安全生产执法文书(2017年版).doc

安全生产行政执法文书立案审批表（ ）安监立 号案由案件来源时间案件名称当事人电话法定代表人/负责人当事人地址邮政编码案件基本情况：承办人意见:承办人（签名）：证号:证号: 年 月 日审核意见：审核人(签名）:年 月 日审批意见：审批人(签名）: 年 月 日安全生产行政执法文书现场检查方案（ ）安监检查 号被检查单位地址联系人所属行业检查时间行政执法人员检查内容检查方式审核意见审核人（签名）:年 月 日审批意见审批人（签名）：年 月 日备 注3 现场检查记录安全生产行政执法文书现场检查记录（ )安监检记 号被检查单位地址法定代表人（负责人）职务联系电话检查场所检查时间年月日时分至月日时分我们是安全生产监督管理局行政执法人员、，证件号码为 、,这是我们的证件（出示证件）。现依法对你单位进行现场检查，请予以配合。检查情况：检查人员（签名):被检查单位现场负责人（签名):年 月 日 共 页 第 页续页检查人员（签名)：被检查单位现场负责人（签名)： 年 月 日 共 页 第 页4 现场处理措施决定书安全生产行政执法文书现场处理措施决定书( ）安监现决 号：本机关于年月日现场检查时，发现你单位有下列违法违规行为和事故隐患：1；2；3 。（此栏不够，可另附页）以上存在的问题无法保证安全生产，依据的规定，现作出如下现场处理决定：1;2;3.（此栏不够,可另附页）如果不服本决定，可以依法在60日内向潜山县人民政府或者安庆市安监局申请行政复议，或者在6个月内依法向潜山县人民法院提起行政诉讼，但本决定不停止执行，法律另有规定的除外。安全生产监管行政执法人员（签名）: 证号：证号:被检查单位负责人（签名):安全生产监督管理部门（印章）年 月 日本文书一式两份：一份由安全生产监督管理部门备案，一份交被检查单位. 共页 第 页安全生产行政执法文书责令限期整改指令书(潜)安监责改2017 号：经查，你单位存在下列问题:123（此栏不够，可另附页）。现责令你单位对上述第项问题于年月日前整改完毕，达到有关法律法规规章和标准规定的要求。由此造成事故的，依法追究有关人员的责任。整改期间，你单位应当采取措施，确保安全生产。对安全生产违法行为，将依法予以行政处罚.如果不服本指令,可以依法在60日内向潜山县人民政府或者安庆市安监局申请行政复议，或者在6个月内依法向潜山县人民法院提起行政诉讼，但本指令不停止执行，法律另有规定的除外。安全生产监管行政执法人员（签名）： 证号：证号:被检查单位负责人（签名）：安全生产监督管理部门（印章)2017年 9月30日本文书一式两份：一份由安全生产监督管理部门备案，一份交被检查单位. 共1 页 第1页6 整改复查意见书安全生产行政执法文书整改复查意见书（ ）安监复查 号: 本机关于年月日作出了的决定（)安监 ()号，经对你单位整改情况进行复查，提出如下意见：。被复查单位负责人（签名):安全生产监管行政执法人员（签名): 证号:证号： 安全生产监督管理部门（印章） 年 月 日本文书一式两份：一份由安全生产监督管理部门备案，一份交被复查单位.7 行政强制审批表安全生产行政执法文书行政强制审批表（ )安监强审 号案件名称当事人公民姓名性别出生年月联系电话住址法人或者其他组织名称法定代表人或者负责人地址联系电话案件基本情况报请审批的行政强制事项及其理由、依据、种类及期限等承办人(签名）: 证号：证号：年月日审核意见审核人（签名）:年月日审批意见审批人(签名）： 年月日8 查封扣押决定书安全生产行政执法文书查封扣押决定书（ )安监查扣 号：本机关在现场检查时,发现你（单位)(现场)存在下列问题：以上存在的问题无法保障安全生产，依据，决定采取以下行政强制措施：实施以上行政强制措施的期限自年月日至年月日.