山东省职业健康检查工作管理规定附表.doc

附表1职业健康检查与报告工作流程图了解用人单位基本情况和职业卫生现状接待用人单位或劳动者联系根据职业病危害因素类别确定体检项目，形成体检协议(确定体检时间、费用等)向用人单位或劳动者提供职业健康检查表，由用人单位和劳动者本人填写好有关内容，签章确认。体检机构核查职业健康检查表内容完整性，组织实施体检（用人单位负责核实体检者身份，劳动者个人体检出示身份证）。主检医师作出体检结论，审核医师审核，制作职业健康检查报告书，报单位领导审批签发。用人单位、用人单位所在地卫生行政部门各一份出具职业健康检查报告书，一式三份。向用人单位所在地卫生行政部门报告，告知用人单位和劳动者本人。出具体检报告书疑似职业病、职业禁忌症体检机构将体检协议、X光胸片（粉尘作业者）、职业健康检查报告书等归档，长期保存。附表2合同（协议）登记编号职业健康检查服务合同（协议）书（样例)委托方（甲方)：受托方（乙方）: xx职业健康检查机构 签 订 地 点:省 市（县）签 订 日 期:年月日查体日期：年月日至年月日有 效 期 限：年月日至年月日- 1 -一、合同(协议)的签订:根据有关法律法规的规定，合同（协议）双方就（用人单位）劳动者的职业健康检查服务,经协商一致，签订本合同（协议）。二、职业健康检查依据、范围、内容：根据职业健康监护管理办法（卫生部令第23号，2002年）、职业健康监护技术规范等法律法规和标准规范的要求，对委托方（客户单位)接触职业病危害因素的劳动者进行职业健康检查。具体检查项目详见附件职业健康检查项目和费用。三、甲方向乙方提交有关技术文件资料及时间：合同（协议）签字生效后，甲方必须在 天内按乙方要求提供开展职业健康检查所必须的资料.四、乙方向甲方交付职业健康检查报告的份数、地点及时间：乙方于年月日前向甲方提供所有受检人员个人的职业健康检查表,并提供职业健康检查报告书份 ，以方式在（地点） 交付.五、费用及其支付方式：1。 本项目费用：以山东省医疗服务价格标准为依据，双方协商确定职业健康检查收费按实际发生费用支付，总计为元。2。 支付方式:六、双方责任：1、甲方责任:（1）甲方必须按合同（协议）第三条规定的时间向乙方提供开展职业健康检查所必须的资料，填写职业健康检查表中受检人的基础信息资料，对资料的完整性、真实性、有效性、正确性负责。甲方不得要求乙方违反国家有关标准进行职业健康检查.甲方提交的技术文件资料超过规定期限的,乙方交付职业健康检查报告的时间可按本合同（协议)第四条规定的交付时间顺延。（2)甲方必须按合同(协议)规定支付定金.未收到定金,乙方有权推迟职业健康检查开始时间,且交付职业健康检查报告的时间顺延。（3)合同(协议)签订开始履行后，甲方要求终止或解除合同（协议），乙方不退回甲方已交付的定金。(4)甲方应确定1名联系人（或小组）配合乙方工作；确定1名可以代替法定代表人签字的人员负责双方来往文件、资料的签字确认工作.联系人:联系电话：.签字人：联系电话：.2、乙方责任：（1)合同签字生效后，乙方依据甲方提供的体检人员数量,发放统一规格的职业健康检查表,并按照卫生部制定的职业健康检查项目和周期、职业健康监护技术规范的具体要求，开展规范的职业健康检查,并按本合同第四条规定的时间、地点及份数向甲方交付职业健康检查报告，并对职业健康检查结果及其报告的质量负责。（2）合同（协议）生效后,乙方要求终止或解除合同（协议）,乙方应双倍返还甲方已支付的定金。(3）乙方应确定1名联系人（或小组）保持与甲方的联系；确定1名可以代替法定代表人签字的人员负责双方来往文件、资料的签字确认工作。联系人:联系电话：签字人：联系电话:七、违约责任：1甲方不接受或逾期接受职业健康检查的,除按定金条款承担责任外,已支付的费用不得追回，未支付的费用应予以支付。2乙方未按期完成职业健康检查并提交职业健康检查报告,应减收职业健康检查费用。额度由双方协商另签协议.3任何一方违约造成对方经济损失的,均应赔偿经济损失。