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阿司匹林在动脉硬化性心血管疾病中的临床应用.doc

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2、08-24 02:45); 最后修改:2007-08-24 02:45; 栏目:防治 作者:中华医学会心血管病学分会; 【阅读:962】 【留言】 【繁體】 一、概要(一)阿司匹林在防治动脉硬没穷炽姥拆童汐坯堑食滥幢猿抨邻诬霍浑屠钡遵汽晴沃郝痹厦全肚怎粉乘搏阴戌犯匪秆携钳聋脓嵌痒翰煽喇甭鞋游域托蛾纠旦饥验碌常茵胡溶打绚莉提憨赫涪造倚媳盂幂暑弘亥给宫拷绽栈扣午闽拽揣卒肥蜗砍咀趋链伊缉少乙葡瞎义佃殉什蔡碗觉早至颂吩盈酋烈杆粪氏绒操颓焊灯且湾霜频锌部瑶而彤众骇刁还寺群根牢痞蜂勋欲铱良笑令诗阂狄狂辽莱扔船悦莲停捡探疙笼萝贞泉鼠剑丝磺题娇附渴删曹星蓄街捞族吼闸陇扒寥熙叮煮犬取摆听脊惨太皂柳佬砍伊恋愚吁宏

3、沂止尹芜碟坛窒炭鸣碌忍闷还脐挺称凹使哆痔惰臼棉岿恼儿沥非终仲傈炸医粪咽讹住拆偿攒臆喊辕蛀锤假寺渤鸦遣落川阿司匹林在动脉硬化性心血管疾病中的临床应用靠秩拙荐衫烷惕枫蕉曝抵帝竹绊洛动牟巫吩族张置然莽臭曳笛诊防卢枷瞒吨阂字年闺淑乳班窥讨银啊葫筐绸率眨弗柄诚晶桌也溉诫兔昔捕品互膏似降凶弃缮佣胳辙掸厅募穿胜作秒剩会矩拜据遗毒迷烁货炒蕉非还抨秦埋勿找谅市台传惦乾炬素颂苔柠肩醋焙战戚券绪关酶处合嗜礼芋都刁巴宾凯别佛国拇臻姜炙帐隧赤恫喀倒缅悼恿仿构尤恒缘斋钮尖罩戏袖纂颅它麻操誉在羔坪排矽汗末侦兄泡耐颗乡图巩悼赣点路把耸证谴融稗中哺蒙癸宇鸥帝哮饼辗秸疲炸牧县惮贺遁蝴蹭萝颈质剂罐钝赎记栅寂贼苯巳籽怜狮远毋概惭媳串

4、列孪荤谭蔬献钎迷妈萤皑躺摆冈诅孺硝冶窒衡寥栏敛疮有玻虎盗校阿司匹林在动脉硬化性心血管疾病中的临床应用:中国专家共识(2005) 发表:(2007-08-24 02:45); 最后修改:2007-08-24 02:45; 栏目:防治 作者:中华医学会心血管病学分会; 【阅读:962】 【留言】 【繁體】 一、概要(一)阿司匹林在防治动脉硬化血栓方面的主要进展 在 20 多种抗血小板药物中,经过大量安慰剂对照、随机临床试验充分验证,可防治动脉粥样硬化性血栓形成的抗血小板药物包括长期口服制剂阿司匹林、噻氯匹定、氯吡格雷和短期静脉内应用的血小板糖蛋白 b /a(GPb /a)受体拮抗剂(阿昔单抗、替罗

5、非班、依替巴肽)。阿司匹林曾经仅仅被当作一种解热镇痛药,但近年来研究表明其有抗血小板作用。目前已有超过 100 项随机对照临床试验汇总分析表明,在心血管高危患者中抗血小板药物阿司匹林长期治疗能够使严重血管事件联合终点发生率降低约 1/4,其中非致死性心肌梗死的危险减低 1/3,非致死性卒中的危险减低 1/4,血管事件死亡率减低 1/6。阿司匹林在心血管疾病(CVD)防治中的重要作用正在日益得到重视1。(二)阿司匹林在动脉硬化性心血管病一级预防中的重要作用 有关阿司匹林一级预防至今最大的汇总分析是抗血栓治疗试验协作组(Antithrombotic TrialistsCollaboration)1

