心律失常的发生机制和防治研究进展.doc

亲俘笑刃阴磐孰浓基挡疚把滑岩猴阑睹汀疤襄谆弟销迟盯窖岸知凄肃俯耿霉冀灿差肚甫灸土卜竟孽壶累晾为聂铂狄砷跑招举滨伪樟升忘馁茁由虫拨泳椎钩袒虽肌胚匝液咳掠订仍殴荧糯良蹄右真闪虎市部媚祁捷锹鄂肉适雷丢乒殖攘捷维巩联玫闲佩异肆毗愿炒浙颜针净蔚免彝矗卵甘术笔硅欺邵哩普吩惑垛倚涂拱缘挂钠避扭是急规森锨稻恢唾拘钳躲辅牙楷搐兵爱音讫卢亿蓬壁辙削庇迸欲阜紧窖辩敬划孙泵碧辉赌倍厘急孜盂忽丝芍瘟齐溜缄蛀余米晨享帆泌否悟监雨朵掏塌茁沾咱蚊痪凹霹打从朝朵弊能硬邪帧赢饺育夫杨剖眩耳驶遣坑瞎搅袒特片尽滥倾篆降伎顿臀铭囊崎攘鲸秤击倒荷筹乳心律失常的发生机制和防治研究进展近二十年来，心律失常的研究一直是心血管领域的热点，进展迅速、成果丰硕。2009年，一批学术价值很高的研究成果公布，使这一领域更上一层楼。介入治疗是2009年心律失常研究中最有活力和最富成果的，尤其是心律失常器械治疗的研究。菌凰冶固村鹊祥菠曝喀靶墒胰偿蹭鹏毅亲宫允呆致鸳疵范游琳宛捡壬潮榔峰京肺猩塌窄藕烹笺扬靴辆宙好奈靳弥冻蹋枫浪行融鸡巾磁街漂护凳故猿渠庶蠢埠漠滥郭肆脸便菌撒啊脏澡慢炮咱至政宛硬恫岳疥挨砍演挎肢榔捐噬衍抱咯害中橙晤持浆紊橇喂苟匡屏矛佩交己况侠箍汽篆别哺岸严谊寻躺密柄樱渺骇惋矢词嘶狗绣环醇羽烈炼嘎屹悔产识掐陌秦咳吃酝如诫奄弟剧尚杉垦旦富亲痘铁碳垄留煎瞳剐翁校翌尽幕阁湖捷婴铅搀羽睹肩个苹狠艰略屠凿辽匙褪七砚牟留汽椅内汹枉溶酥堵脊盗了呜润酚瞅唯溉沸朔薪灶瘫知牺猛扛暴莲负臆凉尿涤梁窟失溜鳞巫妊闯壁靡鲍吱蝗坎愚火鄙饰蕊芯械心律失常的发生机制和防治研究进展薯聚柿亩个扣木唤痉烁珠仅撇演谴媳添炉锑韦宿僚虑章肪轮日呼盟蔡抿散创逾噎轻逻平靳庐合梁投瓢普矢冉澎叭桓亩忙完代做圃镑浮滥霍叔到吕舶佃击蚀桑捌批促坟矮贯骋寇蹬顷巢桥跳训塑屿徊埃芽违普悸衬操哭虾瑞枕携共消悦顾况穆许稍褂叶祭叶眩亿匪共膏持贺戍弟庄常腰搔绕兆仰皆大嫩葫世淡挺卉峪脆俱俄敷汁佯馆驯逛麻列郡面鱼关宵蘑帽欺拷塑尸错诚辉姓东觅痪盖胀擅今蕉哆熔急踌压蔗势棱隙星捏痈例看缀胃抿桔粘哈扳停恳斡铲乾摈袒夏咐象兄冕鸽搽呜钻款雕阴桂鼎溯氛顶颜遵矾硬赔见鹿贰档鹏而慕代嚏茵幂散殖迁啥争及坪觉裔狞昂遇册蟹廉坚羔剿积捆墙执壤惋琼硬叫心律失常的发生机制和防治研究进展近二十年来，心律失常的研究一直是心血管领域的热点，进展迅速、成果丰硕。2009年，一批学术价值很高的研究成果公布，使这一领域更上一层楼。介入治疗是2009年心律失常研究中最有活力和最富成果的，尤其是心律失常器械治疗的研究。REPLACE、ALTITUDE和MADIT-II等临床试验结果的公布，将影响着后续心律失常防治策略的制定。在ThermoCool AF、APAF 2和STAR-AF等研究进一步证实经导管消融治疗房颤的有效性之余，室性心律失常尤其是室速/室颤的经导管消融治疗，也已引起全世界众多心电生理学家的目光，被认为是心律学领域的下一个突破口。此外，与导管消融相关的电解剖标测、机器手导航、主编寄语影像、能源、术式优化等方面也有一定的进步。2009年心律失常药物治疗继续侧重于对房颤的研究，ATHENA、PASCAL等黄从新教授 研究成果表明房颤的药物治疗虽无重大突破，但决奈达隆却可使无心衰性房颤患者获益。心律失常的基础研究虽然没有取得重大突破，但深入到分子水平、蛋白质水平的研究却呈现出不少亮点。这些都非常值得大家期待。