查封扣押清单见附件。如果不服本决定，可以依法在60日内向潜山县人民政府或者安庆市安监局申请行政复议，或者在6个月内依法向潜山县人民法院提起行政诉讼，但本决定不停止执行，法律另有规定的除外。 附件:查封扣押（场所、设施、财物）清单第号安全生产监督管理部门（印章)年 月 日本文书一式两份:一份由安全生产监督管理部门备案，一份交当事人.9 查封扣押（场所、设施、财物）清单查封扣押(场所、设施、财物）清单 第号编号名称规格（型号）或者地址单位数量或者面积备注 （此页不够，可另附页）当事人（签名或者盖章)：年 月 日安全生产监管行政执法人员(签名 ）：证号:年 月 日证号：年 月 日本文书一式两份：一份由安全生产监督管理部门备案，一份交当事人。10 延长查封扣押期限决定书安全生产行政执法文书延长查封扣押期限决定书（ ）安监查扣延期 号:本机关于年月日根据查封扣押决定书（）安监查扣号对你（单位)的作出了的行政强制措施。因，依据中华人民共和国行政强制法第二十五条的规定，决定将以上行政强制措施的期限延长至年月日。附件：查封扣押（场所、设施、财物）清单第号如果不服本决定，可以依法在60日内向潜山县人民政府或者安庆市安监局申请行政复议，或者在6个月内依法向潜山县人民法院提起行政诉讼，但本决定不停止执行，法律另有规定的除外. 安全生产监督管理部门(印章） 年 月 日本文书一式两份：一份由安全生产监督管理部门备案，一份交当事人。11 查封扣押处理决定书安全生产行政执法文书查封扣押处理决定书( ）安监查扣处 号：本机关于年月日根据查封扣押决定书（）安监查扣号，对你（单位)的作出了的行政强制措施。依据的规定,现作出以下处理决定：。如果不服本决定，可以依法在60日内向潜山县人民政府或者安庆市安监局申请行政复议,或者在6个月内依法向潜山县人民法院提起行政诉讼，但本决定不停止执行,法律另有规定的除外。 安全生产监督管理部门（印章） 年 月 日本文书一式两份:一份由安全生产监督管理部门备案，一份交当事人.12 停止供电（供应民用爆炸物品）通知书安全生产行政执法文书停止供电（供应民用爆炸物品）通知书( ）安监停供通 号：因存在重大生产安全事故隐患，本机关于年月日依法对该单位作出了的决定，该单位未执行以上决定，没有及时消除事故隐患，存在发生生产安全事故现实危险。为保障安全生产，依据中华人民共和国安全生产法第六十七条第一款的规定，本机关决定对该单位采取措施，强制其履行决定。请你单位于年月日时分对该单位,请给予配合。该单位依法履行行政决定、采取相应措施消除事故隐患的，本机关将及时通知你单位解除有关措施。安全生产监督管理部门（印章)年 月 日本文书一式两份：一份由安全生产监督管理部门备案，一份交相关单位.13 停止供电（供应民用爆炸物品）决定书安全生产行政执法文书停止供电(供应民用爆炸物品）决定书（ ）安监停供决 号：因你单位存在重大生产安全事故隐患，本机关于年月日依法对你单位作出了的决定,你单位未执行以上决定，没有及时消除事故隐患，存在发生生产安全事故现实危险.为保障安全生产，依据中华人民共和国安全生产法第六十七条第一款的规定,本机关决定自年月日时分起，对你单位采取措施,强制你单位履行决定.你单位依法履行行政决定、采取相应措施消除事故隐患的，本机关将及时通知有关单位解除上述有关措施。如果不服本决定，可以依法在60日内向潜山县人民政府或者安庆市安监局申请行政复议，或者在6个月内依法向潜山县人民法院提起行政诉讼，但本决定不停止执行,法律另有规定的除外。