新增医疗服务价格项目申请表.doc

新增医疗服务价格项目申请表
申报单位： 申报日期： 年 月 日
项目名称

项目类别
综合医疗服务类:一般医疗服务 □ 一般检查治疗 □ 社区卫生服务及预防保健
项目 □ 其他医疗服务项目 □
医技诊疗类：医学影像 □ 超声检查 □ 核医学 □ 放射治疗□ 检验□ 血型与配血□
病理检查 □
临床诊疗类:临床各系统诊疗□ 经血管介入治□ 手术治疗□ 物理治疗与康复□
中医及民族医诊疗类□
项目编码
(四位类别码）

项目内涵

除外内容

计价单位

计价说明

申报理由：

其他需要说明的有关情况

外省市价格

建议价格

填表人: 联系电话：
填表说明：、项目类别是指根据《吉林省医疗服务价格（试行）》（年版）中四大类别的划分该项目所应归属的类别；、项目编码指根据《年版》该项目所应归属的分类编码；、说明栏目填写该项目在定价时需要特殊说明的相关事宜；、申请立项理由应反映项目在国内外具有的技术先进程度、项目临床疗效及实施安全性论证鉴定，与现有同类项目的明显差异;、申报理由栏如填写不下时,可另附纸说明。矚慫润厲钐瘗睞枥庑赖賃軔。
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