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工程技术文献报审表
工程名称
农产品销售中心
施工编号

监理编号

日 期
2023-4-1

致 河南华都工程管理有限公司农产品销售中心工程监理部 （监理单位）
我方已编制完毕了 农产品销售中心工程施工现场消防方案 技术文献，并经相关技术负责人审查批准，请预以审定。
附：技术文献 3 页 1 册

施工总承包单位 项目经理/负责人
专业承包单位 项目经理/负责人

专业监理工程师审查意见：

专业监理工程师
日 期

总监理工程师审批意见：

审定结论：□批准 □修改后再报 □重新编制

监理单位
总监理工程师
日 期
郑州市重点建设工程质量监督站监制
图纸会审记录
工程名称

编 号

日 期

设计单位

专业名称

地 点

页 数
共 页，第 页
序 号
图 号
图 纸 问 题
答 复 意 见

签字栏
建设单位
监理单位
设计单位
施工单位

郑州市重点建设工程质量监督站监制

设计变更告知单
工程名称

编 号

日 期

设计单位

专业名称

变更摘要

页 数
共 页，第 页
序 号
图 号
变 更 内 容

签字栏
建设单位
监理单位
设计单位
施工单位

郑州市重点建设工程质量监督站监制

工程洽商记录（技术核定单）
工程名称

编 号

日 期

设计单位

专业名称

洽商摘要

页 数
共 页，第 页
序 号
图 号
变 更 内 容

签字栏
建设单位
监理单位
设计单位
施工单位

郑州市重点建设工程质量监督站监制
工程开工报审表
工程名称

施工编号

监理编号

日 期

致 （监理单位）
我方承担的 工程，已完毕了以下各项工作，具有开工条件，特此申请施工，请核查并签发开工指令。
附：

承包单位（章）
项目经理

审查意见：

监理单位
总监理工程师
日 期
郑州市重点建设工程质量监督站监制
工程复工报审表
工程名称

施工编号

监理编号

日 期

致 （监理单位）
根据 号《工程暂停令》，我方已按照规定完毕了以下各项工作，具有了复工条件，特此申请，请核查并签发复工指令。
附：具有复工条件的说明或证明

施工总承包单位 项目经理/负责人
专业承包单位 项目经理/负责人

审查意见：

监理单位
专业监理工程师
总监理工程师
日 期
郑州市重点建设工程质量监督站监制
工程定位测量记录
工程名称

编 号

图纸编号

委托单位

施测日期

复测日期

平面坐标依据

高程依据

使用仪器

允许误差

仪器校验日期

定位抄测量示意图：
复测量结果：
签
字
栏
施工单位（章）

测量人员
岗位证书号

专业技术
负责人

施工测量负责人

复 测 人

施 测 人

监理或建设单位（章）

专业工程师

郑州市重点建设工程质量监督站监制
材料、构配件进场检查记录
工程名称

编 号

检查日期

序号
名 称
规 格
型 号
进 场
数 量
生产厂家
外观检查项目
试件编号
备注
质量证明书编号
检查结果
复验结果
1

2

3

4

5

检查意见（施工单位）

附件：共 页
验收意见（监理/建设单位）

□批准 □重新检查 □退场 验收日期：
签
字
栏
施工单位（章）

专业质检员
专业工长
检查员

监理或建设单位（章）

专业工程师

郑州市重点建设工程质量监督站监制
见 证 记 录
工程名称

编 号

样品名称

试件编号

取样数量

取样部位/
地 点

取样日期

见证取样
说 明

见证取样和
送检印章

签字栏
取样人员
见证人员

郑州市重点建设工程质量监督站监制
见证取样和送检见证人员备案表
工程名称

编 号

质量监督站

日 期

检测单位

施工总承包
单位

专业承包单位

见证人员签字