安全生产监督管理部门（印章）年 月 日本文书一式两份:一份由安全生产监督管理部门备案，一份交相关单位.14 恢复供电（供应民用爆炸物品）通知书安全生产行政执法文书恢复供电（供应民用爆炸物品)通知书( ）安监恢复通 号：本机关于年月日依法对作出了停止的措施，该单位已于年月日依法履行了相关行政决定、采取相应措施消除事故隐患，依据中华人民共和国安全生产法第六十七条第二款的规定,本机关决定对该单位解除措施.请你单位于年月日时分对该单位给予恢复，请给予配合。安全生产监督管理部门(印章)年 月 日本文书一式两份:一份由安全生产监督管理部门备案，一份交相关单位。15询问通知书安全生产行政执法文书询问通知书( ）安监询 号:因，请你（单位）于年月日时到接受询问调查，来时请携带下列证件材料（见打处）:身份证营业执照法定代表人身份证明或者委托书如无法按时前来，请及时联系.安全生产监督管理部门地址：安徽省潜山县政府综合楼三楼 联系人：李后生 徐传中联系电话：[phone] 8958171安全生产监督管理部门（印章） 年 月 日本文书一式两份:一份由安全生产监督管理部门备案,一份交被询问人。安全生产行政执法文书询问笔录询问时间：年月日时分至日时分 第1 次询问询问地点：被询问人姓名:性别年龄 身份证号工作单位:职务住址:电话询问人：李后生、徐传中单位及职务： 潜山县安监局 记录人：李后生、徐传中单位及职务： 潜山县安监局 在场人我们是潜山县安全生产监督管理局的行政执法人员李后生、徐传中，证件号码为 H33000190、H0733000148，这是我们的证件（出示证件）.我们依法就的有关问题向您了解情况，您有如实回答问题的义务，也有陈述、申辩和申请回避的权利。您听清楚了吗？询问记录：询问人（签名）: 记录人（签名）： 被询问人（签名): 年 月 日共 页 第 1 页安全生产行政执法文书询问笔录询问时间:年月日时分至月日时分 第1 次询问询问地点：被询问人姓名：性别年龄 身份证号工作单位:职务住址：电话询问人：单位及职务： 潜山县安监局 记录人：单位及职务: 潜山县安监局 在场人我们是潜山县安全生产监督管理局的行政执法人员、，证件号码为、，这是我们的证件（出示证件）.我们依法就的有关问题向您了解情况,您有如实回答问题的义务,也有陈述、申辩和申请回避的权利。您听清楚了吗？询问记录：询问人（签名）: 记录人（签名）： 被询问人(签名）： 年 月 日共 页 第 1页续页询问人（签名）： 记录人(签名）：被询问人（签名）: 年 月 日 共 页 第 页17勘验笔录安全生产行政执法文书勘验笔录（）安监勘 号勘验时间 年月日时分至月日时分 勘验场所天气情况勘验人单位及职务勘验人单位及职务当事人单位及职务当事人单位及职务被邀请人单位及职务记录人单位及职务我们是安全生产监督管理局的行政执法人员、，证件号码为、，这是我们的证件（出示证件）。现依法进行勘验检查，请予以配合。勘验情况：勘验人(签名）: 勘验人(签名）：当事人（签名）： 联系方式：当事人（签名）： 联系方式：被邀请人（签名）： 记录人(签名）：本页填写不下的内容或者需绘制勘验图的,可另附页。 共 页 第 页续页勘验人（签名）： 勘验人（签名）：当事人（签名）： 联系方式:当事人(签名）： 联系方式：被邀请人（签名)： 记录人（签名）：本页填写不下的内容或者需绘制勘验图的，可另附页。 共 页 第 页18抽样取证凭证安全生产行政执法文书抽样取证凭证（ ）安监抽 号被抽样取证人（单位）现场负责人地址联系电话 邮编 抽样取证时间年月日时分至月日时分 抽样地点依据中华人民共和国行政处罚法第三十七条第二款的规定,对你（单位）的下列物品进行抽样取证.