pep心理教育量表评估报告.doc

PEP心理教育量表--评估报告

儿童姓名： 出生日期： 实际年龄：
发展年龄：
范 围
项目总分
已有能力（P分）
部分能力
（E分）
简要评价

功能发展
模 仿
16

强处:
知 觉
13

小肌肉
16

大肌肉
18

手眼协调
15

弱处：
认知理解
26

认知表达
27

评分合计
131

行为
表
现
R情感关系
12
评分：A M S

M游戏及爱好
8
评分：A M S

S感觉反映
12
评分：A M S

L语言异常
11
评分：A M S

教育训练纲要：
-------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
-------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
-------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
-------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
-------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
受试者合作限度： 测 试 人： 测试日期：
长沙红豆儿童心理健康征询中心
年 月 日

PEP心理教育量表--评估总结

儿童姓名： 评估日期： 评估者_____________
范 围
已有能力（P分）
部分能力
（E分）
未达成的能力
(F分)

功
能
发
展
模 仿I

知 觉P

小肌肉GM

大肌肉FA

手眼协调EH

认知理解CP

认知表达CV

行
为
表
现
R情感关系

M游戏及爱好

S感觉反映

L语言异常

家庭养育环境及家长盼望:__________________________________________________________
_________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________
长沙红豆儿童心理健康征询中心

PEP心理教育量表—测试项目
测试员 发展评分： 第一页
姓名： 项目
R
M
S
L
项
I
P
FM
GM
EH
CP
CV
出生日期： 总分
12
8
12
11
总
16
13
16
18
15
26
27
测试时间： A

P

性 别： M

E

年 龄： S

F

偏用：利眼 利手 利足 合计: A____ M____ S____ 合计：P E F
行为表现 能 力 发 展
项目及任务
关系情感
R
游品
戏喜
及好
物M
感觉反映
S
语言异常
L
项目编号
模仿
I
知觉
P
细动作
FM
粗动作
GM
手眼协调
EH
认知表现
CP
口语认知
CV
泡泡瓶

1.拧开泡泡瓶盖

1

2.吹泡泡

2

3.目光追随泡泡移动

3

4.目光追视跨越中线

4

三个触摸块

5.不适当的考察 （无/轻/重）

5

万花筒

6.操作万花筒

6

7.表现出使用惯用眼：右 左 无

7

手按铃

8.按两次: 第一次____第二次_____

8

胶泥及竹棒

9. 手指插入胶泥

9

10.抓握竹棒 (若12=P,给P)

10

11.搓胶泥

11

12.用胶泥做碗

12

手偶及动物叫声

13.操作手偶

13

14.模仿动物叫声

14

15.运用物件模仿做动作(3):
喂食___饮水___刷牙___抹鼻___

15

16.指出手偶的身体部位(3)：
眼___耳___鼻___嘴____

16

17.指出自己的身体部位(3)
眼___耳___鼻___嘴____

17

图 例
R
M
S
L

I
P
FM
GM
EH
CP
CV
得分小计：A

P

得分小计：M

E

得分小计：S

F

PEP心理教育量表—测试项目 第二页
行为表现 能 力 发 展
材料及任务
关系情感
R
游品
戏喜
及好
物M
感觉反映
S
语言异常
L
项目编号
模仿
I
知觉
P
细动作
FM
粗动作
GM
手眼协调
EH
认知表现
CP
口语认知
CV
18.与手偶作复杂的交往游戏 (若13=F,给F)

18

几何形状拼版

19.指出拼板位置（3）:圆形_ 方形_ 三角形__

19

20.完毕拼板（3）: 圆形__正方形__三角形__

20

21.说出形状名称3): 圆形__正方形__三角形

21

22.挑选形状(3): 园形__正方形___三角形__

22

四件式拼板

23.拼出图形(4): 小鸡__雨伞__蝴蝶__梨子

23

24.跨越中线，取拼块(>1)

24

大小拼板:手模型

25.指示出拼块的对的位置(3):大__中__小__

25

26.完毕拼板(3): 大__中__小__

26

27.说出物件大小(4): 第1次:大___小___

27

第2次:大___小___

28. 挑选大小物件（4）第1次：大 小

28

第2次：大 小

[相连拼图：猫]

29.指示出拼块应放的位置（4）*自行/示范,

29

完毕块数： （若23=F，给F）

30.紧扣拼块（4）: 紧扣 块（若23=F，给F）

30

[6块拼图：牛]

31、完毕拼图（6） *自行/需示范

31

（若23=F，给F） 完毕块数：

[颜色碟及积木]