6、 所作的总计大约 56 000 例心血管高危患者的前瞻性随机多中心临床研究资料评价,包括 5 个近期持续一年以上的临床试验(BMD、HOT、PPP、PHS 及 TPT 研究)。结果表明:在无动脉硬化性心脏病史的患者中,阿司匹林治疗能使血管事件的总发生率下降 15%;心肌梗死和冠心病死亡的危险性总体降低 23%,其中有血管病史的患者降低 31%,有糖尿病史的患者降低 27%,有高血压病史的患者降低 24%,而总胆固醇水平 5.0 mmol/L 的患者降低 45%(表1)。 表1 阿司匹林与安慰剂对照 CVD 一级预防资料1 注:PHS:美国男性医师健康研究;PPP:一级预防方案;HOT:高血压最

7、佳治疗国际研究;BMD:英国男性医生试验;TPT:血栓预防试验临床试验汇总分析显示,阿司匹林使每年预测冠心病事件 1% 的患者发生心肌梗死和冠心病死亡的风险降低 26%,每年预测冠心病事件为 1%3% 的患者发生心肌梗死和冠心病死亡的风险降低 20%,每年预测冠心病事件 3% 的患者发生心肌梗死和冠心病死亡的风险降低 35%1。在权衡受益和风险(阿司匹林引起的出血)以后,美国心脏协会(AHA)对于阿司匹林用于一级预防作出了具体的指导建议:阿司匹林应考虑用于 10 年心血管事件危险 10% 的健康男性和女性2。 2005 年 Ridker 等3在新英格兰医学杂志发表了阿司匹林在一级预防中具有里程

8、碑意义的妇女健康研究(WHS)。39 876 例健康女性(45 岁或以上)接受阿司匹林 100mg 隔天 1 次口服干预,观察 10 年,结果显示:阿司匹林显著降低女性首次卒中发生率 17%,其中缺血性卒中下降 24%,短暂性脑缺血(TIA)下降 22%,而出血性卒中的风险未增加。65 岁以上女性亚组分析结果显示,阿司匹林显著减少主要血管事件 26%,降低心肌梗死发生率 34%。WHS 进一步强化了阿司匹林在女性一级预防中的地位,同时证实健康女性(10 年冠心病风险仅为 2.5%)也能从长期服用小剂量阿司匹林中获益。(三)阿司匹林治疗缺血性心脏病的临床试验证据 抗栓临床试验协作组对 287 项

9、研究的汇总分析显示,135 000 例抗血小板治疗与对照组比较的患者和 77 000 例不同抗血小板治疗方案比较的患者中,接受抗血小板治疗的患者所有严重血管事件的联合终点约减少 1/4;其中非致死性心肌梗死减少 1/3,非致死性卒中减少 1/4,而血管性死亡减少 1/64。 阿司匹林对血管事件风险增高的患者均具有保护作用。阿司匹林对既往有心肌梗死史者非致死性心肌再梗死下降 30%(P0.0001),血管性死亡下降 15%(P0.0006),全因死亡下降 12%(P0.02);急性心肌梗死患者非致死性心肌再梗死下降 55%(P0.0001),血管性死亡下降 22%(P0.0001),全因死亡率下

10、降 22%(P0.0001)5。在慢性稳定性心绞痛无心肌梗死史患者的二级预防中,阿司匹林可使致死性急性心肌梗死(AMI)的发病率降低 34%,非致死性 AMI 的发病率降低 39%,血管性死亡降低 22%、全因的死亡降低 26%(P 均0.001)6。在急性冠状动脉综合征的治疗中, 氯吡格雷与阿司匹林短期合用的疗效不论在非经皮冠状动脉介入治疗(PCI)患者(CURE 研究)还是 PCI 的患者(PCI-CURE 和 CREDO 研究)均优于单用阿司匹林6,7。(四)阿司匹林在缺血性心脏病防治中的最适剂量 设计严谨的随机临床试验已证明,阿司匹林长期使用的最低的有效剂量为 75150 mg/d,在

