山西省雨露计划申请表.doc

学生本人基本情况姓 名性 别出生年月申报人照片政治面貌民 族贫困建档立卡户口是 口否家 庭人口数身份证号 码就读学校专业年级孤 儿口是 口否烈士子女口是 口否单亲口是 口否通讯信息详细通讯地址邮政编码联系人联系电话户籍家庭成员情况姓名年龄称谓从事产业(职业)年收入（元）是否低保人 口健康状况家庭收入来源2010年家庭人均纯收入_（元，）主要来源于: 造成家庭贫困主要原因一卡通(一折通）帐号签字学生本人学生家长或监护人山西省雨露计划实施方式改革试点县农村贫困生补助资金申报审批表学生户籍所在村委意见(盖 章）年 月 日学生户籍所在乡(镇）意见(盖 章)年 月 日学生所在学校意见（盖 章)年 月 日县扶贫办意 见(盖 章）年 月 日县财政局意 见(盖 章)年 月 日备注：此表一式三份（省扶贫办、县财政局、县扶贫办各一份）