股骨干骨折临床路径.doc

股骨干骨折临床路径（2015版)一、股骨干骨折临床路径标准住院流程（一）适用对象。第一诊断为 股骨干骨折（ICD10:S72.30)行股骨干骨折内固定术(ICD9CM3:79。35）（二）诊断依据.根据临床医疗护理常规外科诊疗常规（中华医学会编著，人民卫生出版社）1。 病史:外伤史；2。 体格检查:患肢肿胀、疼痛、活动受限、畸形,反常活动；3. 辅助检查:X线检查发现股骨干骨折。（三）治疗方案的选择及依据.根据临床医疗护理常规外科诊疗常规(中华医学会编著，人民卫生出版社)1。 年龄在16岁以上;2. 伤前生活质量及活动水平; 3。 全身状况允许手术；4。 首选髓内针固定，也可根据具体情况选择其他固定方式。(四）标准住院日为16 天。(五）进入路径标准。1. 第一诊断必须符合ICD10：S72。30股骨干骨折疾病编码； 2。 外伤引起的单纯性、新鲜股骨干骨折；3. 除外病理性骨折；4除外合并其他部位的骨折和损伤；5除外对股骨干骨折手术治疗有较大影响的疾病 （如心脑血管疾病) 需要进行手术治疗.（六)术前准备（术前评估）0-7 天，所必须的检查项目。1血常规、血型、尿常规+镜检、电解质检查、肝肾功能、血沉、c反应蛋白凝血功能检查、感染性疾病筛查；2胸部X光片、心电图；3骨科X线检查，必要时行CT检查；4其他根据病情需要而定：如血气分析、肺功能检查、超声心动图、动态心电图、双下肢血管彩色超声；5根据具体情况,使用预防下肢深静脉血栓形成的药物（术前2448小时停止用药）。（七）预防性抗菌药物选择与使用时机。1. 按抗菌药物临床应用指导原则（卫医发2004285号）选择用药;2. 预防性用药时间为术前30分钟;3. 手术超时3小时加用一次；4. 术中出血量大于1500ml时加用一次；5. 术后3天内停止使用预防性抗菌药物,可根据患者切口、体温等情况适当延长使用时间。（八)手术日为入院第 0-7 天。1. 麻醉方式:椎管内麻醉或全麻；2. 手术方式：股骨干骨折内固定术；3手术内固定物：带锁髓内针或钢板螺钉(开放骨折可考虑选择外固定架）；4. 术中用药:麻醉用药、抗菌药;5. 输血：根据出血情况.（九）术后住院恢复69 天。1. 必须复查的项目：血常规、凝血功能、X光检查；2. 必要时复查的项目：电解质、肝肾功能、血沉、c反应蛋白CT；3. 术后用药：(1）抗菌药物:按抗菌药物临床应用指导原则（卫医发2004285号)执行；(2）预防下肢静脉血栓形成药物；(3）其他对症药物：消肿、止痛等。4. 保护下功能锻炼。（十）出院标准（围绕一般情况、切口情况、第一诊断转归）。1. 体温正常、常规化验无明显异常；2. X光片证实复位固定符合标准；3. 切口无异常;4. 无与本病相关的其他并发症。（十一）有无变异及原因分析。1内固定物选择：根据骨折类型选择适当的内固定物.股骨干骨折临床路径表单适用对象：第一诊断为 股骨干骨折(ICD10：S72.30 ）行股骨干骨折内固定术（ICD9CM-3：79。35）患者姓名: 性别： 年龄: 住院号： 门诊号： 住院日期： 年 月 日 出院日期： 年 月 日 标准住院日 16天时间住院第1天住院第2天住院第3天主要诊疗工作 询问病史与体格检查 完成首次病程记录 完成大病历 开具常规检查、化验单 上级医师查房 确定诊断 行患肢牵引或制动 上级医师查房与手术前评估 确定诊断和手术方案 完成上级医师查房记录 实施所有需要检查的项目 收回实验室检查结果 请相关科室会诊 完成所需检查 对影响手术进行的异常检查结果进行复查 上级医师查房与术前评估 有并发症时请相关科室会诊重点医嘱长期医嘱: 骨科常规护理 I级护理 普食生理盐水250ml+氯诺昔康16mg 静脉滴注 qd生理盐水100ml+奥美拉唑40mg静脉滴注临时医嘱： 血常规 血型 尿液分析镜检 凝血功能 电解质 肝功能A 肾功能 血沉、 c反应蛋白 免疫九项 胸部X光检查 心电图 患侧股骨干正侧位片金额23。