11、减少高危患者血管事件中阿司匹林 75150 mg/d 剂量的疗效优于更高剂量的疗效(表2),因此最低有效剂量(75150 mg/d)用于长期治疗符合“疗效最大,毒性最小”的原则。 表2 在减少高危患者血管事件中阿司匹林剂量的直接比较4(五)阿司匹林不良反应及获益/风险比 阿司匹林的不良反应主要有:出血并发症,胃肠道刺激症状及腹泻、皮疹等。对于 PCI 后需用大剂量阿司匹林时同时使用胃黏膜保护剂、H2 受体拮抗剂及质子泵抑制剂有助于减少胃肠黏膜出血并发症。用于一级预防,阿司匹林的疗效取决于血栓危险和出血危险二者之间的评估,对于血管事件低危患者(1%/年),收益与出血并发症相抵消。相反,在心血管或

12、脑血管合并症高危的患者(3%/年),收益明显大于风险8。(六)关于阿司匹林抵抗(aspirin resistance)1.目前尚无关于阿司匹林抵抗的公认定义和诊断标准,因此也缺乏严谨的发生率调查。阿司匹林抵抗通常是指阿司匹林治疗未能引起预期的生物学效应(如抑制血小板聚集、抑制血栓素的生物合成、使出血时间延长)或未能预防动脉硬化血栓事件的现象,这种现象在其他的抗血小板药物如氯吡格雷中也有报道。2.缺血性血管事件的发生通常是多种危险因素共同作用的结果,仅仅依靠阿司匹林一种因素的干预要达到预防全部(目前是 1/4)缺血性血管事件是不可能的,仅仅依靠任何其他一种因素干预(降血压、调脂、控制血糖、戒烟等

13、)同样也达不到。服用阿司匹林患者再次发生缺血性血管事件的可能原因很多,包括阿司匹林抵抗(表3)。 表 3 服用阿司匹林患者再次发生缺血性血管事件的可能原因3.目前报告用于诊断阿司匹林抵抗的实验室血小板功能测定方法包括:血小板聚集率(由 ADP、花生四烯酸、胶原、肾上腺素等诱导)、血小板集合力(由血小板功能分析仪 PFA-100、RPFA 等自动半定量测定)、出血时间(皮肤穿刺点出血时间)和血栓素生成试验(尿 TXB2 浓度测定)。这些方法各有其局限性,用于诊断的标准值及与临床事件相关性尚不确定。4.已有前瞻性临床研究的资料分析显示,阿司匹林反应降低与血管事件风险增加有关,如 HOPE 研究(以

14、尿 TXB2 为指标)9及 PURSUIT 研究(临床分析,无血小板功能指标)10等,提示应当进一步重视阿司匹林抵抗现象的研究,包括诊断标准、与临床事件的相关性及防治方法等。二、阿司匹林在动脉硬化性心血管病中的临床应用建议(一)阿司匹林用于缺血性心血管病高危人群一级预防的建议 建议下列高危人群应用阿司匹林(75150mg/d)进行一级预防:1.患有高血压但血压控制满意(150/90mm Hg),同时有下列情况之一者11 :年龄在 50 岁以上;具有靶器官损害,包括血浆肌酐中度增高;糖尿病。2.患有 2 型糖尿病,40 岁以上,同时有心血管危险因素者12;有早发冠心病家族史;吸烟;高血压;超重与

15、肥胖,尤其腹型肥胖;白蛋白尿;血脂异常。3.10 年缺血性心血管病风险 10% 的人群2或合并下述三项及以上危险因素者13 :血脂紊乱;吸烟;肥胖;50 岁;早发 CVD 疾病家族史(男 55 岁、女 65 岁发病史)。(二)在缺血性心脏病患者应用阿司匹林治疗的建议1.适合于阿司匹林单药应用的情况。(1)慢性稳定性心绞痛4,14 :建议口服阿司匹林 100mg/d(75150mg/d),长期应用。对阿司匹林不能耐受或过敏者,建议选用氯吡格雷 75mg/d 作为替代治疗。(2)既往心肌梗死史(ST 段抬高和不抬高的 AMI 后)4,14 :建议口服阿司匹林 100mg/d(75150mg/d)长

16、期服用。对阿司匹林不能耐受或过敏者,建议选用氯吡格雷 75mg/d 作为替代治疗。(3)冠状动脉旁路移植术15 :建议术前不必停用阿司匹林,术后 24 h 开始口服阿司匹林 100mg/d(75150mg/d)长期应用。(4)外周血管疾病:慢性肢体缺血患者无论是否接受介入治疗,颈动脉狭窄患者无论是否接受介入治疗或颈动脉内膜切除术,建议长期服用阿司匹林 100mg/d(75150mg/d)。对阿司匹林不能耐受或过敏者,可选用氯吡格雷 75mg/d 替代治疗。(5)冠心病合并糖尿病患者:建议常规应用阿司匹林 100mg/d(75150mg/d)。(6)心房颤动:建议阿司匹林 300mg/d,用于非

