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1、PEP心理教育量表--评估报告 儿童姓名： 出生日期： 实际年龄： 发展年龄： 范 围 项目总分 已有能力（P分） 部分能力 （E分） 简要评价 功能发展 模 仿 16 强处: 知 觉 13 小肌肉 16 大肌肉 18 手眼协调 15
2、 弱处： 认知理解 26 认知表达 27 评分合计 131 行为 表 现 R情感关系 12 评分：A M S M游戏及爱好 8 评分：A M S S感觉反映 12 评分：A M S L语言异常 11 评分：A M S 教育训练纲要： -------------------------------------------------------------------------------------------------------
3、 ------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------- ------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------- ----------------------------------
4、 ------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------- 受试者合作限度： 测 试 人： 测试日期： 长沙红豆儿童心理健康征询中心 年 月 日 PE
5、P心理教育量表--评估总结 儿童姓名： 评估日期： 评估者_____________ 范 围 已有能力（P分） 部分能力 （E分） 未达成的能力 (F分) 功 能 发 展 模 仿I 知 觉P 小肌肉GM 大肌肉FA 手眼协调EH 认知理解CP
6、 认知表达CV 行 为 表 现 R情感关系 M游戏及爱好 S感觉反映 L语言异常 家庭养育环境及家长盼望:__________________________________________________________ _________________________________________________________________________________ ____________________________________________________
7、 _________________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________________ 长沙红豆儿童心理健康征询中心 PEP心理教育量表—测试项目 测试员
8、 发展评分： 第一页 姓名： 项目 R M S L 项 I P FM GM EH CP CV 出生日期： 总分 12 8 12 11 总 16 13 16 18 15 26 27 测试时间： A P 性 别：
9、 M E 年 龄： S F 偏用：利眼 利手 利足 合计: A____ M____ S____ 合计：P E F 行为表现 能 力 发 展 项目及任务 关系情感 R 游品 戏喜 及好 物M 感觉反映 S 语言异常 L
10、 项目编号 模仿 I 知觉 P 细动作 FM 粗动作 GM 手眼协调 EH 认知表现 CP 口语认知 CV 泡泡瓶 1.拧开泡泡瓶盖 1 2.吹泡泡 2 3.目光追随泡泡移动 3 4.目光追视跨越中线 4 三个触摸块
11、 5.不适当的考察 （无/轻/重） 5 万花筒 6.操作万花筒 6 7.表现出使用惯用眼：右 左 无 7 手按铃 8.按两次: 第一次____第二次_____ 8
12、 胶泥及竹棒 9. 手指插入胶泥 9 10.抓握竹棒 (若12=P,给P) 10 11.搓胶泥 11 12.用胶泥做碗 12 手偶及动物叫声 13.操作手偶 13
13、 14.模仿动物叫声 14 15.运用物件模仿做动作(3): 喂食___饮水___刷牙___抹鼻___ 15 16.指出手偶的身体部位(3)： 眼___耳___鼻___嘴____ 16 17.指出自己的身体部位(3) 眼___耳___鼻___嘴____ 17
14、 图 例 R M S L I P FM GM EH CP CV 得分小计：A P 得分小计：M E 得分小计：S F PEP心理教育量表—测试项目
15、 第二页 行为表现 能 力 发 展 材料及任务 关系情感 R 游品 戏喜 及好 物M 感觉反映 S 语言异常 L 项目编号 模仿 I 知觉 P 细动作 FM 粗动作 GM 手眼协调 EH 认知表现 CP 口语认知 CV 18.与手偶作复杂的交往游戏 (若13=F,给F) 18 几何形状拼版