3657。8215154613740926311201458427（42）144长期医嘱： 骨科常规护理 I级护理 普食生理盐水250ml+氯诺昔康16mg 静脉滴注 qd生理盐水100ml+奥美拉唑40mg静脉滴注临时医嘱：超声心动图 双下肢血管彩色超声金额23.3657.82172202长期医嘱：骨科常规护理 I级护理 普食生理盐水250ml+氯诺昔康16mg 静脉滴注 qd生理盐水100ml+奥美拉唑40mg静脉滴注临时医嘱:金额23.3657。82主要护理工作 入院介绍(病房环境、设施等） 入院护理评估 观察患肢牵引、制动情况及护理 指导功能锻炼双人间床位费三人间床位费多人间床位费双人间取暖费/降温费三人间取暖费/降温费多人间取暖费/降温费 一级护理 陪护费 卫生垃圾处理费 腕带 健康咨询 住院诊察费 体检费 一次性病人用品 静脉采血 静脉采血一增加管5 采血+真空管一般专项（失禁护理2次）静脉输液精密输液器静脉输液（第二瓶起）1瓶口贴2静脉留置针静脉穿刺置管术透明敷料肝素帽动静脉置管护理2静脉注射2 医用护理床垫 气垫4848 防褥疮 大便盆 小便盆局部浸润麻醉大牵引手法牵引复位术无菌手套应用护理床垫骨骼牵引术下肢牵引带金额46372864412120。94。7515195.24541561110。4422033。7986.93385.32。615332.48626.92241.3 随时观察患者情况 心理与生活护理 指导功能锻炼 术前宣教 夜间巡视双人间床位费三人间床位费多人间床位费双人间取暖费/降温费三人间取暖费/降温费多人间取暖费/降温费 一级护理 陪护费 卫生垃圾处理费 健康咨询 住院诊察费一般专项（失禁护理2次）静脉输液精密输液器静脉输液（第二瓶起）1瓶口贴2肌肉注射静脉留置针静脉穿刺置管术透明敷料肝素帽动静脉置管护理2静脉注射2 医用护理床垫 防褥疮骨骼牵引术主治医师会诊院内专家会诊静脉采血采血+真空管金额46372864412124.75151561110.43422033。7986。982251044 随时观察患者情况 心理与生活护理 指导功能锻炼 术前宣教 夜间巡视双人间床位费三人间床位费多人间床位费双人间取暖费/降温费三人间取暖费/降温费多人间取暖费/降温费 一级护理 陪护费 卫生垃圾处理费 健康咨询 住院诊察费一般专项（失禁护理2次）静脉输液精密输液器静脉输液（第二瓶起）1瓶口贴2肌肉注射静脉留置针静脉穿刺置管术透明敷料肝素帽动静脉置管护理2静脉注射2 医用护理床垫 防褥疮骨骼牵引术主治医师会诊院内专家会诊静脉采血采血+真空管金额46372864412124。75151561110。43422033。7986.982251044病情变异记录无 有，原因：1.2.无 有，原因：1。2.无 有,原因：1.2.护士签名医师签名时间住院第4日住院第5日（手术日）住院第6日(术后第1日）主要诊疗工作 向患者及其家属交待术前注意事项、签署手术知情同意书、麻醉师术前访视并签署知情同意书 签署自费项目协议书 签署输血知情同意书 完成手术前各项准备 实施手术 完成术后病程记录 24小时内完成手术记录 向患者及其家属交待手术后注意事项 麻醉科医师随访，检查麻醉并发症 查看患者 上级医师查房 完成术后病程记录 向患者及其家属交待手术后注意事项 复查血常规复查电解质重点医嘱长期医嘱:骨科常规护理 I级护理 普食生理盐水250ml+氯诺昔康16mg 静脉滴注 qd生理盐水100ml+奥美拉唑40mg静脉滴注临时医嘱： 明日在会诊麻醉下行股骨干骨折内固定术 术前禁食水6小时 术前备皮 皮头孢呋辛皮试(）输血（红细胞悬液2单位）金额23.3657.82650长期医嘱： 骨科常规护理 I级护理 普食（术后6小时后） 切口引流 心电监护或生命体征监测6小时 生理盐水100ml+头孢呋辛2。