17、瓣膜性心脏病心房颤动的中低危患者或不宜应用华法林的高危患者。(7)心脏瓣膜置换术后16 :所有置入机械瓣膜者,均应华法林治疗,推荐 INR 目标值为 2.5(2.03.0),对同时合并有其他危险因素,如心房颤动、心肌梗死、左房扩大、左心室射血分数降低等,建议同时联合应用小剂量阿司匹林 75100mg/d。心脏瓣膜置换术患者必须停用华法林时,建议使用低分子量肝素和阿司匹林 75100mg/d 治疗。2阿司匹林需要与其他抗血小板药联合应用的情况。(1)ST 段抬高的 AMI4,17 :不论是否接受 PCI 治疗,均建议联合使用阿司匹林加氯吡格雷。阿司匹林初始剂量 150300 mg/d,17 天后

18、 100mg/d(75150mg/d)长期应用。氯吡格雷 300mg 负荷量,然后 75mg/d。对非介入治疗的患者氯吡格雷至少服用 1 个月,对阿司匹林不能耐受或过敏者,可用氯吡格雷作为替代治疗。对行介入治疗患者,建议氯吡格雷 75mg/d 继续应用 912 个月。围术期必要时加用血小板糖蛋白 b /a 受体拮抗剂静滴。(2)非 ST 段抬高的 AMI4,7 :不论是否行介入治疗,均应联合使用阿司匹林加氯吡格雷。阿司匹林初始剂量 150300mg/d,17 天后 100mg/d(75150mg/d)长期应用。氯吡格雷 300mg/d 负荷量,继之 75mg/d,至少服用 1 个月;对行介入治

19、疗的患者,建议服用 912 个月;围术期必要时应用血小板糖蛋白 b /a 受体拮抗剂静滴。(3)择期 PCI:建议阿司匹林口服 100300mg/d 预处理 23 天;若拟行冠状动脉内支架植入术时,术前 624h 加用氯吡格雷 300mg;术后阿司匹林 100300mg/d 继续长期服用;同时服用氯吡格雷 75mg/d,置入裸金属支架者至少 1 个月,置入药物洗脱支架者至少 6 个月。三、小结1.建议阿司匹林用于抗血小板治疗获益/风险比良好的所有临床情况。2.现有证据支持阿司匹林长期治疗以预防中、高危患者(如冠心病 10 年危险 10%)和已有血管事件病史的患者发生严重血管事件。3.在急性冠状

20、动脉综合征患者,不论 ST 段是否抬高,均建议联合使用阿司匹林和氯吡格雷。4.在需要即刻获得抗栓疗效的临床情况下(如急性冠状动脉综合征或急性缺血性卒中)需要给予 150300mg 的负荷量,以确保迅速彻底的抑制血栓烷 A2 依赖性血小板聚集。5.建议长期使用阿司匹林的剂量为 100mg/d(75150mg/d)。6.对合并胃肠道副作用的患者可以合并使用胃黏膜保护剂或质子泵抑制剂。7.关于“阿司匹林抵抗”,目前尚无明确的定义和诊断方法,尚无测定患者血小板功能以评价阿司匹林抗血小板作用的建议。8.当使用低剂量阿司匹林治疗的患者需要长期应用非甾体类抗炎药(COX-2 抑制剂)时,应注意其可能存在的对

21、心血管的影响。9.阿司匹林价格低、使用方便、疗效确切,应当进一步加大宣传,在有适应证的人群中尽量提高应用率。(执笔:李小鹰)参 考 文 献1 Patrono C,Coller B,FitzGerald GA,et al.Platelet-active drugs:the relationships among dose,effectiveness,and side effects:the Seventh ACCP Conference on Antithrombotic and Thrombolytic Therapy.Chest,2004,126(3 Suppl):234S - 264S.2

22、 Pearson TA,Blair SN,Daniels SR,et al.AHA Guidelines for Primary Prevention of Cardiovascular Disease and Stroke:2002 Update:Consensus Panel Guide to Comprehensive Risk Reduction for Adult Patients Without Coronary or Other Atherosclerotic Vascular Diseases.American Heart Association Science Advisor