32.在碟上将颜色积木配对（5）

32

红 黄 蓝 白 绿 不明白指示？示范？

33.说出颜色名称（5）

33

红 黄： 蓝： 白： 绿： （积木）

34、挑选颜色（5）

34

红 黄 蓝 白 绿 （纸碟）

[响板]

35、聆听及转向响板声

35

36、对响板声的反映: *无反映/怪异反映

36

图 例
R
M
S
L

I
P
FM
GM
EH
CP
CV
得分小计：A

P

得分小计：M

E

得分小计：S

F

PEP心理教育量表—测试项目 第三页
行为表现 能 力 发 展
项目及任务
关系情感
R
游品
戏喜
及好
物M
感觉反映
S
语言异常
L
项目编号
模仿
I
知觉
P
细动作
FM
粗动作
GM
手眼协调
EH
认知表现
CP
口语认知
CV
[体能活动]

37、单独步行

37

38、拍手

38

39、单脚站立 (若23=F，给F)

39

40、双脚离地跳跃 （若37=F或E，给F）

40

41、模仿大肌肉动作（3）

41

举单手： 摸鼻： 举手+摸鼻

42、有顺序地以拇指接触同一双手的其他手指动作（3）

42

[球]

43、接球（1/3） 第1次 第2次 第3次

43

44、抛球（1/3） 第1次 第2次 第3次

44

45、踢球（1/3） 第1次 第2次 第3次

45

46、表现出使用惯用脚; 惯用脚

46

47、持球（4步） （若37=F，给F）

47

48、推球（4步） （若44=P，给P）

48

[梯级]

49、双脚交替地上梯级 （若37=F，给F）

49

[儿童椅子]

50、坐上椅子

50

[四轮车]

51、用脚在地上推动四轮车

51

[杯子或毛巾及爱慕的玩具]

52、婴儿社交游戏 （若18=P，给P）

52

53、找寻隐藏的物件 （若108=P，给P）

53

[镜子]

54、对镜中自己影像的反映 *拒绝/过度兴奋

54

[身体接触]

55、对身体接触的反映 *拒绝/过度抗拒

55

[搔痒]

56、对被搔痒的反映 *拒绝/过度反映

56

（A/M/S）

图 例
R
M
S
L

I
P
FM
GM
EH
CP
CV
得分小计：A

P

得分小计：M

E

得分小计：S

F

PEP心理教育量表—测试项目 第四页
行为表现 能 力 发 展
项目及任务
关系情感
R
游品
戏喜
及好
物M
感觉反映
S
语言异常
L
项目编号
模仿
I
知觉
P
细动作
FM
粗动作
GM
手眼协调
EH
认知表现
CP
口语认知
CV
[哨子]

57、聆听及转向哨子声

57

58、对哨子声的反映: *轻微/无反映

58

[手势]

59、对手势的反映: 叫名字+招手

59

坐下 拿走积木 交回颜色笔 其他：

[杯子及果汁]

60

60、用杯子喝饮品

[罐及爱慕的物件]

61、示意求助

61

[珠子、绳子及纺锤]

62、对绳子的反映 *无爱好/怪异反映

62

63、用绳子串珠子（1） 完毕 粒

63

64、摆动串上珠子的绳子

64

65、拿走包绒织线上的珠粒（6）完毕 粒

65

66.使用纺锤串珠子（3）完毕 粒（若63=P,给P）

66

67.协调地运用双手

67

68.将物件由一手交到另一手

68

[辨认自己]

69.你是谁? 儿童答案:

69

70.你是男孩还是女孩 儿童答案:

70

[书写簿]

71.自发地涂写

71

72.表现出使用惯用手 惯用手:

72

73.仿写 垂直线（1/3） （若71=F,给F）

73

74.仿书圆形（1/3）（若71=F,给F）惯用手:

74

75.仿写正方形（1/3） （若73=F,给F）

75

76.仿写三角形(1/3) （若73=F,给F）

76

77.仿写菱形(1/3) （若73=F,给F）

77

78.界内着色 (若71=F,给F)

78

79.沿线描书圆形 （若74-77=P或E,给P）

79

圆形: 正方形 三角形: 菱形

R
M
S
L

I
P
FM
GM
EH
CP
CV
得分小计：A

P

得分小计：M

E

得分小计：S

F

PEP心理教育量表—测试项目 第五页
行为表现 能 力 发 展
项目及任务
关系情感
R
游品
戏喜
及好
物M
感觉反映
S
语言异常
L
项目编号
模仿
I
知觉
P
细动作
FM
粗动作
GM
手眼协调
EH
认知表现
CP
口语认知
CV
[字卡]

