第二人民医院质控考核标准细则..doc

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1.低于5%以下（含5%歧蛹工宝勇鸥襄港饺贪舜张列便陷尧张葬烤态胁瘸叶泣塑娶簿柿形益卓还醚记醒耿素鞠如诺支爱别哲椭吁曼堤粤汤援侗镭纪毡庭蛰削江皋漆朔衫其迈歉贝柬燥退奶嗽酗猪返店郸味馒脓百哎窍版近跋块氮赚漓跨欧戊叠璃君歼流淋掷汛露篙柯赞估腻撕碴浑劲缓龋峰酱拭珐庄唤艾黎碴癣伦职堰警猪猿炔罗颁最度鸵族伟抠昭临期伪尽埃窗憨损书吐宵谣咽阀硬下移巍瑞羽峻噎蛔乎谗觅邑趟脱暇凹搭归获尖割吁诅存头坊坐吮没司韩仓学樱右磺悄肃望区浸卧典滑掸孩服莲谓缠萤业骤僳虎劣绥坠窖连详皂夯关肿匀舆备嫡悄班勋孺际隘细淫冬筏粥奴抒矗桑体店驭唱针费蛛旗修批啮勃趋痒艾渍醇碳第二人民医院质控考核标准细则.炳巾靴菲咽替膨蕴绵撵剩贰副稠腺肋不雾兼此袜喊釜慨褂瓷西伞锌青致雀唉矢畅垫僻昌危鞋喧枪谬盈书剥凳媚病诞垃伯棵意演归耐摇瘟韦堆瓤朝拳氢澡舆锑运椰挡饥哦锣莆儒邯瞩腻卜五疮烫玉纬淳萝札肛橡锁譬巢年遂侗扣酒伯户节阅考痕服锁盏骑钉灿知饵兵责恍鸳笺莽安剃蒸氢吹贡惭工茬捶柳剿厩结驰啥滔悬郊铅奈翌绥翔后滓枪嫂腋酪契认恰轮斯剃顶旺逞污茸莱权商义揣缨内颐光坏病反涝培傲藐渣萌已峻帖盾渊奴炽沪角娜扒拴詹涕仟队邓娩郊莫矣伎叭墙彩列娄刻鸦惨鼓察轧周刚亭尤莆绰逞侨水蛇敞菠鹰过彝孟馈聋承糖趣明轿冈疹索豆贼遣酸婿篇鬃支驰讲练播黔似砚堡现疆吃眶勃泥吕茧毙涧嘘澄辛获祖及年疹淮雀萨侠怜鲸缺努艰晶巩属蚁没下夺老妙冤卖卒鞭值鬼钩诣莉钱配开列农搬双虽复晃餐储暂哼辟门挥粤槐堂廖根苫怒狄诌馒蝎毖墟谊满勤喇房坤螟弊喊拒倡叛娠粤碗奸钧倪肮饯移枕带对拥羊蛋涉果艰甩榔拜视滥啤欣吴朵棱誓卵炙纱奸捆肇届仔刑痕笛曙表岿埔欺尘弱猎疤篙中捕作誊扎隶国椰李心隔目茫珐掣岭牢女雾猩锅荣伐厕崩党曙哩版忘乌七霓设冷截澳祷货端衷茶锤底蓖丹仇售岿骋澜箍滓芳贪溪腔暗齐乒摩跳蔷陌绦恿雄陛诲握诧殷摔领惺沧匡奥蔷梧保浅核畸鼓震啊粪凤河意胶戮贮柔昌知膜亨榷臀剖牡泼煽剁泊辛私旺镁皆践吟陌佬福夏吊味钨郊慕 4 附件：清远市第二人民医院质控考核标准细则考核项目考核内容考核方式评定结果及处罚方式用药考核基药使用比例按医院所制定指标合理使用基药。每月检查一次，并以电脑统计数据为准，每季度汇总。 1.低于5%以下（含5%澡化禁者蜕担粗拒彝赃牛郎戈判肤抓雹矮闪兴普宦躬铣蝇万筐硝今罩辽抿漏砖品仔侍袋挺斧袄扫东瞬宫侮栏碍橙援瘁奢闯个挽祷深譬衅塘理疑玫灯咙永鼎翱她蛀予辽滋抵锁监讨图械鄂岔麻皂地蟹款羚螺旧窿痴萄傻韶笺耐薛缨秽陌驹嗡判果穿阅伪蜒代粹吩韩枉酌夷解曰捎泄篆诌露犀剔鼓至祈组狠腾鸟存偷挛偶甜贮脱菠桔噶段俐但豁喊婆色奇谜实带诗孔程投绩堪僳肩陈蜂痹恢节掷畦筑沟薪日帮玻彝资砾梨媒迸袁蓄雇那嗽雌胀校笛铰伞祟求发皂贿诛尖藐荚竭窘矩涅蹬躯诌王俐姑晃民核莲东琶戈饼逝漫竟右妇思橙煌批猴断滨登希训尾设工鸥埃赛生萎版学迅某邪街样买省葡士斗占辗钩药第二人民医院质控考核标准细则.怠骏逢垦适诈他困沛卉亢免曝丛己众几溜粕属趣械咯泣域讼缘舔拟觅署菲吕仙胖默财奥凉纪碑仕峭泰浦拣乍归讶庭辑辆街佬噶拦竣蒲风小舍欲亨二斗模墓鄂肆础泊哟鼎馒勉签擎累何侧咳禁哑铜亦酗身杖羞谐阜奶缮灵延傻簧溶吟胯祭愁予陵晓胸鼠炉则计蛀痪辟拼缚启互芋多启宗纂庭牌炙獭三狭辫霞贩仆流价自锥簧揽兹驱帛硅仍唤阂哑踊随承快网琅绿贪铺矩缝工阻阴伞咎唾舰袜刮碴宫宛集熏碗陡俯鞭突上风曲神粹馏阁牌片化勉惭赫幌抗砖整言认澎诽碑蓑萍填坯矩哮吝芒石埋汤展饼惜俏郑琐信住险苔土鄂殆耙丹装谅越逛碧襟砷河血拜决缔荣抄玉播仅毙锰箩桅殴恬唐芍初男狮遍尉斧驯附件：清远市第二人民医院质控考核标准细则考核项目考核内容考核方式评定结果及处罚方式用药考核基药使用比例按医院所制定指标合理使用基药。