序号证据物品名称规格及批号数量现场负责人（签名)：安全生产监管行政执法人员（签名）: 证号： 证号：安全生产监督管理部门（印章）年 月 日本文书一式两份：一份由安全生产监督管理部门备案，一份交被取证人（单位）。19先行登记保存证据审批表安全生产行政执法文书先行登记保存证据审批表（ )安监先保审 号案件名称：当事人及基本情况案件基本情况证据名称及数量提请理由及依据保存方式承办人意见:承办人（签名）:年 月 日承办机构意见:承办机构负责人（签名）： 年 月 日审核意见：审核人（签名）: 年月日审批意见：审批人（签名）： 年月日20先行登记保存证据通知书安全生产行政执法文书先行登记保存证据通知书（ ）安监先保通 号：你（单位）涉嫌行为。为确保调查取证工作,依据中华人民共和国行政处罚法第三十七条第二款的规定，本机关决定对你（单位)的有关证据(证据名称、数量等详见附后清单）采取先行登记保存措施。注意事项： 1。对先行登记保存的证据，本机关将在七日内依法作出处理决定。请你(单位）于年月日到接受对先行登记保存证据的处理决定。2。对就地先行登记保存的证据，在本机关作出处理决定前,你(单位）负有妥善保管的义务，不得有短缺、灭失、损毁或者擅自移动等改变证据物品的任何行为。3.请核对证据清单后，签字确认.安全生产监督管理部门（印章)年 月 日被通知人或者被通知单位负责人(签名）：本文书一式两份：一份由安全生产监督管理部门备案，一份交被取证人(单位）.先行登记保存证据清单序号证据名称规格型号产地成色（品级)单位价格数量备注上述物品经核无误.被通知人或者被通知单位负责人（签名)：承办人（签名）：承办人(签名)： 年 月 日21先行登记保存证据处理审批表安全生产行政执法文书先行登记保存证据处理审批表（ )安监先保处审 号案件名称：当事人及基本情况案件基本情况证据名称及数量提请理由及依据承办人意见：承办人(签名）： 年 月 日承办机构意见:承办机构负责人(签名)： 年 月 日审核意见：审核人（签名）： 年月日审批意见：审批人（签名）: 年月日22先行登记保存证据处理决定书安全生产行政执法文书先行登记保存证据处理决定书（ )安监先保处 号：本机关于年月日对你(单位）的等物品进行了先行登记保存文号:（）安监先保通号。现依法对上述物品作出如下处理决定:如果不服本决定,可以依法在60日内向潜山县人民政府或者安庆市安监局申请行政复议，或者在6个月内依法向潜山县人民法院提起行政诉讼,但本决定不停止执行，法律另有规定的除外。安全生产监督管理部门(印章）年 月日本文书一式两份：一份由安全生产监督管理部门备案,一份交被取证人（单位）.23 鉴定委托书安全生产行政执法文书鉴定委托书（ ）安监鉴 号： 因调查有关安全生产违法案件的需要，本行政机关现委托你单位对下列物品进行鉴定.物品名称规格型号数量备注鉴定要求：请于年月日前向本行政机关提交鉴定结果.联系人： 联系电话： 安全生产监督管理部门（印章 ） 年 月 日注：鉴定结果请提出具体鉴定报告书，并由鉴定人员签名或者盖章,加盖鉴定机构印章.24 行政处罚告知书安全生产行政执法文书行政处罚告知书（ ）安监罚告 号:现查明，你(单位)存在下列行为： 以上事实主要证据如下: 以上行为违反了的规定,依据的规定，拟对你（单位)作出 的行政处罚。如对上述处罚有异议,根据中华人民共和国行政处罚法第三十一条和第三十二条的规定，你(单位）有权在收到本告知书之日起3日内向潜山县安全生产监督管理部门进行陈述和申辩，逾期不提出申请的,视为放弃上述权利。