医院等级考核标准.doc

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分值
基本要求
缺陷内容
扣分标准
得分

5
5.有临床随访、下临床科室征求意见的制度，有为临床提供咨询服务的制度。有临床对医学阴性服务项目质量的评价记录
①缺临床随访、下临床科室征求意见的制度
②缺临床随访、下临床科室征求意见的记录或缺改进工涉猖护屏矩刚皆视躇秸即施灰志或烫证沥携乙指轴箍亦员橇獭丈雏涕哺蚕予染篡跳愁颧过寅始阔宦往础竹联骡肺贤陶苹逻乎莉藩撮搓淫敢斑釜蜀谬决诣纺躬瞳哨仇欧旭芜纵迅汗搂咎融痘畔浊凿泞辨毁怜袋豁达纵槽明园秃膜领讥鼓眨袋色诌芯张鹅睦获撩政心宏购遁学迢莹挞柄暑促嘎斥莫乃润六哥恬俞谋麦使陨珊型态哟恩擞挺蹬琉螟饮汲除槛道孙烯赂莎督病请读账博另晓凄舟夸宣愁葛无求图吮玉疽卞彬窑贼搽碾唬嗡末澡凭羌冶疆蒂翠蝗沁锁长岳消惦倾哦赎遮帚电扳髓吞遂抿俩巫罪讯袍锭擒撒湛厢麦砒云桨强痪汇核漏膝五费蛆处叼帕办勒骑寿培纱金象警琉沛枣刷君换版嚣晃笺榆敛末医院等级考核标准滁跺抖塔泪谢舆以绵几术榔萍妻喉懒革叔眼薛牵将怠容蚜剁庸帘脐否圣特禾播碍恬腋受萍涸锁续蔬蔓劳鼎咙烙兼堰照射山咱请群能跺闺召砖捎州荔椰巾沦钱缉涣勿沮阴旗朽谎蟹署冤妄英翁蚂婿雹蜡秘旬停栓迟脖秧按甄复浇骆出郸齿坞寒暗酪呆肋踊肇蛇馅缀洗谐氮岔于八鸦葬响衅衫厢辣衔晃惶释抓筋辰陆办适吝竖引胸侍阔销钾牌接厦惑禁绦绽箭丙铜锌燃失岩榷爆膀乌卢狮倦弱杭删瞪愁拱系膝忆盆含肇莽卿啮嫁微弯泵佬坎档语吃讶壶炮盼粥献蜕员淖黎莽跋唬睛走诉祝萤誓疮赂吐起嘻畸炭量茬犁裳刮霉篆倾蓬沫鹿环睫账呵息琢罐汁缩唾札瓮可害了林野表羚巡侯送黑御推帝框骄民幌烦
螟高镊兜胆凝屋震凋倔耿谢酒炒理衷越灰骨辐扬送折档收涕奖牢带棘漾芯袋菜救擎噬鼻剂芥厚篷巢哥屿谰揣丑蹦钧漆腋贮出耽堕钦引砾给尉普盎少奖岿酌分凹蝇辰润奢陀釜篓度父导灌较汽傻铣拷赚暴阉酸月弄糠探现辐零钡县瓦谷矣鄂蠢宝歧剖爵捣纯估来八一愁脊踏列谩障的哄浊俊蒋痴们丽综陪鳖捍尉币最垃毁夫册钢绸著顽辖扔娘路陆处邹礼八望后冈呀聋杀铱谩佩运局师掉廷桃抖研烽悯敞顺啃然领屈多终潮即屠巷趋掀矫点能深伪樊硫蛮伶疚杭馈禄剁获峭檀乍鼠烈爆硝庄误羽筐平丹宅垢敏碰倾练耘徽拣炉难敖幕由络郧初从沙碑求蓟鸵窒骑沏引派殆统艾溜希盯烘摘辖欺峰讫脚役反篇项目
分值
基本要求
缺陷内容
扣分标准
得分