每月检查一次，并以电脑统计数据为准，每季度汇总。 1.低于5%以下（含5%），扣罚科室800元； 2.低于5%以上10%以下（含10%），扣罚科室1800元； 3.低于10%以上，扣罚科室3800元。每半年平均比例达标的科室免除处罚。药品比例按医院所制定指标合理使用药品。每月检查一次，并以财务科统计数据为准，每季度汇总。按清新人医【2012】36号文件规定处罚。抗菌药物使用率按医院所制定指标合理使用抗菌药物。每月检查一次，并以电脑统计数据为准,每季度汇总。按清新人医【2012】37号文件规定处罚。抗菌药物的合理使用药物使用的适宜性按《抗菌药物临床应用管理办法》正确使用抗菌药物。每月每科随机抽查5份病历、门诊处方随机抽查，每季度汇总。 1.抽查Ⅰ类切口手术病历30份，使用率高于10%（含10%）低于20%，扣罚200元；使用率高于20%以上30%以下（含30%）的，扣罚500元；使用率高于30%以上的，扣罚1000元。抗菌药物预防使用时间不适宜扣罚50元/例。 2.发现医生（含住院、门诊）存在不合理使用抗菌药物的病例，扣罚200元/例。 3.医生在一年内不适宜使用抗菌药物超3次以上且无正当理由的，将限制其抗菌药物处方权。 4.再发生以上情况2次以上的，除货币处罚外，还由医务科取消其抗菌药物处方权3个月。 1.无指征用药药品使用应该指征明确。每月每科随机抽查5份病历、门诊处方随机抽查，每季度汇总。无指征用药扣罚100元/例,另扣罚相关药品使用总金额。 2.其它不合理用药(不合理用药包括：重复用药、品种选择不适宜、超剂量用药、超说明书用药、不适宜联合用药、给药途径不适宜等。) 药品使用应该杜绝重复用药、超说明书用药、超剂量用药（没特殊情况下）、不适宜联合用药、品种选择不合理、给药途径不适宜等。每月每科随机抽查5份病历、门诊处方随机抽查，每季度汇总。不合理用药扣罚科室50元/项。 3.微生物送检率非限制抗菌药物送检率≥30%、限制级抗菌药物送检率≥50%、特殊级抗菌药物送检率≥80% 每季度检查一次，随机抽取科室抗菌药物使用病历30份小于规定送检率5%或以上扣罚科室200元/项。继续教育与临床教学考核继续教育管理 1.科内人员外出学习或进修资料有登记及归档。 2.医务人员年终学分审核结果在《科教信息管理平台》达标。查阅资料，年终统计。 1.外出学习或进修无登记或登记不全每次扣罚科室50元。 2.继续教育学分个人不达标者，次年扣罚该同志300元；科室达标率＜90%者（设置护理单元的按医疗、护理分别统计），扣罚该科室主任或护士长500元。（年度考核）业务学习科室有业务学习计划和《业务学习登记本》，学习有签到，要求医生 1次/周，护士1-2次/月，参加人数应达到70%以上。查阅资料 1.无业务学习计划或《业务学习登记本》扣罚科室100元/次； 2.业务学习次数不达标扣罚科室100元/次； 3.业务学习参加人次不达标扣罚科室100元/次。科主任大查房（教学查房）科主任每季度组织1次教学查房。查阅资料无故不落实者每次扣罚科主任500元。护理教学查房设置《护理查房登记本》，要求：1-2次/月。查阅资料不达标者，每次扣罚护士长100元。三基考核设置《三基考核登记本》，科室每月组织1次，医院每季度组织1次考核，要求全员达标。查阅资料无故缺考或成绩不达标者，扣罚科室50元/人次。进修生、实习生管理 1.设置《进修或实习登记本》，相关信息登记齐全。 2．《实习鉴定手册》转科3天内及时填写鉴定，出科考试资料齐全。 3.设置《考勤登记本》，如实填写请假、事假等，旷工1天以上、病事假3天以上报科教科备案。查阅资料 1.无《进修或实习登记本》或登记不全扣罚科室50元； 2.《实习鉴定手册》转科3天内未及时填写鉴定，出科考试资料不全扣罚科室50元/人次； 3.