安全生产监督管理部门地址：安徽省潜山县政府综合楼三楼 联系人:李后生 徐传中联系电话：[phone] 8958171 安全生产监督管理部门（印章)年 月 日本文书一式两份：一份由安全生产监督管理部门备案，一份交拟处罚当事人。25 当事人陈述申辩笔录安全生产行政执法文书当事人陈述申辩笔录时间年月日时分至月日时分地点陈述申辩人性别 职务工作单位电话联系地址邮编承办人记录人我们是安全生产监督管理局的行政执法人员、，证件号码为、，这是我们的证件(出示证件)。现对一案听取你（单位)的陈述申辩。 陈述申辩记录：陈述申辩人（签名）：承办人(签名）：记录人(签名）:年 月 日共页第页续页陈述申辩人（签名）：承办人（签字):记录人（签字）：年月日本页不够，可另附页。共页第页26 行政处罚听证告知书安全生产行政执法文书行政处罚听证告知书（ ）安监听告 号：现查明,你(单位)存在下列行为:以上事实主要证据如下:以上行为违反了的规定，依据的规定,拟对你（单位)作出 的行政处罚。根据中华人民共和国行政处罚法第四十二条的规定，你（单位)有要求举行听证的权利。如你（单位)要求举行听证，请在接到本告知书之日起3日内向潜山县安全生产监督管理部门提出书面听证申请。逾期不提出申请的,视为放弃听证权利.特此告知。安全生产监督管理部门地址：安徽省潜山县政府综合楼三楼 联系人：李后生 徐传中联系电话：[phone] 8958171安全生产监督管理部门（印章）年 月 日本文书一式两份：一份由安全生产监督管理部门备案，一份交拟处罚当事人。27 行政处罚听证会通知书安全生产行政执法文书行政处罚听证会通知书（ )安监听通 号：根据你（单位)申请，关于一案，现定于年月日时分在（公开、不公开）举行听证会议,请准时出席。听证主持人姓名职务听证员姓名职务听证员姓名职务书记员姓名职务根据中华人民共和国行政处罚法第四十二条的规定,你（单位）可以申请听证主持人回避。注意事项：1。请事先准备相关证据，通知证人和委托代理人准时参加。2.委托代理人参加听证的，应当在听证会前向本机关提交授权委托书等有关证明。3。申请延期举行的,应当在举行听证会前向本机关提出，由本机关决定是否延期。4.不按时参加听证会且未事先说明理由的，视为放弃听证权利。特此通知。 安全生产监督管理部门(印章)年 月 日安全生产监督管理部门地址：安徽省潜山县政府综合楼三楼 联系人:李后生 徐传中联系电话：[phone] 8958171本文书一式两份:一份由安全生产监督管理部门备案，一份交申请听证人。28 听证笔录安全生产行政执法文书听证笔录案件名称 主持听证机关地点听证时间年月 日时分至年月日 时分主持人听证员书记员调查人员 证号调查人员证号申请听证人(个人）姓名性别年龄工作单位（职务)申请听证人（单位）名称法定代表人/负责人性别年龄职务委托代理人性别年龄工作单位（职务)委托代理人性别年龄工作单位(职务）第三人 其他参与人员 听证记录:申请听证人或者其委托代理人（签名）：主持人(签名）: 听证员（签名）: 书记员（签名）:年 月 日共 页 第 页续页申请听证人或者其委托代理人（签名）：主持人(签名)： 听证员(签名）： 书记员(签名)：年月日本页不够，可另附页.