八、合同(协议)争议的解决方式：本合同在履行过程中发生的争议，双方当事人应及时协商解决,也可由当地主管部门调解。协商调解不成时，任何一方均有权向人民法院起诉。九、保密条款：甲方向乙方提供的所有资料以及甲方人员职业健康检查结果,除受检者本人外，乙方不得向第三方泄露。十、其他需说明的条款：1、甲方要乙方承担本合同(协议）以外的工作服务,需另行签订协议并支付费用。2、由于不可抗力因素导致合同（协议）无法履行时，双方应及时协商解决.3、本合同（协议)双方签字盖章即生效，一式贰份，双方各执壹份.4、双方认可的传真、电报等均可作为合同（协议）的组成部分，与本合同（协议）具有同等的法律效力。5、未尽事宜经双方协商一致，签订补充协议，补充协议与合同(协议)具有同等的效力.6、本合同（协议)应加盖双方单位公章并有法定代表人或其委托代理人签字方为有效。特殊情况下，只有单位法定代表人或其委托代理人签字而未加盖公章的合同，只要在合同（协议)每页上均有签字，视为有效。委托方（盖章）: 受托方（盖章）: xxx职xxx有限公司 业健康检查机构法定代表人（签名)： 法定代表人（签名)：委托代理人(签名）： 委托代理人（签名）： 年 月 日 年 月 日附表3-1姓名单位单位电话工号编号填表日期类别：上岗前（）在岗期间(）离岗时()离岗后 ( ）职 业 健 康 检 查 表山东省卫生厅印制个人基本资料：姓名:性别：出生日期：年月日出生地：民族:个人联系电话:居民身份证号码：家庭地址：邮政编码：接触的（或拟接触的）职业病危害因素：总工龄： 接害工龄：职业史(由受检者本人填写）起止日期工作单位车间工种有害因素防护措施受检者签名:急慢性职业病史病名: 诊断日期： 诊断单位: 是否痊愈:受检人签名： 用人单位签章:年 月 日 年 月 日 一、既往病史 二、月经及生育史：初潮岁，经期天，周期天,停经年龄岁现有子女人,流产次，早产次,死产次,异常胎次，先天畸形次.三、吸烟史：从不吸烟 偶尔吸烟 以往曾经吸烟，现已戒除 经常吸烟,经常吸包天、共年四、饮酒史:从不饮酒 偶尔饮 以往经常饮,现已戒除现在经常饮，ml日、饮酒种类、共年五、家族史: 受检者签名： 年 月 日 （基本情况有无变化） 受检者签名： 年 月 日 (基本情况有无变化） 受检者签名：年 月 日六、症状项目年 年年项目年 年年1、头痛35、胸闷2、头晕(昏）36气短3、眩晕37、胸痛4、失眠38、咳嗽5、嗜睡39、咳痰6、多梦40、咯血7、记忆力减退41、哮喘8、疲乏无力42、心悸9、易激动43、心前区不适10、低热44、食欲减退11、盗汗45、腹痛12、多汗46、腹胀13、全身酸痛47、腹泻14、视物模糊48、便秘15、视力下降49、肝区疼痛16、咽干50、皮下出血17、咽痛51、皮肤瘙痒18、羞明52、皮疹19、流泪53、脱发20、嗅觉减退54、关节痛21、鼻塞55、肌肉抽搐22、鼻干56、下肢沉重感23、流鼻血57、动作不灵活24、耳鸣58、四肢麻木25、耳聋59、四肢多汗26、消瘦60、四肢发凉27、口渴61、饮水呛咳28、流涎62、尿频29、牙痛63、尿急30、牙齿松动64、尿血31、牙龈肿胀65、浮肿32、牙龈出血66、月经异常33、口腔溃疡67、性欲减退34、口腔异味68、医师签名：症状程度：偶有以“”,较轻以“+”，中等以“+，明显以“+，无以“-”表示七、体征项目检查结果备注年年年一般状况一般状况脉率次/分次/分次/分血压mmHgmmHgmmHg医师签名五 官视力裸视力L RL RL R矫正L RL RL R外眼晶体眼底外耳听力左右鼻口腔咽喉医师签名内 科胸廓心脏肺腹部其他医师签字项目检查结果备注年年年外科甲状腺浅表淋巴结其他医师签字神经内科肌萎缩肌力肌张力三颤共济运动浅感觉深感觉腱反射病理反射自主神经医师签字皮 肤其他电测听HZdB50010002000300040006000年左耳初步印象医师签字右耳年左耳初步印象医师签字右耳年左耳初步印象医师签字右耳八、化验及其它检查血常规检查结果 年 年 年白细胞 109/L中性粒 淋巴细胞 红细胞 12/L血红蛋白 g/L血小板 