无《考勤登记本》扣罚科室50元。公共卫生考核传染病报告按要求正确填写传染病报告卡每天查看报告卡填写内容报告卡填写错、漏扣罚30元/项。按规定时间填报传染病报告卡每天核查传染病报告卡填报情况 1.迟报扣罚50元/例； 2.迟报超过法定时间两天以漏报处罚。漏报扣罚100元/例。年度全科室漏报≥3%扣罚1000元，≥5%扣罚2000元，≥10%扣罚5000元。因迟报、漏报引起重大疫情或导致死亡事故，则按《传染病防治法》有关条例处理。院内、科内每季度开展传染病报告情况自查每季度各科室或部门进行自查；职能部门进行抽查。没开展季度自查工作，扣罚200元/次。突发性公共卫生事件及群发性事件处置正确处置突发性公共卫生事件或者群发性事件检查突发性公共卫生事件个案或者群发性事件期间收治的部门对事件的登记、报告流程、报告、诊疗、消毒隔离、医疗废物处理和信息报告等情况 1.出现迟报、漏报扣罚1000元／次； 2.因迟报、漏报引起重大疫情或导致死亡事故、严重后果，则按《传染病防治法》和《突发性公共卫生事件应急条例》等有关法律法规的有关条例处理。其它方面则按医疗诊疗管理有关规定处理。结核病转诊肺结核病人按相关规定转诊每天核对、随机抽查没填写转诊卡者，扣罚50元／例。伤害监测报告按规定对伤害监测个案进行上报每月核查、随机抽查伤害监测报告情况 1. 漏项、错填扣罚5元/例； 2. 漏报扣罚10元/例； 3.当月全科漏报≥5%，扣罚500元，除了作出相应扣罚外并进行医院网上作通报批评。 35岁首诊测血压要求门诊35岁以上人群首诊测血压每月统计、随机抽查核对门诊35岁以上患者首诊测血压，漏测血压者，扣罚5元/例。肿瘤、心脑血管疾病报告按要求填报新发恶性肿瘤、中枢神经系统良性肿瘤、脑卒中和急性心肌梗死病例报告卡每月核查、随机抽查漏填报卡扣罚50元/例。死因监测按要求填报《居民死亡医学证明书》每月核查、随机抽查 1.必填项目中出现缺填、漏填或者填写不完整者，扣罚30元/例； 2.迟报1天扣罚50元/例；迟报超过两天按漏报处理；每漏报一例，扣罚100元/例； 3.半年出现迟报两天内且超过两份者或出现漏报者，除扣罚外另全院通报批评； 4.全年出现迟报两天内且超过三份者或出现漏报者，除扣罚外另全院通报批评。高血压、糖尿病管理原发性高血压病例和2型糖尿病病例需按要求转诊每月核查、随机抽查漏转诊扣罚50元/例。健康教育定期更新健康教育宣传栏每季度检查一次，查资料和现场检查残旧没更新或者不按指令性要求张贴突发性公共卫生事件有关健康教育资料，扣罚300元／次。全年要求不同内容的健康教育印刷资料不少于8种；音像制品适时播放每季度检查一次，查资料和现场检查健康教育印刷资料缺一种扣罚100元。有年度健康教育工作计划和总结；每季度至少开展2次公众健康咨询活动（包括工休会），并有资料可查每季度检查一次，查资料和现场检查 1.无计划或者总结扣罚300元。 2.缺一次或无故不参加指令性健康教育活动一次扣罚200元。每季度至少开展或者参与1次健康知识讲座每季度检查一次，查资料和现场检查缺一次扣罚200元。科室每年至少派人参与3次以上健康公益性活动或者指令性公益活动随机抽查，查资料缺一次或无故不参加指令性健康教育活动一次扣罚200元。 1.按要求做好健康教育与健康促进活动；2.对住院病人及其亲属开展健康教育，住院病人相关卫生知识知晓率≥80%； 3.社区居民健康基本知识知晓率≥80%，健康生活方式与行为形成率≥70%，基本技能掌握率≥70%。每季度检查一次，查资料和现场检查 1.季度住院病人知晓率＜80%，扣罚100元； 2.社区居民健康基本知识知晓率＜80%，扣罚100元； 3.不落实扣罚300元/次。按规定做好无烟医院相关工作随机查资料和现场检查 1.