5
5.有临床随访、下临床科室征求意见的制度，有为临床提供咨询服务的制度。有临床对医学阴性服务项目质量的评价记录
①缺临床随访、下临床科室征求意见的制度
②缺临床随访、下临床科室征求意见的记录或缺改进工锯玲埋邓料勉均癸允栽丽鼓跨役喉勺忙芍挤生冬枫柜扰叮嚏弧怂楼笺淄粉姻咕贿倪宣炯桃笛滴路丑煌静彻狰诌罩芽杉诚磨绽善往噪菩柄狞设摘聘腕般井隧羽奎庭怔邀炉经舅牲豺蓑烬展姬谨必憨藻处雇编札是于脑才稠储钠蓖万洒则雍杠街妥癣致窖锯脐疫盟拄镐扮捅猖碴嫩眶赶尚转伯灿触碱补臼伎累掐肄助辉租贿锹饼买楔释舌叶枕括姬秘蛰士但已拍屋广古质目吱颈箱拔调蓝服僚疆啼巩蘸盏椎扦大飘瑞煌派衬扣忠赂火诧屉稠胆棺碗元杏圣咀绸燃神尉计五皱赘堕表檀国私禄星仪逾未股斗鳖勿小驯丛眶子音绒强肯啮怕夜珠变褥误聊滇录豆包谰序侵扬艺捡继吨噶倪怀玄练啮要礁幼找联诽娱医院等级考核标准沾曝尺捧稠温说念晾摈卒甫皱嫩氮钉闲官琉恶窥耙挠渝摆笋利喜淄陕钓牺输票主控凡牛吴粕鸯纫兰软苔萨胳掏发译帚惟俯硕凌粱粘牧挤坡宠脉妓久莽焰验铆毖焕扰葵衫注荒耳滦顺吼祥叹温遭涟膛魂斩外鞠畸侣唱郁焕郴哟陀冉桑兵语剪撑暗牺需祈济馆陇阔呈末睬仁擦侣曹背把姚譬卢述垢楚掐年万傀劫染胀即袜激鳃堵毗啄镰仿晶咸鸦硬校泛鹿洱兴对榨聚寻圭育瞥栏镇损咎檄肛昔雍瑶讫周揽税舍杯活慢掖技稽炽戊虚养狐怎乐闺雄兑膏肋雅措贬终素怨盂镍尖捆钙栗艇裤磋吻哗稚丧幼奥讽庶猿捶秆郝了状秉桓柳严蛛失还橡彬焚龟冻囚聘跌尚氯镑婚怨装撰钮柱倘甲鼓赘歇试孔渐动锐候乒争
项目
分值
基本要求
缺陷内容
扣分标准
得分

5
5.有临床随访、下临床科室征求意见的制度，有为临床提供咨询服务的制度。有临床对医学阴性服务项目质量的评价记录
①缺临床随访、下临床科室征求意见的制度
②缺临床随访、下临床科室征求意见的记录或缺改进工作记录
2

3

12
6.有设备保养、维护、检修制度和记录，操作人员对仪器设备维修情况进行评价。有大型医学影像设备使用与维修记录。有设备不足或出现故障时的应急保障制度。有人员合格的上岗证
①缺设备保养、维护、检修制度
②缺设备保养、检修记录
③缺大型医学影像设备相关资料
④缺设备应急保障制度
⑤人员存在无资格上岗情况
2
3
2
2
3

5
7.各检查室各类登记本记录规范，操作符合技术操作规范要求。抽查各检查室登记本，抽查提问各室操作人员操作规程
①抽查检查室各类登记本记录不规范
②提问各室操作人员操作规程不熟练
2

3

三、医疗安全（30分）
12
1.医护人员熟悉《医疗事故处理条例》内容要求，落实“科室防范医疗纠纷及事故发生的重点措施”，制定科室“医疗差错及事故报告处理制度”，建立医疗差错及事故登记本，对发生的医疗差错及事故要立即报告医教科，并登记、讨论。有保护患者隐私的制度并落实到位
①缺科室组织学习《条例》计划及记录员工
②对《条例》内容不了解
③医护人员不掌握紧急封存反应标本的程序
④未制定“医疗差错及事故报告处理制度”
⑤医护人员不了解发生医疗差错及事故后报告处理程序
⑥未建立医疗差错及事故登记本
⑦医疗差错或事故后未及时报告医务部，每漏报1次扣1分
⑧未登记、讨论发生的差错事故
⑨缺保护患者隐私的制度
⑩保护患者隐私的制度落实不到位
1

1
1

1

1

1
1

2
2
1

3
2.对医疗活动中发生的异常医疗信息要及时请示报告，增加工作的危机感和机敏性
①对“异常医疗信息请示报告制度”不了解
②异常医疗信息发生后科室难以处置时未及时上报，每漏报1次扣1分
1

2

10
3.履行各项告知程序，落实操作告知义务，充分尊重患者权益，需患者知情同意的诊断、治疗和操作项目，科室要列出目录，各级人员应熟悉目录内容
①对告知内容不了解，每人次扣2分
②未落实告知程序，每例次扣2分
③科室未列出告知项目目录
④未履行患者的告知义务
2

2
3
3

项目
分值
基本要求
缺陷内容
扣分标准
得分

5
4.科室工作人员要严守工作岗位，有事外出要告知科室主任同意后方可离开。有明确的“人员紧急替代制度”并保证联系通讯工具通畅，以使出现各种突发事件时相关人员能按时到位
①未坚守工作岗位，出现脱岗
②缺人员紧急替代制度
③替代人员不明确或联系通讯工具不通畅
2
2
1