见证取样和送检印章

建设单位（章）

监理单位（章）
郑州市重点建设工程质量监督站监制
见证实验检测汇总表
工程名称

编 号

填表日期

建设单位

检测单位

监理单位

见证人员

施工单位

取样人员

实验项目
应实验组/次数
见证实验组/次数
不合格次数
备 注

制表人（签字）

郑州市重点建设工程质量监督站监制
地基验收槽记录
工程名称

编 号

验槽部位

验槽日期

依据：施工图号

设计变更/洽商/技术核定 及有关规范、规程。

验槽内容：
1.基槽开挖至勘探报告第 层，持力层为 层。
2.土质情况 。
3.基坑位置、平面尺寸 。
4.基地绝对高度和相对标高 。

申报人：
检查结论：

□无异常，可进行正道工序 □需要地基解决
签
字
公
章
栏
施工单位
勘察单位
设计单位
监理单位
建设单位

郑州市重点建设工程质量监督站监制
隐蔽工程验收记录
工程名称

编 号

隐检项目

隐检日期

隐检部位
层 轴线 标高

隐检依据：施工图号 ，设计变更/洽商/技术核定单（编号 ）及有关国家现场标准等。
重要材料名称及规格/型号：

设计变更/洽商/技术核定 及有关规范、规程。

隐检内容：

检查结论：

□批准隐蔽 □不批准隐蔽，修改后复查
复查结论：

复查人： 复查日期：
签
字
栏

施工单位（章）

专业技术负责人
专业质检员
专业工长

监理或建设单位（章）

专业工程师

郑州市重点建设工程质量监督站监制
混凝土试块强度记录、评估记录
工程名称

编 号

强度等级

施工单位

养护方法

记录期
年月日至年月日
结构部位

试块组n
强度标准fcu，k
（MPa）
平均值mfcu
（MPa）
标准差Sfcu
（MPa）
最小值fcu，min
（MPa）
合格鉴定系数
λ1
λ2

每组强度值
（MPa）

评估界线
□记录方法
□非记录方法
0.9fcu，k
mfcu-λ1×Sfcu
λ2×fcu，k
1.15 fcu，k
0.95fcu，k

鉴定式
mfcu--λ1×Sfcu≥0.95fcu，k
fcu，min≥
λ2×fcu，k
mfcu≥1.15 fcu，k
fcu，min≥0.95fcu，k

结论：
签字栏
批 准
审 核
统 计

报告日期

郑州市重点建设工程质量监督站监制
砌筑砂浆试块强度记录、评估记录
工程名称

编 号

强度等级

施工单位

养护方法

记录期
年月日至年月日
结构部位

石块组数n
轻度标准值f2
（MPa）
平均值f2
（MPa）
最小值
f2，min（MPa）
0.75 f2

每
组
强
度
值

判
定
式
F2，m≥f2
f2，min≥f2
结

果

结论：
签字栏
批 准
审 核
统 计

报告日期

郑州市重点建设工程质量监督站监制
GJ 0.1-2-5
装饰装修隐蔽验收记录
工 程 名 称

项 目 经 理

分项工程名称

专 业 工 长

施 工 单 位

隐蔽工程项目

施工标准及代号

施工图号及编号

隐蔽工程部位
质量规定
施工单位自查记录
监理单位验收记录

施 工 单 位
自 查 结 论

施工单位项目技术负责人： 年 月 日
监 理 单 位
验 收 结 论

监理工程师： 年 月 日
郑州市重点建设工程质量监督站监制
GJ 0.1-2-6
工 程 款 支 付 申 请 表
工程名称: 编号：
致： （监理单位）
我方已完毕了 本 标 段 基 础、主 体、装 饰 的 部 分
工作，按施工协议的规定，建设单位应在 2023 年 5 月 31 日前支付该项工程款共（大写） 贰佰陆拾伍万陆仟玖佰元叁角贰分 （小写： 2656900.32元 ），现报上 5月份 工程付款申请表，请予以审查并开具工程款支付证书。
附件：
1、工程量清单；
2、计算方法。