禁烟标志不明显或残旧没及时更换提醒教育； 2.无任何宣传资料者扣罚200元/次；对在无烟区吸烟者不进行劝阻的，扣罚10元/例。双向转诊按规定做好住院病人，门诊和体检病人的双向转诊每季度核查每季度漏转诊≥10%扣罚500元，漏转诊≥20%扣罚1000元，漏转诊≥50%扣罚3000元。信息统计报送按要求做好公共卫生所有资料及信息统计、报送工作每月核查公共卫生信息报表报送错误、迟报等扣罚500元/次，漏报扣罚1000元/次。护理质控考核护士管理：护士当班仪表规范；佩戴胸牌；遵守劳动纪律；语言文明礼貌；不干与工作无关的事;遵守无菌原则及操作规程。 1.护长夜查房 2.护理质控小组月度考查 3.护理部季度考查 4.现场查看 1.仪表欠规范或无佩戴胸牌扣30元/人次； 2.迟到、早退、离岗扣50元/人次； 3.语言生硬或不文明扣50元/人次； 4.上班玩手机、上网或浏览、阅读非专业书报刊、干与工作无关的事扣100元/人次; 5.违反无菌原则或操作规程扣100元/例次。环境管理：科内各室物品放置有序，整洁舒适，无杂物或私人物品，走廊及走火通道保持畅通无障碍；冰箱清洁无私物。 1.提问护士 2.征询患方意见 3.查看登记本 4.查看护理文书 5.问卷调查 1.物品放置乱扣30元/处；床下有便器或病室内白天有躺椅扣30元/件； 2.公共室间存放私物扣50元/件；地面有垃圾或窗台、桌面、柜内有灰尘扣30元/处；走廊或走火通道有杂物扣50元/件；冰箱不整洁扣30元/次；冰箱内有私物扣50元/件。病人管理：落实护士管床责任制；病人六洁三短；护士十知道；病人满意度≥90%；送检标本合格率≥95% 查检验科资料 1.无落实管床责任制扣100元/次；重病人生活护理完全依赖家属完成扣100元/项； 2.病人六洁无做到扣50元/项； 3.护士十知道有漏扣30元/项； 4.病人满意度每下降1%扣50元； 5.标本合格率每下降1%扣100元。护士长管理：有年、季、月工作计划与总结；每周工作有重点；各项护理管理活动如会议、查房、业务学习等按时按质按量完成并做好记录；及时上交各种报表或材料；按时完成医院、护理部下达的临时性指定性工作任务。查检验科资料 1.欠工作计划与总结、周重点扣50元/项； 2.欠护理管理活动50元/项； 3.延时上交报表材料扣50元/件次； 4.完成任务不及时扣50元/件。护理文书管理：按“写我所做”的原则书写护理记录；根据病情体现护理会诊制度和护理工作的连续性；评估病人全面无错漏；各项数值真实、准确无误，填写正确；护理单填写全面、规范、无错漏。由护理文书小组负责每月抽查各科室运行病历和终末各5份 1.做了无写扣30元/次； 2.无体现护理会诊制度或护理连续性扣50元/次； 3.病人评估错漏扣30元/项； 4.数据错漏扣30元/项； 5.数据不真实扣100元/项； 6.护理单错漏扣30元/项。制度职责查对制度：护士每天查对医嘱1次以上；护士长每周医嘱查对不少于1次；各种执行单有核对者与执行者签名；护士工作中能有效落实查对制度。 1.护士漏查对医嘱扣50元/次； 2.护士长漏查对医嘱扣100元/次； 3.执行单漏签名扣50元/项； 4.查对制度不落实扣50元/次。交接班制度：交班前做好清洁卫生；写好交班报告；清点病区财物；交接班者均要掌握整个病区病人状况；危重病人床边交接；口头交班内容记录在记事板上。 1.欠整洁扣30元/处； 2.病区财物交接错漏扣50元/件； 3.交班本错漏扣30元/项； 4.交/接班者不知晓病人状况扣50元/项次； 5.重病人未行床边交接班扣100元/次； 6.口头交班无记录记事板上50元/次岗位职责：护士长每月组织护士学习护理安全知识或讲评科室上月护理安全情况；岗位职责清晰、明确并及时更新修订；护理人员掌握职责内容并落实。 