16、 19.指出拼板位置（3）:圆形_ 方形_ 三角形__ 19 20.完毕拼板（3）: 圆形__正方形__三角形__ 20 21.说出形状名称3): 圆形__正方形__三角形 21 22.挑选形状(3): 园形__正方形___三角形__ 22 四件式拼板 23
17、拼出图形(4): 小鸡__雨伞__蝴蝶__梨子 23 24.跨越中线，取拼块(>1) 24 大小拼板:手模型 25.指示出拼块的对的位置(3):大__中__小__ 25 26.完毕拼板(3): 大__中__小__ 26 27.说出物件大小(4): 第1次:大___小___ 27
18、 第2次:大___小___ 28. 挑选大小物件（4）第1次：大 小 28 第2次：大 小 [相连拼图：猫] 29.指示出拼块应放的位置（4）*自行/示范, 29 完毕块数：
19、若23=F，给F） 30.紧扣拼块（4）: 紧扣 块（若23=F，给F） 30 [6块拼图：牛] 31、完毕拼图（6） *自行/需示范 31 （若23=F，给F） 完毕块数： [颜色碟及积木]
20、 32.在碟上将颜色积木配对（5） 32 红 黄 蓝 白 绿 不明白指示？示范？ 33.说出颜色名称（5） 33 红 黄： 蓝： 白： 绿： （积木） 34、挑选颜色（5） 34 红 黄 蓝 白 绿 （纸碟）
21、 [响板] 35、聆听及转向响板声 35 36、对响板声的反映: *无反映/怪异反映 36 图 例 R M S L I P FM GM EH CP CV 得分小计：A P 得分小计：M E
22、 得分小计：S F PEP心理教育量表—测试项目 第三页 行为表现 能 力 发 展 项目及任务 关系情感 R 游品 戏喜 及好 物M 感觉反映 S 语言异常 L 项目编号 模仿 I 知觉 P 细动作 FM 粗动作 GM 手眼协调 EH 认知表现 CP 口语认知 CV [体能活动] 37、单独步行 37
23、 38、拍手 38 39、单脚站立 (若23=F，给F) 39 40、双脚离地跳跃 （若37=F或E，给F） 40 41、模仿大肌肉动作（3） 41 举单手： 摸鼻： 举手+摸鼻 42、有顺序地以拇指接触同一双手的其他手指动作（3） 42
24、 [球] 43、接球（1/3） 第1次 第2次 第3次 43 44、抛球（1/3） 第1次 第2次 第3次 44 45、踢球（1/3） 第1次 第2次 第3次 45 46、表现出使用惯用脚; 惯用脚 46 47、持球（4步） （若37=F，给F） 47
25、 48、推球（4步） （若44=P，给P） 48 [梯级] 49、双脚交替地上梯级 （若37=F，给F） 49 [儿童椅子] 50、坐上椅子 50 [四轮车]
26、 51、用脚在地上推动四轮车 51 [杯子或毛巾及爱慕的玩具] 52、婴儿社交游戏 （若18=P，给P） 52 53、找寻隐藏的物件 （若108=P，给P） 53 [镜子] 54、对镜中自己影像的反
27、映 *拒绝/过度兴奋 54 [身体接触] 55、对身体接触的反映 *拒绝/过度抗拒 55 [搔痒] 56、对被搔痒的反映 *拒绝/过度反映 56 （A/M/S）
28、 图 例 R M S L I P FM GM EH CP CV 得分小计：A P 得分小计：M E 得分小计：S F PEP心理教育量表—测试项目 第四页 行为表现
29、能 力 发 展 项目及任务 关系情感 R 游品 戏喜 及好 物M 感觉反映 S 语言异常 L 项目编号 模仿 I 知觉 P 细动作 FM 粗动作 GM 手眼协调 EH 认知表现 CP 口语认知 CV [哨子] 57、聆听及转向哨子声 57 58、对哨子声的反映: *轻微/无反映 58 [手势]
30、 59、对手势的反映: 叫名字+招手 59 坐下 拿走积木 交回颜色笔 其他： [杯子及果汁] 60 60、用杯子喝饮品 [罐及爱慕的物件] 61、示意求助 61
31、 [珠子、绳子及纺锤] 62、对绳子的反映 *无爱好/怪异反映 62 63、用绳子串珠子（1） 完毕 粒 63 64、摆动串上珠子的绳子 64 65、拿走包绒织线上的珠粒（6）完毕 粒 65 66.使用纺锤串珠子（3）完毕 粒（若63=P,给P） 66
32、 67.协调地运用双手 67 68.将物件由一手交到另一手 68 [辨认自己] 69.你是谁? 儿童答案: 69 70.你是男孩还是女孩 儿童答案: 70 [书写簿]
33、 71.自发地涂写 71 72.表现出使用惯用手 惯用手: 72 73.仿写 垂直线（1/3） （若71=F,给F） 73 74.仿书圆形（1/3）（若71=F,给F）惯用手: 74 75.仿写正方形（1/3） （若73=F,给F） 75 76.仿写三角形(1/3) （若73=F,给F） 76
