药品经营质量管理规范认证申请书(新).doc

受理编号:零售 药品经营质量管理规范认证申请书 申请单位： （公章） 填报日期: 年 月 日 受理日期: 年 月 日 填 报 说 明 1、内容填写应准确、完整，不得涂改和复印。 2、报送认证申请书及其他申报情况表时，按有关栏目填写执业药师或专业技术职称和学历的情况,应附有执业药师注册证书或专业技术职称证书和学历证书的复印件。 3、认证申请书以及其他申报资料，应统一使用A4型纸张，标明目录及页码并装订成册。 药品经营质量管理规范认证申请书 企业名称 经营方式 注册地址 邮政编码 仓库地址 许可证编号 有效期限 GSP证编号 有效期限 拟经营类别（对拟经营类别在内打处方药、非处方药； 非处方药； 乙类非处方药 ）拟经营范围（对拟中药饮片、中成药、 化学药制剂、抗生素、生化药品、经营范围在内打生物制品（疫苗除外）、生物制品（血液制品除外） ） 开办 职工 上年销售额 经济性质 时间 人数 （万元） 执业药师或 法定代表人/ 职务 技术职称 企业负责人 执业药师或 职务 质量负责人 技术职称 电话 传真 联系人 企 业 基 本 情 况 GSP认证申报资料审查表 审查项目 审查结果 一、经营许可证和营业执照复印件 二、实施GSP自查报告 三、企业负责人员和质量管理人员相关材料 四、企业验收、养护人员相关材料 五、企业经营场所、仓库等设施设备相关材料 六、企业所属药品经营单位相关材料（法人企业除外） 七、企业药品经营质量管理制度目录 八、企业管理组织、机构设置与职能框图 九、企业经营场所和仓库平面布局图 审查人： 审查日期: 年 月 日 注：本表由审查机关根据审查结果填写.“审查结果栏根据实际情况填写“合格”或“合理缺项字样。 药品经营企业经营假劣药品问题核查函 企业名称 注册地址 一年内有无违 规经营或经销假劣药品问题 市 违问 规题 食 经的 品 营说 药 或明 品 经以 监 销及 督 假审 管 劣查 理 药结 局 品果 审 查 意 见 备注: GSP认证审批表 承 办 人签字: 意见： 年 月 日 科 室 市 负 行 责 政 人签字： 审 意年 月 日 批 局 见： 审 主批 管意 见 局 长主管局长签字： 意年 月 日 见： 局 长公 章 意局长签字： 见 年 月 日