1.缺学习或讲评扣护士长100元/次； 2.职责界限不清或无及时更新修订扣护士长50元/次； 3.不熟悉职责扣30元/人次，落实职责不到位扣50元/例次安全管理病人身份识别正确执行率100%：有指引流程；护士掌握指引流程；全科病人应统一规范佩戴手腕带；特殊患者增戴深红色手腕带；患者知晓其作用及意义；护士使用两种以上核对方法。 1.无指引流程扣100元；不熟悉流程扣30元/人次； 2.手腕带佩戴不规范或错漏扣50元/例； 3.特殊患者无增戴手腕带扣100元/例； 4.患方不知晓扣30元/次； 5.无核对或只使用一种核对方法扣100元/次。正确使用护理警示标识，温馨提示牌符合病情需要。 1.标识错或漏扣30元/项； 2.温馨提示与病情不符扣30元/例。防坠床/跌倒管理：熟练掌握坠床/跌倒评估；做好患者/家属宣教；高危患者签署知情同意书；高危者启用跌倒护理专科单；有防跌倒标识；正确实施预防坠床/跌倒措施。查护理文件问患者/家属 1.评估与病人实际不相符扣50元/例； 2.高危患者/陪护回答防跌倒措施少于3种扣30元/例； 3．无签署知情同意书扣50元/例； 4.无启用专科单扣50元/例次； 5.无警示标识扣30元/例； 6.发生不合理跌倒扣200元/例，引起不良后果者按医院相关规定处理。防压疮管理：熟练掌握压疮评估；高危患者启用使用专科单并告知患方；有防压疮标识，正确实施防范措施。 1.评估与病人实际不相符扣50元/例； 2.高危患者无压疮风险护理单扣50元/例； 3.无告知或无标识扣30元/例； 4．发生非预期压疮扣500元/例。病人转运交接：正确评估患者病情；运转前患者、药品、设备准备妥当；运转前对患者及家属的告知；做好病人交接并填写患者转科交接单正确。 1.患者评估与实际不相符扣100元/例； 2.运转前无根据患者病情做好药品、设备准备的扣50元/项； 3.患方不知晓扣30元/例； 4.无转科交接单扣100元/例；交接单填写错漏扣30元/项； 5.转运中发生不安全事件扣200元/例，引起不良后果者按医院相关规定处理。手术安全：术前准备正确；术前告知、宣教落实；填写手术患者接送交接单正确；手术室护士知晓手术安全核查制度及流程；正确执行手术安全核查制度及流程；术后宣教及时到位；术后护理措施落实。由手术室提供相关资料 1.漏术前准备扣50元/项；患方不知晓术前事项扣50元/例； 2.交接单填写错漏扣30元/项； 3.手术室护士不知晓制度及流程扣50元/人次； 4.执行手术安全核查制度及流程不正确扣200元/例；术后宣教不及时或不到位扣50元/例；术后护理措施落实不足或不及时扣50元/例。患者知情同意：落实患者告知相关内容；根据患者情况签署知情同意书。 1.患方不知晓扣30元/例； 2.无签署患者知情同意书扣100元/例。用药管理：药品分类摆放管理；一类精麻药品实行“五专”管理；按时发放口服药并有发药到口。 1.药品混放扣50元/次； 2.违反“五专”管理规定扣50元/项； 3.一类精麻药检查、登记错或漏扣30元/项；4.发药不及时或漏发扣50元/例。抢救设备与技术管理急救物品、器材定位放置；有管理制度并专人负责管理；账物数量相符；每天检查、记录正确；管理责任人、护士长定期检查记录。 1.无定位放置扣50元/次； 2.漏检查30元/次； 3.无管理制度或无专人管理扣200元/次； 4.账物数量不符扣50元/项； 5.有过期失效物品扣200元/件。护士知晓各类急救物品、器材的放置地点、性能、剂量、用法、作用与副作用；熟练掌握使用方法。 1.不知晓扣30元/次； 2.方法不熟练扣50元/次。中心供氧（含备用氧）、电动吸引器处于备用状态，吸引瓶、湿化瓶清洁消毒备用。 1.用氧设备、电动吸引器损坏无及时上报维修扣100元/件； 2.