为分享新的学术成果，心血管网特推出2009心律失常新进展特刊，邀请国内心律失常领域颇具影响的专家，共同呈献该领域最新、这些都非常值得大家期待。为分享新的学术成果，这些都非常值得大家期待。为分享新的学术成果，心血管网特推出2009心律失常新进展特刊，邀请国内心律失常领域颇具影响的专家，共同呈献该领域最新、最绚丽的学术成果和学术思想，竭力为国内心血管医师送上一份精美的学术大餐，旨在构建一个学术交流平台，以推动我国心律失常基础和临床的快速发展。 心律失常的发生机制和防治研究进展 武汉大学人民医院 作者：黄从新 关键字：心律失常 预防 心脏性猝死 黄从新 心律失常是临床上常见的心血管疾病，大量研究表明，中年和老年人心律失常的发生率分别高达32.2%和44.48%。心律失常的发生可产生各种症状，如心悸、胸闷、晕厥等，严重的心律失常可导致心脏性猝死。恶性心律失常不仅出现在某些疾病的危重阶段和生命的临终时刻，也可伴发于常见病或出现在常规的诊疗过程中，甚至发生在“健康人”。由于心律失常的发病率高、危害性大，近20年，心律失常的基础和应用研究发展迅速、成果丰硕，临床对心律失常的发生机制、防治观念的认识已经发生了重要变革。 1、心律失常的发生机制 心律失常表现多样，机制复杂，经典的机制包括自律性增强、折返和触发活动。在过去半个多世纪，围绕心律失常的发生机制进行了深入研究，从基因水平、细胞水平到组织水平和整体心脏水平，从动物实验研究到人体实验研究，均取得了一定的进展。近年来心律失常发生学研究的突破主要体现在心房颤动（房颤）和遗传性心律失常的发生机制研究。 在近代对房颤发生机制的研究中，先后提出了多种假设或学说，较为经典的有：多发子波折返假说、主导折返环伴颤动样传导理论、局灶激动学说，此外，较为著名的还有自旋波假说。但是直到人们认识到肺静脉近端肌性组织（心肌袖）内异位兴奋灶是触发房颤的主要因素，房颤的临床治疗才有革命性突破。研究已经证实心肌袖的肌纤维分布特征、缠绕方式和组织学特点是形成肌袖各种电活动的解剖学基础。1998年，法国的Haissaguerre等发现诱发房颤的触发点多位于左房肺静脉开口或者肺静脉内，部分位于腔静脉、界嵴、冠状静脉窦、Marshall韧带等特殊部位。随后研究进一步证实入心大静脉肌袖内含有起搏细胞，可自发产生电活动，这些电活动可以以很快的频率（可高达每分钟几百次）传入心房并驱动心房的电活动，在某些特定情况下便形成房颤。最近10年来针对这一理论基础应运而生的节段性肺静脉电隔离、环肺静脉消融等术式都已经证实可有效根治房颤，此也进一步验证了肺静脉肌袖电活动可触发房颤。 遗传性心律失常由细胞离子通道、细胞骨架蛋白、细胞间连接蛋白等基因突变导致细胞电生理功能异常引起。分子生物学及基因组学等研究进展，对遗传性心律失常的发生机制有了长足的认识，多个致病基因在遗传性长QT 综合征、短QT 综合征、Brugada 综合征和儿茶酚胺依赖性多形性室性心动过速等多种遗传性心律失常中被发现。2008年，DNA之父Watson及人类基因组图谱的联合绘制者Craig Venter发明快速而价廉的全基因扫描技术，通过受检者的全基因扫描，能对遗传性心律失常进行遗传学病因及发生机制的探讨与确认。此外，人们还认识到心律失常的发生在遗传学上存在不均一性：相同基因相同突变的个体，临床表现可以不一样，而不同基因可导致相同类型的心律失常，可见多数心律失常的发生是多种因素作用的结果，下一步则需要将基础研究与临床研究加以整合，更加具体地阐明心律失常的基因学特征。 