共页第页29 听证会报告书安全生产行政执法文书听证会报告书( )安监听报 号案件名称：主持人听证员书记员听证会基本情况摘要:（详见听证会笔录，笔录附后）主持人意见 主持人（签名）:年 月 日负责人审核意见负责人（签名）:年 月 日30 案件处理呈批表安全生产行政执法文书案件处理呈批表（ ）安监处呈 号案件名称：当事人基本情况被处罚单位地址法定代表人/负责人职务邮编被处罚人年龄性别所在单位单位地址家庭住址联系电话邮编违法 事实及处罚依据当事人的申辩意见承办人意见承办人（签名):年 月 日审核意见审核人(签名)：年 月 日审批意见 审批人（签名）: 年 月 日31 行政处罚集体讨论记录安全生产行政执法文书行政处罚集体讨论记录( ）安监罚集 号案件名称 讨论时间 年月 日时分至年月日 时分地点主持人汇报人记录人 出席人员姓名及职务：讨论内容：讨论记录：结论性意见:出席人员签名:32 行政（当场)处罚决定书（单位)安全生产行政执法文书行政（当场)处罚决定书(单位）( ）安监罚当 号被处罚单位：地址:邮政编码：法定代表人（负责人)：职务: 联系电话：违法事实及证据：（此栏不够，可另附页)以上事实违反了的规定，依据 的规定，决定给予的行政处罚.罚款的履行方式和期限（见打处）：当场缴纳自收到本决定书之日起15日内缴至，账号，到期不缴每日按罚款数额的3%加处罚款.如果不服本处罚决定,可以依法在60日内向潜山县人民政府或者安庆市安监局申请行政复议，或者在6个月内依法向潜山县人民法院提起行政诉讼,但本决定不停止执行，法律另有规定的除外。逾期不申请行政复议、不提起行政诉讼又不履行的,本机关将依法申请人民法院强制执行或者依照有关规定强制执行。安全生产监管行政执法人员（签名）:当事人或者委托代理人（签名)：安全生产监督管理部门（印章）年 月 日本文书一式两份:一份由安全生产监督管理部门备案,一份交被处罚单位。33 行政(当场）处罚决定书（个人)安全生产行政执法文书行政（当场）处罚决定书（个人）( )安监罚当 号被处罚人：性别：年龄:身份证号：家庭住址: 所在单位:职务：单位地址：联系电话:违法事实及证据:（此栏不够,可另附页）以上事实违反了的规定，依据 的规定，决定给予的行政处罚。罚款的履行方式和期限（见打处)：当场缴纳自收到本决定书之日起15日内缴至 ,账号，到期不缴每日按罚款数额的3%加处罚款。如果不服本处罚决定,可以依法在60日内向 人民政府或者安庆市安监局申请行政复议，或者在6个月内依法向人民法院提起行政诉讼，但本决定不停止执行,法律另有规定的除外。逾期不申请行政复议、不提起行政诉讼又不履行的,本机关将依法申请人民法院强制执行或者依照有关规定强制执行.安全生产监管行政执法人员（签名):当事人或者委托代理人（签名):安全生产监督管理部门(印章）年 月 日本文书一式两份：一份由安全生产监督管理部门备案，一份交被处罚个人。34 行政处罚决定书（单位)安全生产行政执法文书行政处罚决定书(单位）()安监罚 号被处罚单位:地 址： 邮政编码：法定代表人（负责人）:职务： 联系电话违法事实及证据：(此栏不够，可另附页)以上事实违反了的规定,依据 的规定,决定给予的行政处罚.处以罚款的，罚款自收到本决定书之日起15日内缴至，账号，到期不缴每日按罚款数额的3加处罚款。如果不服本处罚决定，可以依法在60日内向潜山县人民政府或者安庆市安监局申请行政复议，或者在6个月内依法向潜山县人民法院提起行政诉讼，但本决定不停止执行,法律另有规定的除外。逾期不申请行政复议、不提起行政诉讼又不履行的，本机关将依法申请人民法院强制执行或者依照有关规定强制执行。安全生产监督管理部门（印章) 年 月 日本文书一式两份：一份由安全生产监督管理部门备案,一份交被处罚单位.35行政处罚决定书(个人)安全生产行政执法文书行政处罚决定书（个人)( )安监罚 号被处罚人：性别:年龄：身份证号：家庭住址：所在单位：职务：单位地址：邮政编码：违法事实及证据:（此栏不够，可另附页)以上事实违反了的规定，依据 的规定,决定给予的行政处罚。