109/L尿常规尿比重尿蛋白尿糖红细胞白细胞管型肝功能ALTGGTTP、ALBTBIL乙肝五项肾功能BUNCr尿:2微球蛋白血糖胸部X线检查心电图B超（肝、胆、脾、肾）脑电图神经肌电图尿:铅砷镉铬汞血：铅汞全血或红细胞胆碱酯酶活性肺功能FVC FEV1 %FEV1/FVC 医师签名九、化验及其它检查报告粘贴处:十、检查结论及处理意见检查结论:处理意见：主检医师签名： 体检机构(盖章)年 月 日年 月 日检查结论:处理意见：主检医师签名: 体检机构(盖章）年 月 日年 月 日检查结论：处理意见:主检医师签名： 体检机构(盖章）年 月 日年 月 日附表32放射工作人员职业健康检查表(第 次查体)一放射工作职业史项目/检查日期年 月 日项目/检查日期 年 月 日 工种眼科检查晶体裂隙灯前囊下放射源种类后囊下强度赤道累积受照剂量（Sv）晶体正/切面异常受照情况 其他所见机体反应三实验室检查二健康检查项目/检查日期年 月 日项目/检查日期年 月 日血液白细胞 109/L内科体温 中性脉率 次/分淋巴血压 kPa单核心红细胞1012/L肺血红蛋白 g/L肝血小板 109/L脾肝功能 SGPT其他HBsAg外科淋巴结 TTT甲状腺尿常规脊柱四肢特殊检查染色体畸变率 %微核细胞率 IgGIgAIgM其他皮肤指甲指纹全身皮肤其他检查结论:主检医师签名:眼科裸眼视力矫正视力辨色力外眼卫生监督机构意见： （公章) 年 月 日角膜玻璃体眼底附表4职业健康检查复查通知书年月日经我机构职业健康检查，你单位(名称）:劳动者（姓名） 发现有 的异常，尚不能做出明确检查结论，请该劳动者(姓名）于 月 日前来我机构复查 （项目），以明确本次检查结论。注：复查时应 （应遵守的注意事项) 职业健康检查机构 （盖章） 年 月 日1、签收人： 用人单位、劳动者或代理人（签名）：身份证号:_ 。 年 月 日2、邮寄送达: 寄件人：（签名）_备注：一式三份,一份劳动者，一份用人单位，一份体检机构存档附表51疑似职业病告知书用人单位(名称）： ， 车间 劳动者（姓名）年月日经我机构职业健康检查,检查结论为可疑职业病，你单位应在年月日前依法申请职业病诊断。诊断结果以诊断机构的诊断结论为准.劳动者也可依法要求用人单位申请职业病诊断，或自行申请职业病诊断。可受理职业病诊断申请的机构:用人单位所在地或者劳动者居住地依法取得职业病诊断资质的医疗卫生机构.特此告知。 职业健康检查机构 (盖章) 年 月 日1、签收人： 用人单位、劳动者或代理人(签名）：_身份证号： 。 年 月 日2、邮寄送达：- 寄件人：（签名）备注：一式三份,一份劳动者，一份用人单位，一份体检机构存档附表52职业禁忌症告知书用人单位(名称）: , 车间 劳动者(姓名)年月日经我机构职业健康检查，检查结论为职业禁忌症，你单位应按相关法律法规的要求对该劳动者进行妥善安置. 特此告知。 职业健康检查机构 （盖章） 年 月 日1、签收人： 用人单位、劳动者或代理人(签名):_身份证号： . 年 月 日2、邮寄送达:- 寄件人：（签名)备注：一式三份，一份劳动者,一份用人单位，一份体检机构存档附表5-3 编号：可疑职业病（职业禁忌症）报告表患 者姓名: 性别： 出生年月：住址: 联系电话：用人单位用人单位名称： 负责人：地址： 联系电话：发病情况 可疑职业病（职业禁忌症)名称： 发病时间： 首诊（或体检)时间:医学处理若劳动者疑患急性职业病,应记录电话报告及转诊情况:电话报告卫生行政部门名称: 联系电话：电话报告时间: 年 月 日 时 分 报告人（签名）：转诊医院名称： 联系电话：转诊日期: 年 月 日 经办医师（签名）：报告单位(盖章）: 报告人：报告日期：_年_月 _日卫生行政部门签收人： _年_月 _日备注：一式二份，一份报卫生行政部门,一份报告单位存档。附表6职业健康检查报告编制规范一.查体时间：二。查体地点：三.查体人数：人四。职业病危害因素：*五。检查类别:*六。查体项目:*七.