80.生字配对(9)

80

人 口 上 山 刀 天 火 手 田

81.说出生字(9)

81

人 口 上 山 刀 天 火 手 田

82.辨别生字(9)

82

人 口 上 山 刀 天 火 手 田

[书写簿]

83.誊录字母(7) （若73=F,给F）

83

84.绘画1个完整的人形 （若73=F,给F）

84

85.写出名字 (若83=F,给F)

85

[纸及剪刀]

86.用剪刀剪纸

86

[5件物件及布袋]

87.辨别及交出物件(4)

87

铅笔 球 积木 蜡笔 硬币

88.触觉辨物(4)(无视觉提醒)

88

铅笔 球 积木 蜡笔 硬币

[绒板及绒块]

89.用绒块拼出男孩

89

头发 脸 双眼 鼻 口 身 脚

[自由活动]

90.单独玩耍 *无爱好/怪异行为

90

91.引发社会沟通 *被动/完全无反映

91

92.对测试员的声音的反映 *无反映/迟缓

92

[小积木及盒子]

93.叠积木(8)

93

第1次: 块 第2次: 块 第3次: 块

94.将积木放进盒中(1) 放入 块

94

95.数出2块及7块积木(1) 2块 7块

95

96.交出2块及6块积木 2块 6块

96

97.执行2部分的指令

97

把1块积木放在杯子里，然后把杯子放在地上

图 例
R
M
S
L

I
P
FM
GM
EH
CP
CV
得分小计：A

P

得分小计：M

E

得分小计：S

F

PEP心理教育量表—测试项目 第六页
行为表现 能 力 发 展
项目及任务
关系情感
R
游品
戏喜
及好
物M
感觉反映
S
语言异常
L
项目编号
模仿
I
知觉
P
细动作
FM
粗动作
GM
手眼协调
EH
认知表现
CP
口语认知
CV
[积木、筹码及透明罐]

98. 2种物件分类(6) （若94=F,给F）

98

完毕积木 块完毕筹码 块

99.将积木投入罐内（1） （若98=P或E,给P）

99

投入 块

[数字背诵]

100.反复数字2及3个数字

100

7- 9 5- 3 2- 4- 1 5- 7- 9

101.反复数字2及3个数字

101

102.反复数字: 4及5个数字(若100或101=F给F)

102

5-8-6-1 7-1-4-2 3-2-9-4-8 7-4-8-3-1

103. 反复数字: 4及5个数字(若100或101=F给F)

103

[唱数]

104.唱数 1, 2, 3, 4, 5, 6, 7, 8, 9, 10

104

[数字卡]

105.结识数字(10) 1,2,3,4,5, 6,7,8,9,10

105

[心算加减数]

106.解答第二人称数学问题(2) （若95=F,给F）

106

1.你有1个球,我再给你2个球,你一共有几个球呀?(3)

2.你有2元,我再给你多4元,你一共有多少钱呀?(6)

3.你有5粒糖,你吃了2粒,你还剩几粒糖呀?(3)

107.解答第三称数学问题(2) （若95=F,给F）

107

1.小明有5个球,我再给你2个球,你一共有几个球呀?(3)

2.大文有2元,妈妈再给他4元, 他一共有多少钱呀?(6)

3.小珍有3只积木,爸爸再给他1只,他一共有多少只积木?(4)

[3只杯子及糖果]

108.杯下寻物(2) (若53=F或E,给F)

108

第1次 第2次 第3次

109.运用前二指钳法

109

[物件功用圈卡]

110.假装使用物件(5)

110

哨子 球 鼓 钥匙 雨伞

图 例
R
M
S
L

I
P
FM
GM
EH
CP
CV
得分小计：A

P

得分小计：M

E

得分小计：S

F

PEP心理教育量表—测试项目 第七页
行为表现 能 力 发 展
项目及任务
关系情感
R
游品
戏喜
及好
物M
感觉反映
S
语言异常
L
项目编号
模仿
I
知觉
P
细动作
FM
粗动作
GM
手眼协调
EH
认知表现
CP
口语认知
CV
[手摇铃]

111.聆听及转向手摇铃声

111

112.对手摇铃声的反映: *无反映/过度反映

112

[手摇铃、响板及匙子]

113.模仿使用发声物(3) 响板 手铃 匙子

113

[形状色卡]

114.根据颜色或形状作圆卡分类(12)(若32