压反应，还可危及冠状动脉硬化的病人、瓣膜疾病、颅内压升高的病人。对这类危重病人，应预先用药物处理以减轻置喉镜时的升压反应。如置喉镜前90s，静注利多卡因11.5mg/kg或置喉镜前24 min静注芬太尼8g/kg ，均可减轻此循环反应。3、心律失常在浅麻醉下插管约有5%15发生窦性心动过速或心动过缓，在充分给氧情况下多不严重，也不持久。成人插管前给纯氧面罩通气1min，则插管时不呼吸23min ，动脉血氧分压仍高于清醒时水平。4、气管导管误入食管气管导管滑入食管通常不难即时发现，也不致引起窒息意外。但临床上确有误插入食管未能及时发现，甚至出现窒息死亡，主要还是警惕不够。由于插管前给肌松药和纯氧吸入，呼吸消失，误入食管也不迅速出现发绀体征。尤其肥胖病人通气时胸廓运动不显著，外加腹壁脂肪丰满，误入食管加压给氧，腹壁膨隆也不明显，通气时腹璧听诊也不清晰，从而混淆了窒息体征。其实稍加注意，还是可以鉴别诊断。如压迫胸壁时气管导管无气体喷出或呼气囊不见呼气时膨胀，通气时胸廓听诊无呼吸音，同时应鉴别胃内“咕噜”声的传导。如用呼气末CO2监测，多能立即发现。二、留置气管内导管期间的并发症全身麻醉下用气管插管容易保持气道通畅只有极个别情况下出现导管梗阻、脱出等并发症。1、气管导管梗阻常见的为导管斜口与气管壁相贴梗阻，如左卧位垫枕过高使头位过度右偏，或气管受压变形气管壁易与导管斜口相贴（图517）。套囊厚薄不均，充气后畸形膨胀阻塞斜口或将斜口压向气管壁（图518）。此外导管内附着干枯粘痰、血块，均可造成导管梗阻。一旦出现完全或不完全梗阻，必须寻找原因，迅速纠正，也可用吸痰管插入试探梗阻部位或套囊放气、移动导管等措施纠正，通常来不及用纤维支气管镜确诊梗阻原因。2、导管脱出多为术中管理不当所致，如导管固定不牢或插入过浅，变动俯卧位或头位过度后伸或前屈，呛咳动作均可能使导管脱出声门外。特别在小儿更为多见。必须妥善固定导管及抑制呛咳。3、导管误入单侧主支气管气管导管插入太深，或移动导管易误入一侧支气管，特别在小儿插管更易发生，一般进入右侧主支气管。有怀疑时应迅速听诊左肺上叶呼吸音是否消失及快速使套囊充气，同时触摸胸骨上凹，视套囊膨胀感是否消图5 17 导管斜口与气管壁相贴55图518 套囊膨胀不均导致斜口梗阻失。确诊后应及时将导管退至气管内。4、呛咳动作（bucking）麻醉过浅、未用肌松药进行气管插管，常出现剧烈的变相“咳嗽”，称为“呛咳动作”，即插管后声门不能关闭，而胸壁及腹壁肌肉仍可持久出现类似咳嗽的阵发性收缩动作，增加耗氧量又妨碍通气，易产生动脉低氧血症，颅内压及血压增高和缝合创口撕裂。杓状软骨的用力内收，挟闭导管还可使喉创伤或使导管脱出。足量的肌松药、静注芬太尼0.3mg或利多卡因50mg均可防治呛咳动作。5、支气管痉挛在浅麻醉下进行气管插管或插管后肌松药的作用消失偶尔出现支气管痉挛。病人出现紫绀，而贮气囊难以向肺内挤入气体。听诊有明显的喘鸣音，可能为导管插入过深刺激隆突或误吸反流胃酸所致。应排除原因，吸入卤烃类吸入麻醉药或静注氯胺酮均很有效。6、吸痰操作不当气管内麻醉时如导管内无分泌物及湿锣音，不宜常规用吸痰管吸痰，以免逆行感染。但术中痰量过多或肺切除血液流入气管内，必须及时多次勤吸。如拖延时间，血性液体可能凝成支气管状凝块，吸出困难，必要时随吸痰管向外一起拖出。此外，切忌持续吸痰时间过长，以免引起严重低氧血症，导致心动过缓甚至心脏停搏。新生儿吸痰时间过久，负压过大还可发生肺萎陷及上腔静脉、主肺动脉及心脏横径增大，增加静脉回流，使缺氧心脏增加负担有发生突然死亡的危险应引起高度警惕。三、气管拔管时的并发症1、喉痉挛 浅麻醉下拔管时偶尔并发喉痉挛而“挟住”导管，使拔管困难。在颈部可见到喉结被曳动而不能将导管拔出。应再加深麻醉，充分给氧后即可拔管，个别需要用肌松药协助拔管。也有在拔管后出现喉痉挛窒息，应立即用双手托起下颌，用密闭面罩加压给氧，多能自行缓解。2、拔管后误吸胃内容物或异物堵塞饱食或肠梗阻病人，拔管时易发生呕吐导致56误吸，应待病人完全清醒后拔管较妥。如拔管前即有呕吐，应待病人吐尽呕吐物及清除口咽呕吐物后，再放开套囊拔管，必要时可在侧卧或俯卧位下拔管。此外，口腔颜面手术，遗留在咽喉部的血块、组织或纱布条等，如术终未清除干净，拔管后也有可能堵塞声门。还有下颌手术后钢丝固定不能开口，应让术者用尼龙丝穿透舌体牵引至口边，以防拔出鼻导管后舌后坠窒息，必要时还应插入并留置吸痰管后再拔管，以防出现窒息时，可再用经鼻气管导管沿吸痰管引导插管。3、拔管后气管萎陷颈部肿瘤或胸骨后甲状