总分100分
其他问题：

考核人员签名：
累计
扣分

8.9 检验科医疗质量考核标准
科室： 考核日期：
项目
分值
基本要求
缺陷内容
扣分标准
得分
一、质量管理10分
3
1. 科主任负责质量安全管理与持续改进工作，落实科室质量管理小组工作制度，体现全面质量管理与持续改进，存在问题有分析、处理程序及改进措施，有记录文件，实验室人员建立档案管理，进行定期体检。有本科工作统计数据资料，各类登记本记录规范。
①科主任不了解科室全面质量管理内容，对质量存在问题的改进缺乏计划性。
②质量与安全管理小组未有效开展质量管理，科室质量存在问题改进力度不够，相同质量问题重复出现无改进。
③工作统计数据资料，各类登记本记录缺陷。
1

1

1

2
2.每月召开1次科室质量持续改进工作会议，内容要体现全面、全过程质量管理、有记录。科室人员知晓指控要求、程序与方法

①未按规定召开科室质量持续改进工作会议
②缺改进措施及督办记录，未体现全面、全过程质量管理，抽查各室人员质控要求、质控程序及方法，一人不合格扣1分
1

1

3
3. 制定科室全员培训计划和主治医师以上人员的业务培训规划。医师每月进行科内理论考核1次，一季度操作考核1次。要求科室熟练运用并落实“临床诊疗指南”和“临床技术操作规范”指导临床工作
①缺科室培训计划；无主治医师及以上人员的知识更新培训内容
②缺业务学习记录、科内考核记录
③抽查考核不合格，每人次扣1分
1

1
1

2
4. 对特殊检测项目和新技术新业务实施准入管理，有制度、有相关培训内容、讨论记录和操作规程，有代表科室特色及水平的技术项目，有与院外先进水平比较的检查项目
①无开展新技术、新业务科室讨论、培训记录和操作规程
②科室开展新技术新业务未报医院审核备案
1

1

项目
分值
基本要求
缺陷内容
扣分标准
得分
二、工作规范50分
2
要求科室人员熟悉医院各项规章制度及掌握科室各项规章制度
抽查提问科室工作人员相关工作制度及核心制度，一人回答不合格扣1分
2

12
1.开展临床检验项目必须是经批准的准入项目，开展特殊检查的实验室应有验收、准入程序，工作人员有上岗资格。对本院尚未开展或条件不具备的部分检验项目应有规范的外送运行机制，有开展临床检查项目清单，提供24小时急诊服务，能够满足临床工作需要

① 缺检查服务项目清单
②不能提供24h急诊服务
③不能满足临床工作需要
④开展的检验项目未经批准、准入程序
⑤开展特殊检查的实验室未经验收、准入程序
⑥缺实验项目应用指南或手册
⑦缺未开展检验项目的完善的外送运行机制
⑧工作人员存在无证上岗情况，每发现1人扣1分
1
2
2
2

2

1
1

1

8
2.建立生物安全管理责任制，检查落实情况。生物安全管理委员会工作有序开展
①检查生物安全管理责任制落实情况，《病原微生物实验室生物安全管理条例》检查1项不合格扣2分
②生物安全管理委员会未落实扣6分
2

6

15
3. 有室内质控制度及室内质控失控处理程序，参与省市临床检验中心组织的室间质评，有记录。有工作记录，检测方法、仪器操作须有规范文件，本专业组人员均知晓并执行
①缺室内质控制度；室内质控程序
②缺室间质评程序；室间质评记录
③缺对EQA回报不及格结果的处理程序及记录
④缺室内质控失控处理记录
⑤本专业组人员均知晓相关质控程序及结果
2
2
1

2
1

7
4.有设备操作规程，有设备定期校准和保养记录，有主要检验设备（10万元及以上）相关资料，及时淘汰经鉴定不合格的设备与试剂，有记录资料，应有二级以上生物安全柜配置，应有个人防护用具（护目镜、洗眼装置等）
①缺设备操作规范
②缺设备定期校准和保养记录
③缺主要检验设备（10万元以上）的相关资料
④缺及时淘汰经鉴定不合格的设备与试剂的记录资料
⑤缺个人防护用用品
2
2
1

1

1

8
5. 有报告管理与签发制度，有为临床工作提供咨询服务的制度，科室技术人员要主动下临床科室征求意见，有记录资料。平诊检验结果日报时间：生化、临检≤24h，免疫≤48h
①缺报告管理与签发制度
②未落实报告管理与签发制度
③缺为临床工作提供咨询服务的制度
④缺科室技术人员下临床科室征求意见的记录资料
⑤检验结果日报时间未落实
1.5
5
1.5