职业健康监护依据1中华人民共和国职业病防治法2职业健康监护管理办法（卫生部23号令）3职业病危害因素分类目录(卫生部卫法监发200263号)4职业健康监护技术规范（GBZ188-2014）5。工作场所有害因素接触限值6。工业企业职工听力保护规范7.相关职业病诊断标准:GBZ492007 职业性噪声聋诊断标准GBZ702009 尘肺诊断标准GBZ3 -2006 职业性慢性锰中毒诊断标准GBZ272002 职业性溶剂汽油中毒诊断标准GBZ18-2002 职业性皮肤病诊断标准总则GBZ35-2002 职业性白内障诊断标准八。本次职业健康检查的目的本次职业健康检查为在岗期间检查，其主要目的是早期发现可疑职业病及劳动者的其他健康异常改变;及时发现有职业禁忌的劳动者；评价健康变化与职业病危害的关系.1。 作业检查目标疾病（1） 职业病:*（2) 职业禁忌证：*2.作业检查目标疾病 1)职业病：*2）职业禁忌证：*3。*作业检查目标疾病（1） 职业病:（2）职业禁忌证:*4 九.用人单位职业卫生概况*十。职业病危害因素分布：十一。作业场所职业病危害因素检测结果十二.职业病危害因素对健康的影响十三。结果与评价本次职业健康检查共检查接触*职业病危害因素作业人员人，其中接触*人，接触人，接触*人,本次检查检出可疑职业病人，职业禁忌证人（或未检出可疑的职业病和职业禁忌证）。1、作业：具体情况2、*作业：具体情况3、4、 综上所述，（对该单位职业健康状况作出初步评价,指出存在的问题和解决的建议)（本次职业健康检查结果及处理意见详见附表)主检医师:报告编制: 报告日期: 年 月 日审核人： 审核日期： 年 月 日签发人： 签发日期: 年 月 日 承检单位（公章） 附表1：本次检查检出可疑的职业病，建议提交详细职业史到有资质的职业病诊断机构明确诊断编号姓名性别年龄或出生年月工种接害工龄职业病危害因素检查结果附表2：以下人员存在职业禁忌证，不宜从事原作业，建议调离编号姓名性别年龄或出生年月工种接害工龄职业病危害因素检查结果附表3：以下人员需要复查，（视具体情况提出复查时间，复查内容)编号姓名性别年龄或出生年月工种接害工龄职业病危害因素检查结果附表4：以下人员本次职业健康检查存在其他的疾病或异常结果,属常见病症，建议到综合性医院复查或诊治编号姓名性别年龄或出生年月工种接害工龄职业病危害因素检查结果附表5：以下人员本次职业健康检查未见异常编号姓名性别年龄或出生年月工种接害工龄职业病危害因素检查结果主要参加检查人员名单主检医师：（资质证书编号鲁职JHO-009)*（资质证书编号鲁职JHO035）电测听:*（资质证书编号鲁职JHO021）化验：*(资质证书编号鲁职JHO-002）眼科:*（资质证书编号鲁职JHO033）心电图：*(资质证书编号鲁职JHO-007）B超：*（资质证书编号鲁职JHO-010)放射：（资质证书编号鲁职JHO030）肺功能：（资质证书编号鲁职JHO0)化验结果及正常参考值名称符号正常参考值白细胞WBC4。0-10109/L血红蛋白HG或HGB成年男性：120160g/L成年女性：110150g/L血小板PLT100-300109/L葡萄糖GLU3。896。11mmol/L总胆固醇CHOL3。1-5.7mmol/L甘油三酯TG0.56-1。71mmol/L高密度脂蛋白丙氨酸转氨酶ALT0-40U/L谷氨酰转移酶GGT0-50 U/L总蛋白TP6080g/L总胆红素TBIL3.4220molL血压BP收缩压90140mmHg舒张压60-90 mmHg职业健康检查结果与评价报告书格式及书写要求职业健康检查报告应至少包括如下内容1封面：应包括报告编号（编号由“机构名缩略语+专业名缩略语+报告书缩略语+年份+编号”组成）、报告名称（如XXXX年度YYYY单位职业健康检查结果或评价报告）、检查机构名称及职业健康检查专用章和骑缝章、报告日期等信息。2封二：2。1报告说明:包括如 “本报告书不得作为宣传资料;本报告书涂改无效;本报告无主检医师、审核人及批准人签字无效；本报告无本单位盖章无效；本报告正文共 *页，报告一式三份（用人单位、用人单位所在地卫生行政部门各一份,职业健康检查机构存档一份)”等等。