承包单位（章）：河南一建十九项目部
项目经理：
日 期：2023.5.20

郑州市重点建设工程质量监督站监制

GJ 0.1-3-7
沉 降 观 测 示 意 图

工程名称：
沉降观测点及水准基点平面布置示意图

沉降观测点标志示意图

制图者： 制图日期： 年 月 日 郑州市重点建设工程质量监督站监制
GJ 0.1-3-7
沉 降 观 测 记 录

工程名称： 部位：
观
测
点
第 次观测
观
测
点
第 次观测
后 视
读 数
前 视
读 数
高 差
（m）
高 程
（m）
本次沉降量（mm）
累计沉降量（mm）
备
注
后 视
读 数
前 视
读 数
高 差
（m）
高 程
（m）
本次沉降量（mm）
累计沉降量（mm）
备
注

工程状态

工程状态

观 测 者

观 测 者

记 录 者

记 录 者

观测日期

观测日期

郑州市重点建设工程质量监督站监制

GJ 0.1-2-6
砼 塌 落 度 试 验 记 录 表
施工日期：
工程名称
郑州市五龙口污水解决厂二期
土建工程第一标段
工程部位

施工单位
河南省第一建筑工程集团有限责任公司
温 度

风 力

砼配合比

砼 等 级

塌落度

时间（车号）
实测塌落度
时间（车号）
实测塌落度

塌落度不合格砼解决情况：

累计盘(车)数

监理见证人

试 验 员

记 录 人

郑州市重点建设工程质量监督站监制
GJ 0.1-2-6
混凝土工程施工记录

气温： 气候：
单位工程名称：
建设单位名称：
施工单位名称：
监理单位名称：
浇筑部位及结构名称（标明轴线和标高）：
混凝土数量（m3）： 当班完毕量：
混凝土强度等级：
混凝土配合比设计报告单编号：

混凝土配合比：
材 料
水泥
砂
石
水
外加剂名称及用量
外掺合材料
名称及用量

配 合 比

每立方米数量

混凝土捣实方法：

试件数量、编号及试压结果：
试 件
留置组数
填 写 内 容
标准养护

报告编号

试压龄期

试压结果

同条件养护

报告编号

试压龄期

试压结果

拆模日期：

记录人：
年 月 日
郑州市重点建设工程质量监督站监制
GJ 0.1-2-8
混凝土结构子分部工程质量验收记录
表A.0.3
工程名称

结构类型

层 数

施工单位

技术部门
负 责 人

质量部门
负 责 人

分包单位

分包单位负 责 人

分包技术
负 责 人

序号
分项工程名称
检查批数
施工单位检查评估
验 收 意 见
1
钢 筋 分 项 工 程

2
预应力分项工程

3
混凝土分项工程

4
现浇结构分项工程

5
装配式结构分项工程

质 量 控 制 资 料

结构实体检查报告

观 感 质 量 验 收

验

收

单

位

施工单位：

项目经理：

签章：

年 月 日

监理单位：

总监理工程师：

签章：

年 月 日

分包单位：

项目经理：

签章：

年 月 日

勘察单位：

项目负责人：

签章：

年 月 日

设计单位：

项目负责人：

签章：

年 月 日
郑州市重点建设工程质量监督站
GJ 0.1-2-8
结构实体检查用同条件试件养护记录
工程名称：
取 样 部 位
取样组数
日平均温度
累计温度
取样日期
送样日期