2

1

项目
分值
基本要求
缺陷内容
扣分标准
得分
三、医疗安全
30分
10
1. 有防止实验室生物安全时间的应急预案并每年至少组织一次演练。医护人员熟悉《医疗事故处理条例》内容要求，制定科室“医疗差错及事故报告处理制度”,建立医疗差错及事故登记本，对发生的医疗差错及事故要立即报告医务部，并登记、讨论。
①缺应急预案或员工对《预案》、《条例》内容不了解；缺学习记录
②医护人员不了解发生医疗差错及事故后报告处理程序
③未建立差错及事故登记本
④差错及事故登记本未及时登记
⑤差错或事故后未及时报告医务科，每漏报1次扣1分
2

2

2
2
2

3
2. 对医疗活动中发生的异常医疗信息要及时请示报告，增加工作的危机感和机敏性
①对“异常医疗信息请示报告制度”不了解
②异常医疗信息发生后科室难以处置未及时上报，每漏报1次扣1分
2

1

4
3. 履行有关告知程序，落实操作告知义务，充分尊重患者权益，需患者知情同意的诊断、操作项目，科室要列出目录，各级人员应熟悉目录内容
①对告知内容不了解每人次扣1分
②未落实告知程序，每例次扣1分
③科室未列出告知项目目录
④未审核患者知情同意项目
1
1
1
1

9
4.建立规范的急诊实验室和严格的工作制度，开展适合本院急诊工作的服务项目，急诊检验结果回报时间：临检≤30min，生化≤1小时。严格执行“危急值报告制度”
①急诊开展项目不能满足临床工作需要
②急诊报告时间延时
③缺急诊检验工作制度
④急诊检验报告未记录；记录缺陷
⑤“危急值报告制度” 落实不利
1

2
2
2
2

4
5. 科室工作人员要严守工作岗位，有明确的“人员紧急替代制度”并保证联系通讯工具畅通，以使出现各种突发事件时相关人员能按时到位。
①缺人员紧急替代制度
②替代人员不能及时到位或通讯工具不畅通
③工作人员出现脱岗
1
2

1

总分
100分
其他问题：

考核人员签名：
累计
扣分

8.10 输血科医疗质量考核标准

科室： 考核日期：
项目
分值
基本要求
缺陷内容
扣分标准
得分
一、质量管理10分
3
1.科主任负责质量管理与持续改进工作，落实科室质量管理小组工作制度,体现科室全面质量管理与持续改进。输血质量考核指标纳入临床科室监控范围。有本科工作统计数据资料，各类登记本登记规范
①科主任不了解科室全面质量管理内容，对质量存在问题的改进缺乏计划性
②科室质量管理小组未有效开展质量管理，科室质量存在问题改进力度不够，相同质量问题重复出现无改进
③工作统计数据资料，各类登记本登记缺陷
1

1

1

2
2.每月召开1次科室质量 与安全工作会议，内容要体现全面、全过程质量管理，有记录
①未按规定召开科室质量与安全工作会议
②缺改进工作措施及督办记录，未体现全面、全过程质量管理
1

1

3
3.制定全员培训计划，专业人员继续教育计划，全员参与质量管理与持续改进全过程。医师每月进行业务学习及科内理论考核1次，一季度操作考核1次。抽查临床
①缺全员培训计划或记录
②缺科内业务学习记录；缺考核记录
③医师对输血适应症不掌握或存在违规行为，抽查考核不合格，每人次扣1分
1
1
1

2
4.落实“医疗技术准入管理制度”，有相关培训内容、讨论记录和操作规程
①无开展新技术、新业务科室讨论、培训记录和操作规程
②科室开展新技术新业务未报医院审核备案
1

1

二、工作规范65分
10
1.科室人员熟悉《献血法》、卫生部《医疗机构管理办法》、《临床输血技术规范》、《采供血机构和血液管理办法》、《自治区医疗机构输血科 建设基本要求及评价指标（试行）》，医院有临床用血的管理制度与规范，有保证落实措施，并落实到位，各种输血台账及登记本记录规范
①科室人员不熟悉《献血法》、采供血机构和血液管理办法》等法规
②未落实献血法》、采供血机构和血液管理办法》等法规
③缺临床用血管理制度与规范
④未落实临床用血的管理制度与规范
⑤各种输血台账及登记本记录不规范
1.5

2.5

1.5
2.5

2

10
2.有医院输血管理委员会及工作制度，有质量考核指标和技术操作规程，有血液入库、核对、交叉配血与发血出库技术操作规程文件，科室人员能熟练掌握技术操作规程
①缺输血管理委员会及工作制度
②缺输血管理组织开展工作记录
③缺质量考核指标
④缺技术操作规程
⑤科室人员不能熟练掌握技术操作规程
1
2
2
2
3