0g 静脉滴注 bid 生理盐水250ml+氯诺昔康16mg 静脉滴注 qd 生理盐水100ml+奥美拉唑40mg静脉滴注 低分子肝素钠注射液3200单位皮下注射 qd临时医嘱：急查血常规输血（红细胞悬液2单位）羟乙基淀粉500ml静脉滴注生理盐水500ml+vitC2。0+vitB60。2静脉滴注金额7923.3657.821565072.422.14长期医嘱: 骨科常规护理 I级护理 普食 切口负压引流 生理盐水100ml+头孢呋辛 2。0g静脉滴注 bid生理盐水250ml+氯诺昔康16mg 静脉滴注 qd生理盐水100ml+奥美拉唑40mg静脉滴注低分子肝素钠3200单位皮下注射 qd临时医嘱: 血细胞分析 电解质 肝功能A 肾功能输血（红细胞悬液2单位）金额7923。3657。8215409263650主要护理工作术前患者准备（手术前 沐浴更衣备皮）手术前物品准备手术前心理护理提醒患者术晨禁食水肠道准备（必要时)双人间床位费三人间床位费多人间床位费双人间取暖费/降温费三人间取暖费/降温费多人间取暖费/降温费 一级护理 陪护费 卫生垃圾处理费 健康咨询 住院诊察费一般专项（失禁护理2次)静脉输液精密输液器静脉输液（第二瓶起）1瓶口贴2动静脉置管护理2静脉注射2静脉留置针静脉穿刺置管术透明敷料肝素帽 医用护理床垫 防褥疮骨骼牵引术 皮损内注射双腔气囊导尿管留置导尿抗返流引流袋手套留置导尿一次性导尿包导尿医用护理床垫一般专项（会阴冲洗）2备皮包灌肠一次性冲洗器医用护理床垫输血观察费46372864412124.75151561110。498422033.76。9822106。36110。42.5126。59.56.97。522.39。58.56.920术前给予麻醉前用药随时观察患者情况手术后心理与生活护理 指导功能锻炼 观察并记录引流情况 夜间巡视双人间床位费三人间床位费多人间床位费双人间取暖费/降温费三人间取暖费/降温费多人间取暖费/降温费 一级护理 陪护费 卫生垃圾处理费 健康咨询 住院诊察费一般专项（失禁护理2次) 医用护理床垫 防褥疮 静脉输液2组 精密输液器 静脉输液（第二瓶起)5 瓶口贴5 动静脉置管护理2 静脉注射2 肝素帽 肌肉注射 锁定钢板植骨1植骨2植骨3植骨4植骨5特大换药无菌敷贴2一次性使用吸氧管中心加压吸氧24小时心电监护24小时血氧饱和度监测24次电极片5医用护理床垫肌肉注射输血观察费静脉采血采血+真空管引流袋更换双腔气囊导尿管留置导尿抗返流引流袋手套留置导尿一次性导尿包导尿医用护理床垫一般专项(会阴冲洗)246372864412124。7515156。98121151983.73578021684336650486721084047。54。6231.560120724.56。93204436。36110.42.5126.59.56.97.52随时观察患者情况手术后心理与生活护理指导并监督患者活动观察并记录引流情况（必要时)夜间巡视双人间床位费三人间床位费多人间床位费双人间取暖费/降温费三人间取暖费/降温费多人间取暖费/降温费 一级护理 陪护费 卫生垃圾处理费 健康咨询 住院诊察费一般专项（失禁护理2次） 静脉输液2组 精密输液器 静脉输液（第二瓶起)1 瓶口贴4 肌肉注射静脉留置针静脉穿刺置管术透明敷料肝素帽 动静脉置管护理2 静脉注射2 防褥疮 医用护理床垫留置导尿抗返流引流袋引流袋更换医用护理床垫一般专项（会阴冲洗）2静脉采血采血+真空管静脉采血一增加管肌肉注射 特大换药无菌敷贴2输血观察费46372864412124。751515121130.83422033。79886.9110.436.97。52442347。54.6220病情变异记录无 有，原因:1.2.无 有，原因：1.2。无 有,原因:1.2。