注：日平均温度应以早、中、晚三次实地测温平均值。

郑州市重点建设工程质量监督站监制
GJ 0.1-2-8
结构实体钢筋保护层厚度检查记录
工程名称

编 号

结构类型

施工单位

验收日期

构件类别
序号
钢筋保护层厚度（mm）
合格点率
评估结果
监理/建设单位验收结果
设计值
实 测 值
梁

板

结论：

签 字 栏

项目专业技术负责人
专业监理工程师或建设单位项目
专业技术负责人

郑州市重点建设工程质量监督站监制

GJ 0.1-2-8
结构实体混凝土保护层厚度检查记录
工程名称

编 号

结构类型

施工单位

验收日期

强度等级
试件强度代表值（MPa）
强度评估结果
监理/建设单
位验收结果

结论：

签 字 栏

项目专业技术负责人
专业监理工程师或建设单位项目
专业技术负责人

郑州市重点建设工程质量监督站监制
GJ 0.1-2-11
新材料、新工艺施工记录
工程名称

内容：
施工工艺及施工措施

有关部门的鉴定材料

有关部门的证明材料

监理（建设）单位：（签章）

记录人：

年月日

施工单位：（签章）

记录人：

年月日
郑州市重点建设工程质量监督站监制
GJ 0.1-2-8

重点建设工程监督联系单

郑州市重点建设工程质量监督中心：
工程拟于 年 月 日对 进行 。请派人员现场监督检查。
附：验收组组成人员名单。

报送人： 接受人：
监理单位盖章： 监督部门盖章：

年 月 日 年 月 日

注：单位工程中的基础结构施工、基础及主体结构验收、防水地
面蓄水实验及屋面淋水实验前均应向质量监督中心报送监
督联系单，以便及时监督。

郑州市重点建设工程质量监督站监制
GJ 0.1-2-8
结构（地基与基础、主体）工程验收报告
工程名称：
建设单位

施工单位

结构类型

层数

建筑面积或规模

施工起止日期

验收日期

验收内容

施工单位评估等级：
技术负责人：

（公章）
年 月 日

监理单位验收意见：
项目总监理工程师：

（公章）
年 月 日

设计单位验收意见：
结构设计人：

（公章）
年 月 日

勘察单位验收意见：
技术负责人：

（公章）
年 月 日

建设单位验收意见：
技术负责人：

（公章）
年 月 日

报告日期： 年 月 日

接受日期： 年 月 日

接受人：
郑州市重点建设工程质量监督站监制
GJ 0.1-2-8
节能分部工程验收报告
工程名称：
建设单位

施工单位

结构类型

层数

建筑面积或规模

施工起止日期

验收日期

验收内容

施工单位评估等级：
技术负责人：

（公章）
年 月 日

监理单位验收意见：
项目总监理工程师：

（公章）
年 月 日

设计单位验收意见：
结构设计人：

（公章）
年 月 日

勘察单位验收意见：
技术负责人：

（公章）
年 月 日

建设单位验收意见：
技术负责人：

（公章）
年 月 日

报告日期： 年 月 日

接受日期： 年 月 日

接受人：
郑州市重点建设工程质量监督站监制
GJ0.1-3-1
GB50300—2023
屋面淋水(蓄水)实验记录
工程名称

施工单位

监理(建设)
单 位

淋水(蓄水)
实验日期

防水等级

整改日期

1
屋面使用防水材料

2
屋面坡度

3
天沟长度

4
天沟中落水口数量

5
雨后或连续淋水2h后有否渗漏

6
蓄水检查24h后有否渗漏

7
屋面渗漏情况

8
天沟渗漏情况

9
天沟积水情况

10
其 它

施
工评
单定
位结
检果
查

监
理结︵
建
设
︶
单论
位

施
工
单
位

施工单位项目经理：

(章)

年 月 日
监
理
︵
建
设
︶
单
位

监理工程师：
（建设单位项目负责人）：

(章)