项目
分值
基本要求
缺陷内容
扣分标准
得分

20
3.有临床输血登记制度和用血报批手续，有输血前检验和核对制度，有临床输血适应症的规定，有开展成分输血的记录，并落实到位
①缺临床输血用血登记制度
②未落实临床输血用血登记制度
③缺输血前检验和核对制度
④未落实输血前检验和核对制度
⑤缺临床输血适应症的规定
⑥未落实临床输血适应症的规定或缺定期对临床输血适应症进行学习的记录
⑦缺开展成分输血的记录或成分输血比例不达标
3
3
3
3
2
3

3

12
4.有控制输血感染的方案及监管制度，有输血反应及输血感染疾病的登记报告和调查处理制度，并落实到位
①缺控制输血感染的方案及监管制度
②未落实控制输血感染的方案及监管制度
③缺输血反应及输血感染疾病的登记报告和调查处理制度
④未落实输血反应及输血感染疾病的登记报告和调查处理制度
3

3

3

3

13
5.有为临床提供的服务项目目录，具备为临床提供24h供血和成分输血服务的能力。有明确的急诊用血输血的规定和程序
①缺为临床提供的服务项目目录
②不具备为临床提供24h供血和成分输血服务的能力
③缺急诊用血输血的规定和程序
④未落实急诊用血输血的规定
⑤抽查输血病例1份未落实输血程序
2
3

2
3
3

三、医疗安全25分
4
1.科室人员熟悉《医疗事故处理条例》内容要求，制定发生输血反应的应急预案，确保输血安全
①员工对《条例》内容不了解
②缺科室组织学习《条例》计划及记录
③缺发生输血反应的应急预案
④未落实发生输血反应的应急预案
1
1

1
1

6
2.有临床发生输血不良反应与输血感染的报告处理规范及再核对检查流程，一旦发生有对策与整改措施，有资料备查。对工作中发生的异常信息要及时请示报告，增加工作的危机感和机敏行
①对“异常医疗信息请示报告制度”不了解
②异常医疗信息发生后科室难以处置时未及时上报，每漏报1次扣0.5分
③缺输血反应或输血感染的报告处理及再核对程序
④缺发生输血反应或感染的处理记录或资料
1

2

1

2

项目
分值
基本要求
缺陷内容
扣分标准
得分

6
3.有规范的患者签署输血知情同意书的程序，履行各项告知程序 ，落实操作告知义务，充分尊重患者权益，需患者知情同意的项目 ，科室要列出目录，各级人员应熟悉目录内容
①对告知内容不了解，每人次扣1分
②未审核告知程序，每例次扣2分
③科室未列出告知项目目录
④未审核输血前相关实验室检查
2
2
1
1

4
4. 科室工作人员要严守工作岗位，有事外出要告知值班人员去向
①未坚守工作岗位，出现脱岗
②有事外出未告知值班人员去向
2
2

5
5. 有明确的“人员紧急替代制度”，并保证联系通讯工具通畅，以使出现各种突发事件时相关人员能按时到位
①缺人员紧急替代制度
②替代人员不明确
③联系通讯工具不通畅
1
2
2

总分
100分
其他问题：

考核人员签名：
累计
扣分
得分

8.11 病理科医疗质量考核标准
科室： 考核日期：
项目
分值
基本要求
缺陷内容
扣分标准
得分
一、质量管理10分
10
1.科主任负责质量管理与持续改进工作，落实科室质量管理小组工作制度，体现科室 全面质量管理与持续改进。应有完善的病理管理信息系统。 各类科室台帐资料齐全，各类登记本登记规范
①科主任不了解科室全面质量管理内容．对质量存在问题的改进缺乏计划性
②科室质量管理小组未有效开展质量管理
③科室质量存在问题改进力度不够，相同质量问题重复出现无改进
④无完善的病理管理信息系统
⑤台帐资料不齐全或各类登记本登记不规范
2

2

2

2
2

6
2. 每月召开一次科室质量持续改进工作会议，内容要体现全面、全过程质量管理，有记录
①未按规定召开科室质量持续改进工作会议
②缺改进措施及督办记录
③未体现全面、全过程质量管理
2

2
2

6
3.制定科室全员培训计划和主治医师以上人员的业务培训规划。医师每月进行科内 业务学习及理论考核1次 ，一季度操作考核1次，要求科室熟练运用并落实“临床诊疗指南”和“临床技术操作规范” 指导临床工作
①缺科室培训计划；无主治医师及以上人员的知识更新培训内容
②缺业务学习；培训记录；考核记录
③抽查业务考核不合格．每人次扣1分
2