2。2检查机构基本情况：单位名称、地址、邮编、联系电话、联系人.3质控页:质控信息应包含主检医师签名、各检查医师签名、报告人签名及报告日期、审核人签名及审核日期、签发人签名及签发日期、承检单位（公章）等。（注：签名均应为手写；签发人为法人或委托法人）.检查机构资质证书号及资质范围.4报告正文4。1检查日期、检查人数（包括应检人数和实检人数）、地点4。2职业病危害因素名称、检查类别4.3检查项目：按职业病危害因素分列4.4检查及评价依据4.5本次职业健康检查的目的:用简要的文字叙述本次健康检查工作的目的、目标疾病等.4。6受检单位公司概况：包括用工情况、生产情况4。7受检单位公司主要生产工艺及职业病危害因素分布4。8受检单位公司工作场所职业病危害因素检测结果：所列结果应与4。7中的车间岗位和有害因素对应。4.9职业病危害因素对人体健康的影响:针对本次健康检查中涉及的职业病危害因素，分别以简要的文字或图表阐述其对人体健康所能造成的危害，包括急慢性影响、近远期影响、职业禁忌证、能够采取的预防措施等。4.10概述：将检查中发现的阳性体证人数以车间为单位，列表汇总，其中应包括应检人数、实检人数、受检率、检出率、职业禁忌证人数、可疑职业病人数等内容。4。11主要职业危害相关检查结果分析、评价及处理意见:对本次检查结果结合环境、车间、岗位、职业病危害因素进行初步分析.最好能够按卫生统计学的要求结合现场检测结果进行统计和分析，从不同的层面（如性别、车间、危害因素各类)尽可能详细地分析。以动态连续的检查资料分析评价工作环境与防护措施的状况,提出改进措施。期能够从中发现剂量效应关系,为进一步制定有针对性的防治措施提供依据。按照有关法规、规章的要求，对本次检查中发现结果异常的职工，提出有针对性的明确的处置意见。5。附件：职业健康检查报告应同时提供如下附件：（1)可疑职业病一览表(2)职业禁忌证一览表(3） 与职业病危害因素相关指标需复查一览表（4） 其他疾病及异常结果一览表（5）本次职业健康检查未见异常一览表（6）实验室检查项目正常成人参考值（7）检查机构资质证书复印件及资质范围（8）委托协议书注：.以上附件15表中应包含姓名、性别、年龄、工种、接害工龄、职业病危害因素、检查结果或结论、处理意见，不能空项！复查的要表明复查时间和项目6.报告正文编辑格式:纸型规格A4纸,字体为国标仿宋体，标准小4号，28行/页，30字/行。页眉： XXXX单位职业健康检查结果及评价报告、报告编号，字体为国标宋体,标准小5号。页脚：职业健康检查机构名称，页码（第X页共XX页)，字体为国标宋体,标准小5号.7。报告整洁、语言通顺、无错字别字.附表7年度职业健康检查结果汇总表（按用人单位统计）序号用人单位名称上岗前体检在岗体检离岗体检离岗后随访医学体检人数禁忌人数体检人数禁忌人数疑似职业病人数需观察复查人数体检人数疑似职业病人数需观察复查人数检查人数疑似职业病人数备注12345678910111213填报单位（盖章）:填报日期：年月 日备注：统计年度为上年11月1日至本年10月31日附表8年度职业健康检查结果汇总表(按危害因素类别统计）危害因素类别上岗前体检在岗体检离岗体检离岗后随访医学体检人数禁忌人数体检人数禁忌人数疑似职业病人数需观察复查人数体检人数疑似职业病人数需观察复查人数体检人数疑似职业病人数备注粉尘化学毒物物理因素放射其他总计填报单位（盖章)： 填报日期： 年 月 日 备注：统计年度为上年11月1日至本年10月31日附表9年度职业健康检查发现职业禁忌症人员名单序号体检类别（上岗前、在岗）姓名性别年龄接害工龄危害因素名称禁忌症单位名称报告书编号备注12345678910111213填报单位（盖章）：填报日期：年月 日备注：统计年度为上年11月1日至本年10月31日附表10年度职业健康检查发现可疑职业病人名单序号体检类别（在岗、离岗）姓名性别年龄接害工龄危害因素名称可疑职业病名称单位名称报告书编号备注123456789101112