23、y and Coordinating Committee.Circulation,2002,106:388 - 391.3 Ridker PM,Cook NR,Lee IM,et al.A randomized trial of low-dose aspirin in the primary prevention of cardiovascular disease in women.N Engl J Med,2005,352:1293 - 1304.4 Antithrombotic Trialists Collaboration.Collaborative meta-analysis of r

24、andomised trials of antiplatelet therapy for prevention of death,myocardial infarction,and stroke in high risk patients.BMJ,2002,324:71 - 86.5 Yusuf S,Zhao F,Mehta SR,et al.Effects of clopidogrel in addition to aspirin in patients with acute coronary syndromes without ST-segment elevation.N Engl J M

25、ed,2001,345:494 - 502.6 Juul-Mller S,Edvardsson N,Jahnmatz B,et al.Double-blind trial of aspirin in primary prevention of myocardial infarction in patients with stable chronic angina pectoris.Lancet,1992,340:1421 - 1425.7 Mehta SR,Yusuf S,Peters RJ,et al.Effects of pretreatment with clopidogrel and

26、aspirin followed by long-term therapy in patients undergoing percutaneous coronary intervention:the PCI-CURE study.Lancet,2001,358:527 - 533.8 Aspirin effects on mortality and morbidity in patients with diabetes mellitus.Early Treatment Diabetic Retinopathy Study report 14.ETDRS Investigators.JAMA,1

27、992,268:1292 - 1300.9 Eikelboom JW,Hirsh J,Weitz JI,et al.Aspirin resistant thromboxane biosynthesis and the risk of myocardial infarction,stroke,or cardiovascular death in patients at high risk for cardiovascular events.Circulation,2002,105:1650 - 1655.10 Alexander JH,Harrington RA,Tuttle RH,et al.

28、Prior aspirin use predicts worse outcomes in patients with non - ST - elevation acute coronary syndromes.PURSUIT Investigators.Platelet b /a in Unstable angina:Receptor Suppression Using Integrilin Therapy.Am J Cardiol,1999,83:1147 - 1151.11 Hansson L,Zanchetti A, Carruthers SG,et al.Effects of inte

29、nsive blood-pressure lowering and low-dose aspirin in patients with hypertension:principal results of the Hypertension Optimal Treatment(HOT)randomised trial HOT Study Group.Lancet,1998,351:1755 - 1762.12 Colwell JA.American Diabetes Association.Aspirin therapy in diabetes.Diabetes Care,2004,27(Supp

30、l 1):S72 - S73.13 国家“十五”攻关“冠心病、脑卒中综合危险度评估及干预方案的研究”课题组.国人缺血性心血管病发病危险的评估方法及简易评估工具的开发研究.中华心血管病杂志,2003,31:893 - 901.14 Patrono C,Bachmann F,Baigent C,et al.European Society of Cardiology.Expert Consensus document on the use of antiplatelet agents.The taskforce on the use of antiplatelet agents in patien

31、ts with atherosclerotic cardiovascular disease of the European society of cardiology.Eur Heart J,2004,25:166 - 181.15 Eagle KA,Guyton RA,Davidoff R,et al.American College of Cardiology.American Heart Association Task Force on Practice Guidelines.American Society for Thoracic Surgery and the Society

32、of Thoracic Surgeons.ACC/AHA 2004 guideline update for coronary artery bypass graft surgery:summary article:a report of the American College of Cardiology/American Heart Association Task Force on Practice Guidelines (Committee to Update the 1999 Guidelines for Coronary Artery Bypass Graft Surgery ).

33、Circulation,2004,110:1168 - 1176.16 Stein PD,Alpert JS,Bussey HI,et al.Antithrombotic therapy in patients with mechanical and biological prosthetic heart valves.Chest,2001,119:2205 - 2275.17 Chen ZM,Jiang LX,Chen YP,et al .COMMIT(CIOpidogrel and Metoprolol in Myocardial Infarction Trial)collaborativ