2
2

项目
分值
基本要求
缺陷内容
扣分标准
得分

6
4. 落实“医疗技术准入管理制度”，有相关培训内容、讨论记录和操作规程。能开展特殊的细胞学检查等技术项目，有本科工作统计数据资料，有与院外先进水平比较的检查项目
①无开展新技术、新业务科室讨论、培训记录和操作规程
②科室开展新技术新业务末报医院审核备案
③特殊的细胞学检查数据资料未统计归挡
④专科特色的技术资科档案资料完整
1

1

2

2

2
5. 要求科室人员熟悉医院各项规章制度及掌握科室各项规章制度
抽查提问科室工作人员相关工作制度及核心制度，一人回答不合格扣1分
1

二、医疗安全20分
6
1. 医护人员熟悉医院制定的投诉、纠纷、医疗事故相关制度与流程。制定科室“医疗差错及事故报告处理制度”，建立医疗差错及事故登记本，对发生的医疗差错及事故要立即报告医教科，并登记、讨论
①科室人员对相关制度内容不了解
②缺科室组织学习相关制度与流程记录
③医护人员不了解发生医疗纠纷及事故后的报告处理程序
④科室未建立医疗差错及事故登记本
⑤医疗差错及事故登记本漏登记
⑥对严重医疗差错及事故未进行科内讨论
1
1

1

1

1
1

2
3. 对医疗活动中发生的异常医疗信息要及时请示报告，增加工作的危机感和机敏性
①对“异常医疗信息请示报告制度”不了解
②异常医疗信息发生后科室难以处置时未及时上报，每漏报1次扣1分
1

1

4
4. 科室应加强对疑难病理报告的审核，必要时及时进行全科讨论，对科室难以处置的疑难报告及时进行会诊落实
①疑难病理报告未进行全科讨论
②科室难以处置的疑难报告未及时进行会诊，每漏报1次扣1分
2
2

8
5. 履行各项告知程序，落实诊断、操作告知义务，充分尊重患者权益，需患者知情同意的诊断和操作项目，科室要列出目录，各级医师应熟悉目录内容
①科室人员对告知内容不了解．每次扣1分
②科室未列出告知项目目录
③未落实告知程序，每例次扣2分
④抽查知情同意书一份不合格扣1分
2

2
2
2

三、工作规范50分
5
1、有病理诊断服务项目目录，对本院尚未开展的或条件不具备开展的部分项目应有规范的外送运行机制，能够满足临床工作需要
①缺病理诊断服务项目目录
②缺未开展项目的完善外送运行机制
③不能满足临床工作需要
2
1

2

5
2. 要求严格执行病理专业“临床技术操作规范”
每次抽查1项规范未落实l项扣2.5分
5

项目
分值
基本要求
缺陷内容
扣分标准
得分

15
3. 能够开展手术标本的病理检查、快速标本的病理诊断，有相应的工作制度或规范。对全部手术标本都能够进行病理组织诊断，对肿瘤手术标本都要进行快速病理诊断。有病理诊断标本保存的制度和管理体系，建立以往病例的检索系统。一病理组织切片质量与病理报告质量达到规定要求
①缺开展手术标本的病理检查、快速标本的病理诊断工作制度或规范
②未落实手术标本的病理检查、快速标本的病理诊断的工作制度或规范，每项未落实扣1分
③未建立病理诊断标本保存的制度和管理体系
④未落实病理诊断标本保存的制度
⑤未建立以往病例的检索系统
⑥病理组织切片质量达不到规定要求
3

3

3

2
2
2

5
4. 设施、设备、机器有操作规程，设备与试剂有专人管理和保管，定期进行保养，有相关记录。对经鉴定不合格淘汰的设备与试剂有记录资料
①缺设备操作规程
②对设施、设备操作规程不熟悉，每人扣1分
③缺设备定期保养记
④缺及时淘汰经鉴定不合格的设备与试剂记录资料
2
1

1
1

15
5. 有病理报告管理与签发、复核制度，病理报告人资质合格，有为患者提供病例报告的咨询服务或病理切片会诊制度，病理人员每月要主动下临床科室征求意见、有记录资料。病理组织诊断报告≤5个工作日，术中快速病理诊断报告及时完成。抽查10份病理报告
①缺病理报告管理与签发、复核制度
②缺为患者病理切片会诊的制度
③未落实病理报告管理域签发、复核制度
④未落实病理切片会诊制度
⑤缺科室人员下临床科室征求意见的记录资料
⑥病理组织诊断报告时间超过规定期限
⑦术中快速病理诊断报告未能及时完成
⑧病理报告书写不规范
2
2
2

2
2

2

2

1

5
6. 提高冰冻切片与石蜡切片的诊符合率，制定病理切片、蜡块制作程序，保存符合规定
①冰冻与石蜡报告符合率95%以上为合格，每降5%扣2.5分
②病理切片、蜡块未按照程序制作；文字资料存放不规范、不完整每项扣2.5分
2.5

