无锡市工伤保险待遇申请表(新).doc

无锡市工伤保险待遇申请表
填表日期： 年 月 日
＊申请单位名称*
（章)
＊单位代码＊

＊单位经办人＊

＊联系电话＊

*姓名＊

＊个人代码*

＊身份证号码*

工伤发生日期

死亡日期

工伤认
定日期

劳动能力鉴定日期

伤残等级

护理等级

终止和解除劳动关系时间

*申请单位开户银行*

*银行账号＊

以下内容由申请人根据工伤保险享受待遇对应选择填写
医疗（康复)费用
工伤保险医疗费 □
工伤保险康复费 □
伤残鉴定费 □
工伤保险补助费
住院伙食补助费 □
转外交通、食宿费 □
伤残待遇
一次性伤残补助金 □
一次性工伤医疗补助金 □
伤残津贴 □
生活护理费 □
因工死亡待遇
丧葬补助金 □
一次性工亡补助金 □
辅助器具配置
治疗医院名称

伤残部位

配置辅助器具机构

辅助器具项目

配置金额

社会保险经办机构审核意见
审核： 批准： 年月日（盖章)
填表说明及注意事项:
1、报销时请携带无锡市《工伤认定通知书》原件及复印件、《无锡市劳动能力鉴定结论通知书》原件及复印件、工伤职工身份证复印件、门诊病历原件及复印件、职业病诊断证明书原件及复印件、出院记录、费用明细清单、处方以及有效票据.
2、申请辅助器具待遇时必须携带市劳动能力鉴定委员会确定的“必须安置"的鉴定结论通知书和《无锡市工伤保险待遇申请表》.
3、转外治疗或转外发生交通、食宿费的需填写《无锡市工伤职工转诊转院、交通食宿费申请表》。
4、结算一次性工伤医疗补助金必须携带无锡市《工伤认定通知书》、《无锡市劳动能力鉴定结论通知书》和《无锡市终止或解除劳动关系通知单》或终止解除劳动关系证明原件复印件，工伤职工身份证复印件。
5、本表一式两份。