护士签名医师签名时间住院第7日(术后第2日)住院第8日（术后第3日)主要诊疗工作 上级医师查房 切口换药，拔除引流 术后病程记录 必要的化验项目进行复查 指导患肢功能锻炼 上级医师查房 术后行X光检查 术后病程记录 指导并检查患肢功能锻炼情况 根据病情决定停用静脉 抗菌药物重点医嘱长期医嘱： 骨科常规护理 I级护理 普食 生理盐水100ml+头孢呋辛2。0g 静脉滴注 bid生理盐水250ml+氯诺昔康16mg 静脉滴注 qd生理盐水100ml+奥美拉唑40mg静脉滴注低分子肝素钙4000单位皮下注射 qd临时医嘱：金额7923.3657。8239.93长期医嘱： 骨科常规护理 级护理 普食 低分子肝素钠3200单位皮下注射 qd临时医嘱：摄片复查患肢正侧位x片金额39.93144主要护理工作 随时观察患者情况 手术后心理与生活护理 指导并监督患者活动 夜间巡视双人间床位费三人间床位费多人间床位费双人间取暖费/降温费三人间取暖费/降温费多人间取暖费/降温费 一级护理 陪护费 卫生垃圾处理费 健康咨询 住院诊察费一般专项(失禁护理2次） 静脉输液2组 精密输液器 静脉输液（第二瓶起）1 瓶口贴4 肌肉注射静脉留置针静脉穿刺置管术透明敷料肝素帽 动静脉置管护理2 静脉注射2特大换药 无菌敷贴2 一次性手术刀片抗返流引流袋留置导尿引流袋更换一般专项(会阴冲洗） 医用护理床垫 防褥疮肌肉注射金额46372864412124。751515121130。83422033。79847。54。623.710。4137.526.983 随时观察患者情况 手术后心理与生活护理 指导并监督患者活动 夜间巡视双人间床位费三人间床位费多人间床位费双人间取暖费/降温费三人间取暖费/降温费多人间取暖费/降温费 二级护理 陪护费 卫生垃圾处理费 健康咨询 住院诊察费一般专项（失禁护理2次） 静脉输液2组 精密输液器 静脉输液（第二瓶起）1 瓶口贴4 肌肉注射静脉留置针静脉穿刺置管术透明敷料肝素帽 动静脉置管护理2 静脉注射2 特大换药 无菌敷贴2抗返流引流袋留置导尿引流袋更换一般专项（会阴冲洗） 医用护理床垫 防褥疮肌肉注射金额4637286446124.751515121130.83422033。79847。54。6210.4137.526.983病情变异记录无 有，原因:1.2。无 有，原因：1。2.护士签名白班小夜班大夜班白班小夜班大夜班医师签名时间住院第9日（术后第4日）住院第10日(术后第59日）主要诊疗工作 上级医师查房 切口换药 查看术后X线片 确定患者是否可以出院 向患者交待出院注意事项复 查日期和拆线日期 开出院诊断书 完成出院记录重点医嘱长期医嘱： 骨科常规护理 级护理 普食生理盐水250ml+氯诺昔康16mg 静脉滴注 qd生理盐水100ml+奥美拉唑40mg静脉滴注临时医嘱：金额23。3657。82临时医嘱： 通知出院出院带药（金骨莲1盒）金额51.46主要护理工作 手术后心理与生活护理 指导并监督患者活动 夜间巡视双人间床位费三人间床位费多人间床位费双人间取暖费/降温费三人间取暖费/降温费多人间取暖费/降温费 二级护理 陪护费 卫生垃圾处理费 健康咨询 住院诊察费一般专项（失禁护理2次） 静脉输液 精密输液器 静脉输液（第二瓶起)1 瓶口贴2静脉留置针静脉穿刺置管术透明敷料肝素帽 动静脉置管护理2 静脉注射2特大换药无菌敷贴2抗返流引流袋留置导尿引流袋更换一般专项(会阴冲洗） 医用护理床垫 防褥疮肌肉注射金额4637286446124。75151561110。4422033.79847.54.6210。4137。526.983 协助患者办理出院手续 出院宣教双人间床位费三人间床位费多人间床位费双人间取暖费/降温费三人间取暖费/降温费多人间取暖费/降温费 二级护理 陪护费 卫生垃圾处理费 健康咨询 住院诊察费特大换药无菌敷贴2一次性手术刀片医用护理床垫金额4637286446124.751547.54.623。76。9病情变异记录无 有，原因:1.2。无 有,原因：1.2。护士签名白班小夜班大夜班白班小夜班大夜班医师签名