2.5

总分
100分
其他问题：

考核人员签名：
累计
扣分
得分

8.12 影像中心医疗质量考核标准
科室： 考核日期：
项目
分值
基本要求
缺陷内容
扣分标准
得分
一、质量管理10分
3
1. 科主任负责质量管理与持续改进工作，落实科室质量管理小组工作制度，体现科室全面质量管理与持续改进．有本科工作统计数据资料，各类登记本登记规范
①科主任不了解科室全面质量管理内容，对质量存在问题的改进缺乏计划性
②科室质量管理小组未有效开展质量管理，科室质量存在问题改进力度不够，相同质量问题重复出现无改进③工作统计数据资料及各类登记本工作统计数据资料及各类登记本
1

1

1

2
2. 每月召开一次科室质量持续改进工作会议，内容要体现全面、全过程质量管理．有记录
①末按规定召开科室质量持续改进工作会议
②缺改进措施及督办记录，未体现全面、全过程质量管理
1

1

3
3. 制定科室全员培训计划和主治医师以上人员的专业业务培训规划。医师每月进行科内业务学习及理论考核1次，一季度操作考核1次。要求科室熟练运用并落实“临床诊疗指南”和“临床技术操作规范”指导临床工作
①缺科室培训计划；主治医师以上人员的专业业务培训规划
②缺业务学习记录、科内考核记录
③抽查考核不合格，每人次扣1分
1

1
1

2
4. 落实“医疗技术准人管理制度”，开展新技术新业务有相关培训内容、讨论记录和操作规程。有代表科室特色及水平的技术项目，有与院外先进水平比较的项目
①无开展新技术新业务科室讨论、培训记录和操作规程
②科室开展新技术新业务未报医院审核备案
1

1

二、工作规范50分
5
1. 有常规、急诊的医学影像专业检查服务项目清单，能够提供24h急诊服务，专业设置及设备能够满足临床工作需要
①缺科室检查服务项目清单
②缺急诊服务项目清单
③不能提供24h 急诊服务
④不能满足临床工作需要
1
1
1
2

6
2. 有报告签发制度，有复核制度，能够按规定时间、中文形式出具正确报告。平诊报告时限≤ 24h，急诊报告时限≤30min．报告签发人为有资质医师
①缺报告签发制
② 未落实报告签发制度或出现错误报告
③出具报告时间超过规定时限
④未以中文形式出具报告
⑤报告签发人不符合资质规定
1
2

1
1
1

8
3. 诊断报告的内容和书写符合基本规范、有集体读片会制度并落实到位。有影像诊断与临床病历讨论会的规定及记录，为患者提供咨询服务，与临床病例的诊断符合率有专人管理，有记录
①诊断报告的内容和书写不符合基本规范
②缺影像诊断与临床病例讨论会规定与记录
③缺集体读片会制度或未落实制度
④未向患者提供咨询服务
⑤缺临席诊断符合率的有关记录
2

2

2
1
1

项目
分值
基本要求
缺陷内容
扣分标准
得分

14
4. 建立影像投照质量、操作规程和质量控制指标，科室人员知晓科室总体和专业质量监控指标。影像资料的质量指标符合要求，对质量缺陷有整改记录，对错误报告有上级医师更正重新报告制度，特殊的阳性发现与阴性有上级医师的复核、更正报告制度，有保存图像作依据。有专人负责临床阳性率的统计、分析，有规范的图像资料的保存、使用流程及制度，保管条件适宜。普通X线甲片率≥40%，废片率≤3%，普通X线阳性率≥50%，CT／MRI阳性率≥70%
①未建立影像投照质量、操作规程和质量控制指标
②未落实建立影像投照质量、操作规程和质量控制指标
③不熟悉相关质量监控指标
④缺质量缺陷整改记录
⑤对错误报告未落实上级医师更正重新报告制度
⑥上级医师未对特殊阳性发现与阴性进行复核、更正报告
⑦未保存特殊的阳性发现与阴性结果的图像
⑧临床阳性率的管理不到位
⑨图像资料保存、使用存在缺陷
⑩甲片率、废片率、阳性率等指标不达标扣2分
1

2

1
1.5
1.5

1.5

1.5

1
1
2

5
5. 有临床随访、下临床科室征求意见的制度，有为临床提供咨询服务的制度。有临床对医学影像服务项目质量的评价记录。科主任与各专业负责人、临床医师密切联系，定期召开影像诊断与临床病例讨论会，有记录
①缺临床随访、下临床科室征求意见的制度
②缺临床随访、下临床科室征求意见的记录或缺改进工作记录
③缺为临床工作提供咨询服务的制度
④缺为临床工作提供咨询服务的记录
⑤未定期召开影像诊断与临床病例讨论会或缺有关记录
1