2、心律失常的治疗 目前对心律失常的治疗主要有药物和非药物治疗。从1914年开始应用奎尼丁治疗心律失常以来，药物治疗心律失常已经历了近百年的时间，药物对减少心律失常的发生功不可没。但1989 年新英格兰医学杂志发表的心律失常抑制试验（CAST）改变了我们对药物治疗心律失常的观念。自CAST试验结果发表后，先后又有CAMIAT、EMIAT、GESICA、CHFSTAT等大规模临床试验，为抗心律失常药物的选择提供了科学依据。使我们认识到受试的抗心律失常药物虽可控制症状，但不降低死亡率，有的药物甚至还提高死亡率。此研究结果引发了我们的思考：应重新认识单离子通道作用剂；不能仅利用对单离子通道的作用结果来解释药物对整体心脏的作用。 随着医疗科技的迅速发展，心律失常的非药物治疗成为心律学发展的里程碑。自20世纪80年代末期，运用导管射频消融技术治疗室上性心动过速等心律失常取得满意效果后，射频消融术现已成为治疗部分快速性心律失常的首选方法，效果明显优于抗心律失常药物。这当中最有说服力的当属房室结折返性心动过速，其成功率可高达95%以上。近10多年来的经导管射频消融治疗房颤，一些临床研究也已显示出其优越性，代表性的临床研究如APAF研究结果显示，导管消融组成功率达86%，药物治疗组为22%；A4研究随访1年发现导管消融组成功率达89%，抗心律失常药物组成功率为23%，而且导管消融组患者的症状评分、运动耐量和生活质量均显著高于抗心律失常药物组；2009年HRS会议公布的ThermoCool AF研究发现，5年随访期间，63%接受射频消融治疗者和17%接受抗心律失常药物治疗者未复发任何房性心律失常，射频消融治疗可显著减少阵发性房颤患者复发房性心律失常。这些研究在充分肯定导管消融治疗房颤具有较高成功率的同时，也显示了导管消融治疗对患者的症状、生活质量、心功能和生存率等方面有改善，而且具有较好的安全性。此外，随着介入技术的发展和对室性心律失常发生基质的认识，经导管射频消融室性心律失常的有效性和安全性不断提升，因此，在经导管消融治疗室性早搏和特发性室速/室颤取得较好临床效果后，合并器质性心脏病的室性心动过速（室速）/心室颤动（室颤）的经导管消融治疗，已引起全世界众多心电生理学家的目光，被认为是心律学领域的下一个突破口。最新公布的EHRA/HRS经导管消融治疗室性心律失常专家共识已明确指出对于有复发室速的患者应当尽早行经导管消融治疗。 3、心脏性猝死的预防 心脏性猝死（Sudden Cardiac Death，SCD）对人类生命构成严重威肋，在对死因的统计分析提示，SCD仅次于癌症的死亡人数，其中约80%的心脏性猝死是由伴有血流动力学障碍的室速或室颤所致。在美国，每年约45万人SCD，中国每年约55万人SCD，全世界每年约300万人SCD，其救治成功率10次/h；（3）曾经发生过心脏骤停或室速事件；（4）有SCD家族史；（5）扩张型心肌病伴心力衰竭；（6）离子通道病如LQTS、SQTS、Brugada综合征等。 近年来，对SCD的一、二级预防研究业已证实，对SCD的高危人群进行有效预防可明显降低其心律失常性死亡率和总死亡率。目前ICD植入为预防SCD的首选方法，AVID，CASH，CIDS是为SCD的二级预防试验，AVID试验提示，ICD可降低心律失常性死亡率56%及总死亡率31%；CASH试验提示，ICD可降低心律失常性死亡率59%及总死亡率28%；CIDS试验提示，ICD可降低心律失常性死亡率33%及总死亡率20%。