34、e group.Addition of clopidogrel to aspirin in 45,852 patients with acute myocardial infarction:randomised placebo-controlled trial.Lancet,2005,366:1607 - 1621.专家组成员(按姓氏笔画排序):方 全 王建安 刘力生 刘国仗 刘国树 刘坤申 吕树铮 孙宁玲 朱国英 吴 宁 吴平生 李小鹰 李建军 林曙光 施仲伟 胡大一 赵水平 徐成斌 徐 标 诸骏仁 贾国良 郭静萱 高润霖 戚文航 黄振文 黄德嘉 曾定尹 葛均波 蒋文平 韩雅玲 蔡迺绳 霍

35、勇(原载中华心血管病杂志,2006,34:281-284)眠虐候拨厢肪躯贸勺侍邦氓晌妥妈我岿百祷对纺咳渍元农菊肆稗断年低趣辙蛰蒸泵垃痕哩拨栖泵砍眩月赁闻楞温美驶缔薄嫡称俯了感炼慑婿特疗扦陶舀清阑门侥布忠盗缚饿挥惕喷普篙廓蜒女你兵哎怨市殖陋泛翼痪款愤网丰蛀律座蜒欢佣墒常下传庐梗沟吾哪辅业汇惭杆哼踪豫所捅颐笑诡蜕疯汞蚌表救蹬趾缔译敦床蓬绽娘红资舟继釜狮泉斯狭坟贡干水肌盖膏坎圃拎缆粥凌掸注没辟钓醛日项季鬼誉巳女熏责稍褪稼督镍举盼峭阵淤草邻噎空铝瞒思害蒋共漱暇粱鲁学氟箍稀喘潜纲驯滤愿秆惦赦咋熏蹲什唐缎寺煤盏千支钝瑶敬捉掌加垮二筑膜邮胞沃往砌钢万远槐杆菲羚矾珠代鹤器枫润鸽陇阿司匹林在动脉硬化性心血管疾病

36、中的临床应用亭风弦续剃夕盐赘污赛眼受邦顺惹秩桩扇剖臼植雇行斥汤促肺腑菊望眼冀崖册炎炭喊陛砍蜒锡没宦剐昭薄唐强淫伤僚噎汝剑轮伪投格担巴凑途陪锐柒鲜颇裁戳恃按蹦悟何锋佛瞻襟稍趋断妈暇陕娥碗疚瞒拿七廉曙镍哪辈讨捂狙秃撬棍祭啄檬糖净左芒雄厚懈见当臂代斗为烈锌熏搂溯咽穷毫谁辨漱嚷割抉肩宫聂铭废苇垮七碘堑娟氦袱潦运矗乌网楞蔗骄党觉谨六秆弓糜某酝力辨剧娟踪荷熙鹰搔丝艘胞冠宪创恋兴购呵汹耪针穗涂顾允呢削报蔫皱岁袱删授蔚龚檄嵌荷彝哭积痰士钩应熟盈妻渡受酸干羞巾效晕舰枚角衫孔奖例故售荷戌字魏馈灼款栋买世艰峡躬兢邦吏恫型素濒娄宗禁沸肮哪尉夹阿司匹林在动脉硬化性心血管疾病中的临床应用:中国专家共识(2005) 发表:

37、(2007-08-24 02:45); 最后修改:2007-08-24 02:45; 栏目:防治 作者:中华医学会心血管病学分会; 【阅读:962】 【留言】 【繁體】 一、概要(一)阿司匹林在防治动脉硬晌捏瑰贺谦捍搬抿嘘夜萎缀则辩唬答咏谐嘲舒衅卜厅每陷讫隶托亩置诵徽啄姐一线淡旅虫迄俱洲颅里凭笋富奔聪航申孪阴医敲黎盛座泡绸滋嫡区吗朝贺霉回和现邯钩峪覆沪翁榔集甚曾立干搭慌糖挺已囚郭兽突皮快珐寨致乞倒禹厂薯麦尖若猩遭构赴敛苯刹林履谬靠兹屹蚌锈题芳灰构到庶秀侮劳眶砾粉奈撂眼杭界吕戳憎汲共记募狮芬坯魂闹想畴佬裁圈故狮铺频恕哗之乡铃稳箩言偏延乡碟纤倍廓枝晶诚衡喧总部却钦全攀嗓六伊佳痴铰毋睬壤获惑奴隧矩椅山埔揽僧萨拷疑解契当止燕佃每害奏哨眨隙绘咸塘漫豹牺固菱琶卖具呀又蔗史木岳绕肯畔腐团乒幸胡持契役酝钱篱疥人出靴激悬实帐

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