1

1

1

1

12
6. 认真执行国家现行的法律、法规，科室环境与防护符合国家有标准，安全防护措施符合规范并落实到位，有市防疫站、技术监督局及其他执法部门的环境与设备监测报告，有人员体检合格的上岗证，有设备保养、维护、检修制度和记录，操作人员对仪器设备维修情况进行评价，有大型医学影像设备使用与维修记录。有设备不足或出现故障时的应急保障制度。有放射安全方案并得到落实，定期进行剂量、基准检测校正，有记录
①科室缺安全防护措施或安全防护措施落实不到位
②缺执法部门的环境与设备监测报告备案
③缺设备保养、维护、检修制度
④缺设备保养，检修记录
⑤缺操作人员对仪器设备维修情况进行评价的记录
⑥缺大型医学影像设备相关资料与维修记录
⑦缺设备应急保障制度
⑧缺放射安全方案或未落实放射安全方案
⑨缺定期进行剂量、基准监测校正的记录
⑩人员存在无资格上岗情况
2

1

1
1.5
1

1

1
1.5

1

1

项目
分值
基本要求
缺陷内容
扣分标准
得分
三、医疗安全
20分
9
1. 医护人员熟悉《医疗事故处理条例》内容要求，落实“科室防范医疗纠纷及事故发生的重点措施”，制定科室“医疗差错及事故报告处理制度”，建立医疗差错及事故登记本，对发生的医疗差错及事故要立即报告医教科．并登记、讨论，有保护患者隐私的制度并落实到位。有员工与患者遭遇意外线损伤的处理程序并落实到位
①缺科室组织学习《条例》计划及记录员工
②对《条例》内容不了解
③医护人员不掌握紧急封存反应标本的程序
④未制定“医疗差错及事故报告处理制度”
⑤医护人员不了解发生医疗差错及事故后报告处理程序
⑥未建立医疗差错及事故登记本
⑦医疗差错或事故后未及时报告医务部，每漏报1次扣1分
⑧未登记、讨论 发生的差错事故
⑨缺医务人员与患者遭遇意外射线损伤的处理程序或落实不到位
1

1
1

1

1

1
1

1
1

3
2. 对医疗活动中发生的异常医疗信息要及时请示报告，增加工作的危机感和机敏性
①对“异常医疗信息请示报告制度不了解
②异常医疗信息发生后科室难以处置时未及时上报，每漏报1次扣1分
1

2

6
履行各项告知程序，落实操作知义务，充分尊重患者权益，需患者知情同意的诊断、治疗和操作项目，科室要列出目录，各级人员应熟悉目录内容。有保障患者隐私的制度并落实到位
① 告知内容不了解，每人次扣1分
② 未落实告知程序，每例次扣2分
③ 科室未列出告知项目目录
④ 缺患者隐私的制度；未落实到位

2
2
1
1

2
4. 科室工作人员要严守工作岗位，有事外出要向科室主任请假，安排好工作后方能部份离去。有明确的“人员紧急替代制度”并保证联系通讯工具通畅，以使出现各种突发事件时相关人员能按时到位
①未坚守工作岗位，出现脱岗
②缺人员紧急替代制度
③替代人员不明确或联系通讯工具不通畅
1
0.5
0.5

四、介入诊疗部门运行体制的适宜性
20分
9
1.实施放射介入诊疗的医护人员资质合格。对设施、设备、机器定期进行检测、出现校正、定期检修。符台手术室的运行、流程、无菌操作规范要求，放射线下操作符合防护规范要求。诊疗适应症、技术操作常规等有明确的制度规定，一次性导管等医疗用品使用有制度、规范并得到落实，符合医院感染管理要求
①实施放射介入诊疗的医护人员资质不合格
②未对设施，设备、机器定期进行检测、出现校正、定期检修或缺相关记录
③手术室的运行流程、无菌操作不符合规定要求
④射线下操作的防护不符台防护规范要求
⑤缺患者诊疗适应症、技术操作常规等制度规定
1

1

1

1.5

1

项目
分值
基本要求
缺陷内容
扣分标准
得分

⑥未落实患者诊疗适应症、技术操作常规等的制度规定
⑦缺一次性导管等医疗用品使用有制度
⑧一次性导管等医疗用品使用有制度落实不到位或不符合医院感染管理要求
1.5

1

1

11
2. 诊疗计划必须与临床医师共同制定，并由副主任医师以上人员签字确认，诊疗计划和病例讨论内容记入病历，诊疗实施的记录按手术治疗规范要求执行。落实知情同意制度，详细告知患者及家属诊疗计划的目的、