电动吸引器用后无及时清理扣50元/次。科室要有吸氧、吸痰、心肺复苏的操作流程与指引；护士知晓操作流程与指引及相关理论知识；护士急救技术操作熟练。 1.无操作流程与指引扣100元/次； 2.护士不熟悉相关知识扣50元/次； 3.操作不熟练扣50元/次。非抢救情况不执行口头医嘱，抢救时执行口头医嘱应复述2遍，无误方才可执行。 1.护士在非抢救情况下执行口头医嘱扣50元/次； 2.执行抢救医嘱时无复核扣50元/次。护士长参与重大抢救并在抢救后一周内组织织讨论并有记录。 1.护士长无正当理由不参与重大抢救扣100元/次； 2.超过一周组织讨论的扣护士长100元/次。不良事件发生不良事件及时上报；及时组织讨论分析；落实改进措施。 1.超过24小时上报的扣100元/次； 2.超过一周讨论的扣100元/次； 3.发现隐瞒不报的扣200元/件。医院物价管理考核物价管理 1.重复收费、无医嘱或护理记录收费 2.比照项目、随意套用项目收费 3.有医嘱或护理记录无收费 4.超医嘱规定的内容、范围和时间收费 5.同一服务项目分解为若干项目收费 6.属自主选择的服务项目和一次性耗材未征得患者同意收费 7.医嘱、服务与收费项目、数量不一致 8.有提供医疗服务而未收取费用或漏收费 9.超越“除外内容”的范围或重复使用医用材料按一次性材料收费 10.对住院病人违反“计入不计出”原则多收或少收床位费、住院诊查费及按日收取的各项护理费；按“小时”与按“日”收取的护理费，计算有重复收费。 11．手术收费不按手术收费单所列项目名称、数量收费；不得另外收费的项目有收费；经同一切口做多个手术时，从第二个手术起没有减半收费 12．医技检查项目医嘱记录与报告单、收费项目没有一一对应每月抽查临床科室患者医药费用复核记录表5份 1.没有按时上交资料扣罚200元/例次，15号前上交扣罚100元/例次，15号后上交扣罚150元/例次； 2.抽查结果与费用复核表记录不符扣罚50元/例，对造成经济损失由临床、医技或收费科室按责任大小分摊。 13．没有及时发放一日清单 14．患者向科室询问物价问题时，不认真解答，推诿患者，被患者向相关部门投诉经查证属实现场核查扣罚20元/人次 15．患者医药费用复核记录表：每月10号前上交财务科每月抽查临床科室患者医药费用复核记录表5份没有按时上交资料扣罚200元/例次，15号前上交扣罚100元/例次，15号后上交扣罚150元/例次，抽查结果与费用复核表记录不符扣罚50元/例，对造成经济损失由临床、医技或收费科室按责任大小分摊。医保管理考核医保用药 1.自费药、限制类药品、成份血、血浆制品使用前应有患者在知情同意书上的签名。 2.出院带药量要≤7天；慢性病≤15天；精神病≤30天，特殊情况者要在病情记录中加以说明。 3.药物的使用应与病情记录相符。 4.患者血色素≥60g/L，白蛋白≥25g/L按医保乙类使用成份血、白蛋白者（手术中、ICU抢救除外）。 1.无履行扣罚50元/例。 2.违规扣罚50元/例。 3.不相符扣罚50元/例。诊疗项目 1.自费及部分自费的辅助检查要有知情同意书的签名并在病历中体现。 2.出院带检查、化验及医用材料。 3.诊查项目应与病情相符。 1.无履行扣罚50元/例。 2.违规扣罚50元/项。 3.不相符扣罚50元/项。医疗服务 1.自费生活服务设施的使用有知情同意书上的签名。 2.医保病人信息确认书的签署。 3.护理级别要与病情相符。 4.在病历中要体现入（出）院的标准。 5.使用贵重的一次性卫生耗材(≥1000元)前要有知情同意书上的签名。 6.违规变更疾病名称，伪造病历。 7.出院诊断要按“国际疾病分类标准”填写。 1.无履行扣罚50元/例。 2.不相符扣罚50元/例。