年 月 日

郑州市重点建设工程质量监督站监制
GJ 0.1-2-8
地下防水安全和功能检查（检测）报告
GB50208—2023
工程名称

验收部位

施工单位

建设单位

监理单位

验收时间
年 月 日
设计防水等级

有无渗漏

总防水面积
m2
背水内表面结构
工程展开图份数

湿渍面积
m2
单个最大湿渍面积
m2
任意100m2防水
面积的湿渍数量

湿渍总面积/
总防水面积

单个漏水点
漏 水 量
L/d
任意100m2防水
面积漏水点数量

工程平均漏水量
L/m2·d
任意100m2防水
面积平均漏水量
L/m2·d
结

论

施工单位项目经理： 年 月 日

监理工程师：
（建设单位项目负责人） 年 月 日
郑州市重点建设工程质量监督站监制

GJ0.1-3-3
卫生间、厨房蓄水实验记录
工程名称：
楼 层
检查部位
检查结果
楼 层
检查部位
检查结果

最浅水位

最浅水位

蓄水时间

蓄水时间

有无积水

有无积水

有无渗漏

有无渗漏

最浅水位

最浅水位

蓄水时间

蓄水时间

有无积水

有无积水

有无渗漏

有无渗漏

最浅水位

最浅水位

蓄水时间

蓄水时间

有无积水

有无积水

有无渗漏

有无渗漏

最浅水位

最浅水位

蓄水时间

蓄水时间

有无积水

有无积水

有无渗漏

有无渗漏

最浅水位

最浅水位

蓄水时间

蓄水时间

有无积水

有无积水

有无渗漏

有无渗漏

最浅水位

最浅水位

蓄水时间

蓄水时间

有无积水

有无积水

有无渗漏

有无渗漏

施工单位

实验人：（ 盖章）

质检员：

项目技术负责人： 年 月 日

实验人：（ 盖章）

年 月 日
年 月 日 郑州市重点建设工程质量监督站监制

建筑抽气（风）道检查记录
GJ0.1-3-5
GB50300—2023

工程名称： 施工单位：
检查部位和检查结果
检查日期
年 月 日
检查部位
主抽气(风)道
副抽气(风)道
施工单位检查
评估记录
监理(建设)单位
验收记录
抽气道
风 道
抽气道
风 道

施
工评
单定
位结
检果
查

监
理结
︵
建
设
︶
单论
位

注：1、主抽气（风）道可先检查，检查部位按轴线记录；副抽气（风）道可按户门编号记录。
2、检查合格记（√），不合格记（×）。
3、第一次检查不合格记录（×），复查合格后在（×）后面记录（√）。
郑州市重点建设工程质量监督站监制

建筑物垂直度、标高观测记录
工程名称

编 号

施工阶段

观测日期

观测说明（附观测示意图）：
垂直度测量（全高）
标高测量（全高）
观测部位
实测偏差（mm）
观测部位
实测偏差（mm）

结论：
签
字
栏
施工单位（章）

专业技术负责人
专业质检员
施测人

监理或建设单位（章）

专业工程师

郑州市重点建设工程质量监督站监制

施 工 检 查 记 录
工程名称

编 号

检查日期

检查部分

检查项目

检查依据：
检查内容：
检查结论：
复查结论：

复查人： 复查日期：
签字栏
施工单位（章）

专业技术负责人
专业质检员
专业工长

郑州市重点建设工程质量监督站监制

交 接 检 查 记 录
工程名称

编 号

检查日期

检查部分

检查项目

交接部位

接受单位

交接内容：
检查结论：
复查结论（有接受单位填写）：

复查人： 复查日期：
见证单位意见：

签字栏
移交单位
接受单位
见证单位

郑州市重点建设工程质量监督站监制
地下工程防水效果检查记录
工程名称

编 号

检查部位

检查日期

检查方法及内容：
检查结论：
复查结论：

复查人： 复查日期：
签

字

栏
施工单位（章）

专业技术负责人
专职质检员
专业工长

监理（或）建设
单位（章）

专业工程师

郑州市重点建设工程质量监督站监制
防水工程试水检查记录
工程名称

编 号

检查部位

检查日期

检查方式
□第一次蓄水 　□第二次蓄水
蓄水时间
从年月日时
至年月日时
□淋水 □雨期观测
检查方法及内容：
检查结论：
复查结论：

复查人： 复查日期：
签

字

栏
施工单位（章）

专业技术负责人
专职质检员
专业工长

监理（或）建设
单位（章）

专业工程师

郑州市重点建设工程质量监督站监制

通风道、烟道、垃圾道检查记录
工程名称

编 号

检查部位
检查日期

检查部位和检查结果
检查人
复查人
检查部位
主烟（风）道
副烟（风）道
垃圾道
烟道
风道
烟道
风道

签字栏
施工单位（章）

专业技术负责人
专业质检员
专业工长

郑州市重点建设工程质量监督站监制