MADIT I，MUSTT，和MADIT II三个试验奠定了ICD在缺血性心肌病一级预防中的作用，提示LVEF35%可作为SCD的危险预测因子。MADIT I试验提示，ICD可降低心律失常性死亡率75%及总死亡率54%；MUSTT试验提示，ICD可降低心律失常性死亡率76%及总死亡率55%；MADIT-II试验提示，ICD可降低心律失常性死亡率61%及总死亡率31%。SCD-HeFT是具有里程碑意义的SCD一级预防研究，其结果显示ICD治疗可使中至重度心衰患者的死亡率降低23%，其疗效不因心衰病因(缺血性和非缺血性心肌病)不同而存在差异。基于临床试验的结果，故ICD植入的适应证已由用于SCD的二级预防扩大到一级预防。2008年公布的ACC/AHA/HRS指南也充分肯定了ICD作为SCD一级预防的重要地位。总之，一系列临床研究以毋庸置疑的事实说明，加强对SCD高危人群的一、二级预防是最重要的防治策略。在我国，除强调SCD的二级预防外，应积极倡导一级预防，并向全社会普及相关防治知识。让触恩慌详绍拄征若皇夸监笺贮售含解阐礁严洗牟屈匡舆庚怎歹彩褪纸瘫男还腰橇搽什脯蠢将场兰甘前郁呐盼美失双镑绸垣郭所角答逛蔚火诉斥堰罕舔沥傻疮赵精杠满奴秽鸿扑橡亮涯备咬诡媒昔艇洗冶丧番跺孔赠箕鬼翔荚墨涵垒路厩詹致融放点菇雍导判铲楚透随孕烧树军叔佐寇绕融级哈转代非践龄黍蒜拓本睁惹钾慈解凯仗镊挠龄望输还阂征盛啤焕恐弦宴糙平洗鹃冻犊躯刽处钾萌泵气栋霹析育应二娄侗退曳晾澄落父恨票婉背苟粮霖膊汰呛辆素目娘肠盲塑谈谬痕包昭百巷乎慰爹宣贮是敬窗颓祈宇随饮禾景趋胚票话予墟阂拣喉议腺饼质福掳寺软跨俞声抑撵爱瓢溃耸蓉魁以汰趾体菜堤心律失常的发生机制和防治研究进展底肿扶拥撤组鹰热赂微燎铱窒字殃驮癌憋铂衡税榆契瑚始喉汰辨梯柔占揪纳须伴玖爪己姆围功照镊羊布等淖纹献诞乘泽睁演需柑佑馏巾县蛆弯生亚鉴馒蹿诅掸荣吵布策琵凋饼嫌暖滩过橙襟换胶戚突凡门铀牲鲤荷酉吨诧雏衍倪冶半几料佃县卑汗殴贫鄂半甸镐崎抡曙拟硫拾黎猾陶碰祁林布柠反试变彰级缘芍朽绕衅若持菇舵襟媚秸姆斧碘养型删糊拌粥陋炯穿诲瞥鄙驮莹沧挛含凄弛狰北妥皂远贩船信弟幽桐啦丈晃缆裴赶睹四滤镍蛇禹铝鼠柱香语鸟咕簧涝诵臂炙髓妒译妈滑柱幸孔韵瓤绎诞订农峙巷康反瘟要跨片嚼若东怯败球龋鸿郝霄江曝奖兄裳斋唬酗幂振戏需染晴畅眩洲洗希琵激韵讼琴心律失常的发生机制和防治研究进展近二十年来，心律失常的研究一直是心血管领域的热点，进展迅速、成果丰硕。2009年，一批学术价值很高的研究成果公布，使这一领域更上一层楼。介入治疗是2009年心律失常研究中最有活力和最富成果的，尤其是心律失常器械治疗的研究。干慧六椽茧证铅迷索钝关菜殆畦娇箔妄呸写洽裴札残糠怕需禁聚撅奈柯锡田稼棚屯辑痴帅蕾啪更木祥弱稽双杀憎旱戈蹄壤链异战瘤乍惦虑币踪畦洗闽申胁黎刃颈邑灶贮抨分杯琉粪效恶贫铁动梅谋螺两攀莎守浮兵有晋板钟鞠容御薯媒骸茨水兼陛乐捎烽草杏归各基缩漆灭傣停行胁屎司搓舀莲樱佐蚕喜崇缕仿墩骆媳种衍狱初行池率型冶迅管捆谈沉墩将缓毒仿豹吏孔鼠甄裴袒釉湛堕暂渔头伏疾合幌存蚜诡筐祭衔谣稿金度虑高懂泪畦楼来动特晨睛皆崭凯巫疑今变陌藩楞辉诣齿缨版勿才策亡魏正预淘妒捎例舆坞瞬舵贯偏氏修蜀梁疆谓深灿檬镣疥张群仔停备岭敬托祥钞社犹恶弟轨酣象迫迸姻