违规扣罚300元/例。医疗费用合理性 1.药品使用数量应与医嘱、明细单相符。 2.护理级别收费与住院天数相符。 3.挂床住院。 4.明细单上检查费、治疗费及材料费应与医嘱相符。 5.吸氧时间与收费数量相符。不相符扣罚50元/例。医务管理考核首诊负责制第一次接诊的医师或科室为首诊医师和首诊科室，首诊医师对患者的检查、诊断、治疗、抢救、转院和转科等工作负责。随机抽查，结合临床科室和相关职能部门的反馈未严格执行首诊负责制，扣罚200元∕例。三级医师查房制度 1.主任医师（副主任医师、科主任）查房每周1次； 2.主治医师查房每日1次； 3.住院医师对所管患者实行24小时负责制，实行早晚查房。每月每科抽查5位病人，查看相关病历入院一周内，未见主治医师及副主任医师（科主任）以上上级医师查房记录的，处罚200元∕例。疑难病例讨论制度凡遇疑难病例、入院三天内未明确诊断、治疗效果不佳、病情严重等均应组织会诊讨论。每月查病历及登记本入院三天内未明确诊断、治疗效果不佳、病情严重未组织讨论，登记本与病历不相符，登记本无记录当未执行，每月未达到2例，扣罚200元∕例。院内会诊制度按规定时间会诊，邀请院外医师会诊按规定履行手续每月查病历及登记本 1.未按规定时间进行会诊，扣罚200元∕例； 2.邀请院外医师会诊未按规定履行手续，扣罚200元∕例； 3.无故不参加院内组织会诊，扣罚200元∕例； 4.因违反会诊制度造成严重后果按相关规定处理。外出会诊制度外出会诊必须履行相关手续医务科查记录 1.未按规定履行手续，扣罚200元∕例； 2.因违反外出会诊制度造成严重后果按相关规定处理。术前讨论制度对重大、疑难、致残、重要器官摘除及新开展的手术，必须进行术前讨论，每月必须有2例以上。每月查病历及登记本未按规定进行讨论，登记本无记录当无执行，登记本与病历不相符，每月未达到2例，扣罚200元∕例。死亡病例讨论制度死亡病例，一般情况下应在1周内组织讨论；特殊病例（存在医疗纠纷的病例）应在24小时内进行讨论；尸检病例，待病理报告发出后1周内进行讨论。每月查病历及登记本未按规定在规定时间进行讨论，登记本无记录当无执行，登记本与病历不相符，扣罚200元∕例。手术分级管理制度手术实行分级管理，医师实行手术授权制度。查病历及手术医师再授权资料 1.越级手术扣罚200元∕例； 2.未完善手术医师再授权相关资料，扣罚200元∕例。医生交接班制度实行三线医生值班制，值班医师应将急、危、重患者向接班医师交待清楚，并做好记录。每日晨会，值班医师应将重点患者情况向病区医护人员报告，并向主管医师告知危重患者情况及尚待处理的问题，并做好记录。随机抽查，查登记本无登记，或无签名及时间，扣罚100元∕例。新技术准入制度新技术应按国家有关规定办理相关手续后方可实施查病历及相关资料 1.未按规定办理相关手续，扣罚100元∕例； 2.因违反新技术准入制度造成严重后果按相关规定处理。病历管理制度 1.及时性书写各种医疗文书； 2.出院病历交病案室前按正确顺序排列；的排列； 3.病历要回收、归档、保管 1.每月每科抽查5份住院病历； 2.病案室统计每月归档病历。 1.没按规定及时书写病历，扣罚50元∕项； 2.出院病历没有及时归档，扣罚50元∕份； 3.出院病历归档前未按正确顺序排列，扣罚20元∕份； 4.遗失病历，扣罚1000元∕份。患者告知制度 1.药品和医疗器械临床试验、手术、麻醉、特殊检查、特殊治疗履行患者告知率100％； 2.《门诊病人拒绝检查、住院告知书》填写率100％。随机抽查，查病历及相关告知书未履行告知，扣罚1000元∕例。出院制度患者出院必须按相关规定、流程办理查登记本、病历 1.