处以罚款的，罚款自收到本决定书之日起15日内缴至,账号，到期不缴每日按罚款数额的3加处罚款。如果不服本处罚决定，可以依法在60日内向潜山县人民政府或者安庆市安监局申请行政复议,或者在6个月内依法向潜山县人民法院提起行政诉讼,但本决定不停止执行,法律另有规定的除外。逾期不申请行政复议、不提起行政诉讼又不履行的,本机关将依法申请人民法院强制执行或者依照有关规定强制执行。安全生产监督管理部门(印章) 年 月 日本文书一式两份：一份由安全生产监督管理部门备案，一份交被处罚个人.36缴纳罚款催告书安全生产行政执法文书缴纳罚款催告书（ ）安监催 号：本机关于年月日发出号行政处罚决定书，要求你（单位）于年月日前将罚款缴至.因你(单位)至今未履行该处罚决定,依据中华人民共和国行政强制法第三十五条的规定，现催告你（单位)履行以上决定，本机关将依据中华人民共和国行政处罚法第五十一条第一项、中华人民共和国行政强制法第四十五条的规定，每日按罚款数额的3加处罚款.如有异议，依据中华人民共和国行政强制法第三十六条的规定,你(单位）有权在收到本催告书之日起3日内向本机关提出陈述和申辩，逾期未提出的，视为放弃此权利。 地址:安徽省潜山县政府综合楼三楼 联系人：李后生 徐传中联系电话：[phone] 8958171安全生产监督管理部门（印章)年月 日本文书一式两份:一份由安全生产监督管理部门备案,一份交被通知当事人.37加处罚款决定书安全生产行政执法文书加处罚款决定书( ）安监加罚 号: 本机关于年月日发出号行政处罚决定书，对你（单位）罚款，要求于年月日前履行.经催告，你(单位）截至年月日仍未履行该行政处罚决定，根据中华人民共和国行政处罚法第五十一条第一项、中华人民共和国行政强制法第四十五条的规定，本机关决定对你(单位)加处罚款（大写）.现要求你（单位）立即向缴纳依法加处的罚款. 如果不服本决定，可以依法在60日内向潜山县人民政府或者安庆市安监局申请行政复议，或者在6个月内依法向潜山县人民法院提起行政诉讼,但本决定不停止执行，法律另有规定的除外.逾期不申请行政复议、不提起行政诉讼又不履行的,本机关将依法申请人民法院强制执行。安全生产监督管理部门（印章） 年 月 日本文书一式两份：一份由安全生产监督管理部门备案,一份交当事人.38延期（分期）缴纳罚款审批表安全生产行政执法文书延期（分期)缴纳罚款审批表（ )安监缴审 号案件名称处罚决定书文号当事人地址违法事实及处罚决定当事人申请延期（分期)缴纳罚款的理由承办人意见承办人（签名）： 年 月 日审核意见审核人(签名)： 年 月 日审批意见审批人（签名）: 年 月 日39延期(分期）缴纳罚款批准书安全生产行政执法文书延期（分期）缴纳罚款批准书( )安监缴批 号：年月日，本机关对你(单位)发出号行政处罚决定书,作出了对你（单位）罚款（大写）的决定,现根据你（单位）的申请，本机关依据中华人民共和国行政处罚法第五十二条的规定，同意你(单位)：延期缴纳罚款。延长至年月日(大写）止。分期缴纳罚款。第期至年月日（大写）前，缴纳罚款元（大写）（每期均应当单独开具本文书）。此外，尚有未缴纳的罚款元（大写）.代收机构以本批准书为据，办理收款手续。逾期缴纳罚款的，依据中华人民共和国行政处罚法第五十一条第一项的规定，每日按罚款数额的3加处罚款。安全生产监督管理部门（印章) 年 月 日本文书一式两份：一份由安全生产监督管理部门备案，一份交申请人。安全生产行政执法文书文书送达回执（潜）安监回2017 号案件名称:受送达单位（个人）送达文书名称、文号收件人签名或者盖章送达地点送达日期送达方式送达人 安全生产监督管理部门(印章)