34、 77.仿写菱形(1/3) （若73=F,给F） 77 78.界内着色 (若71=F,给F) 78 79.沿线描书圆形 （若74-77=P或E,给P） 79 圆形: 正方形 三角形: 菱形 R M S L I P FM GM EH CP CV
35、 得分小计：A P 得分小计：M E 得分小计：S F PEP心理教育量表—测试项目 第五页 行为表现 能 力 发 展 项目及任务 关系情感 R 游品 戏喜 及好 物M 感觉反映 S 语言异常 L 项目编号 模仿 I 知觉 P 细动作 FM 粗动作 GM
36、手眼协调 EH 认知表现 CP 口语认知 CV [字卡] 80.生字配对(9) 80 人 口 上 山 刀 天 火 手 田 81.说出生字(9) 81 人 口 上 山 刀 天 火 手 田 82.辨别生字(9) 82 人 口 上 山 刀
37、天 火 手 田 [书写簿] 83.誊录字母(7) （若73=F,给F） 83 84.绘画1个完整的人形 （若73=F,给F） 84 85.写出名字 (若83=F,给F) 85 [纸及剪刀]
38、 86.用剪刀剪纸 86 [5件物件及布袋] 87.辨别及交出物件(4) 87 铅笔 球 积木 蜡笔 硬币 88.触觉辨物(4)(无视觉提醒) 88 铅笔 球 积木 蜡笔 硬币
39、 [绒板及绒块] 89.用绒块拼出男孩 89 头发 脸 双眼 鼻 口 身 脚 [自由活动] 90.单独玩耍 *无爱好/怪异行为 90 91.引发社会沟通 *被动/完全无反映 91 92.对测试员的声音的反映 *无反映/
40、迟缓 92 [小积木及盒子] 93.叠积木(8) 93 第1次: 块 第2次: 块 第3次: 块 94.将积木放进盒中(1) 放入 块 94 95.数出2块及7块积木(1) 2块 7块 95 96.交出2块及6块积木
41、 2块 6块 96 97.执行2部分的指令 97 把1块积木放在杯子里，然后把杯子放在地上 图 例 R M S L I P FM GM EH CP CV 得分小计：A P 得分小计：M E 得分小计：S F
42、 PEP心理教育量表—测试项目 第六页 行为表现 能 力 发 展 项目及任务 关系情感 R 游品 戏喜 及好 物M 感觉反映 S 语言异常 L 项目编号 模仿 I 知觉 P 细动作 FM 粗动作 GM 手眼协调 EH 认知表现 CP 口语认知 CV [积木、筹码及透明罐] 98. 2种物件分类(6) （若94=F,给F） 98
43、 完毕积木 块完毕筹码 块 99.将积木投入罐内（1） （若98=P或E,给P） 99 投入 块 [数字背诵] 100.反复数字2及3个数字 100 7- 9 5- 3 2- 4- 1 5- 7- 9
44、 101.反复数字2及3个数字 101 102.反复数字: 4及5个数字(若100或101=F给F) 102 5-8-6-1 7-1-4-2 3-2-9-4-8 7-4-8-3-1 103. 反复数字: 4及5个数字(若100或101=F给F) 103 [唱数] 104.唱数
45、 1, 2, 3, 4, 5, 6, 7, 8, 9, 10 104 [数字卡] 105.结识数字(10) 1,2,3,4,5, 6,7,8,9,10 105 [心算加减数] 106.解答第二人称数学问题(2) （若95=F,给F） 106 1
46、你有1个球,我再给你2个球,你一共有几个球呀?(3) 2.你有2元,我再给你多4元,你一共有多少钱呀?(6) 3.你有5粒糖,你吃了2粒,你还剩几粒糖呀?(3) 107.解答第三称数学问题(2) （若95=F,给F） 107 1.小明有5个球,我再给你2个球,你一共有几个球呀?(3) 2.大文有2元,妈妈再给他4元, 他一共
47、有多少钱呀?(6) 3.小珍有3只积木,爸爸再给他1只,他一共有多少只积木?(4) [3只杯子及糖果] 108.杯下寻物(2) (若53=F或E,给F) 108 第1次 第2次 第3次 109.运用前二指钳法 109
48、 [物件功用圈卡] 110.假装使用物件(5) 110 哨子 球 鼓 钥匙 雨伞 图 例 R M S L I P FM GM EH CP CV 得分小计：A P 得分小计：M
49、 E 得分小计：S F PEP心理教育量表—测试项目 第七页 行为表现 能 力 发 展 项目及任务 关系情感 R 游品 戏喜 及好 物M 感觉反映 S 语言异常 L 项目编号 模仿 I 知觉 P 细动作 FM 粗动作 GM 手眼协调 EH 认知表现 CP 口语认知 CV [手摇铃]
50、 111.聆听及转向手摇铃声 111 112.对手摇铃声的反映: *无反映/过度反映 112 [手摇铃、响板及匙子] 113.模仿使用发声物(3) 响板 手铃 匙子 113 [形状色卡] 114.根据颜色或形状作圆卡分类(12)(若32
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