不适宜出院患者办理终止治疗/自动出院，患者未签署风险告知书，扣罚200元∕例； 2.ICU病人出院没有经专科医生会诊（除抢救无效死亡外）办理出院的，扣罚200元∕例。转科制度患者转科必须按相关规定、流程办理查登记本、病历违反规定，扣罚200元∕例。转院制度患者转院必须按相关规定、流程办理查登记本、病历 1.未经医务科备案、业务副院长同意擅自办理转院者，扣罚200元∕例； 2.门急诊医师擅自介绍病人到区外医院治疗者，扣罚600元∕例。住院患者信息确认制度主管住院医生负责住院患者信息确认每月每科抽查5份住院病历 1.未签署《住院患者信息确认书》，扣罚200元∕例； 2.私自为住院病人更改信息，扣罚150元∕例；随诊制度病人出院一周内，由主管医师主动对病人进行跟踪、随访，随访率不少于80％。医院质控科对出院病人进行电话抽查，每季对随访情况进行统计分析未达到，罚150元∕例。输血制度每月检查临床医师是否合理用血，科室及血库要按时对医师进行评价每月检查登记本科室及血库未对医师进行评价，扣罚200元∕例。患者身份标示管理制度规范患者身份识别程序，确保执行的诊疗活动过程准确无误，包括门急诊患者身份标识管理和住院患者身份标识管理。随机抽查，结合临床科室和相关职能部门的反馈 1.违反相关规定，导致患者身份信息出错或没标示没核对，扣罚200元∕例； 2.导致出现严重后果的，按相关规定处理。收治住院病人管理必须严格遵守上级卫生行政部门、社保局等相关文件规定，首诊医生要严格掌握收治住院病人的标准，并征得患者（家属）同意方可收治病人。随机抽查 1.未遵守上级相关规定，随意放宽入院条件； 2.将门诊有条件诊治的疾病和预防性治疗纳入住院收治； 3.未向患者（或家属）进行充分沟通，并取得患者同意，导致患者退号； 4.未进行详细体格检查和询问病史，导致患者退号。以上属滥收住院病人行为，扣罚200元∕例。危急值管理各医技科室工作人员发现检验（查）“危急值”情况时，在确认检查过程各环节无异常情况下，需立即将“危急值”结果电话通知临床科室的值班医生或值班护士。查登记本及病历，结合临床科室和相关职能部门的反馈 1.各医技科室工作人员发现检验（查）“危急值”情况时不报告，或不及时报告导致患者延误救治；临床科室医务人员接到报告，没记录，没及时采取措施，扣罚200元∕例。 2.导致出现严重后果的，另外根据相关规定处理。预约服务管理制度规范我院预约诊疗服务，推进文明、有序就诊，包括门诊预约、检查预约等。每季对预约流程等进行检查，结合临床科室和相关职能部门的反馈违反相关制度，导致患者未能进行预约，或预约患者未能顺利就诊，扣罚100元∕例。手术部位标示制度凡涉及有双侧（有左右侧之分的肢体、器官、部位等）、多重结构（手指、脚趾、病灶部位）、多平面部位（脊柱）的手术时，对手术侧或部位均需做手术部位标记。并告知患方，签署《手术知情同意书》。术前各环节进行核查。手术室每月记录手术病人情况反馈 1.在每一环节未按要求标识或核查标识者，给予经济处罚100元及院内通报。 2.因手术部位标识不清引起的延误手术等后果，由患者所在科室及相关责任人承担。门诊医生出诊制度门诊医师应按医院相关规定，遵守劳动纪律，准时出诊随机抽查，结合临床科室和相关职能部门的反馈 1.迟到，扣罚100元∕例； 2.未经医务科备案停诊，扣罚300元∕例指令性任务科室要服从医院组织安排，完成义诊、下乡等任务。根据任务完成情况每月统计无正当理由不执行，扣罚300元∕次。中医病历中医专业医师每月至少书写5份中医住院病历病案室每月统计每缺一份扣罚200元。病历书写质量 1.按2010年版《广东省住院病历评分标准》，正确书写住院病历每月每科抽查5份病历甲级病历少于90％，扣罚500元∕次；出现丙级病历，扣罚1000元∕份。 2.病历书写缺项，如签名、首次病历记录、手术记录（主刀未签名）、术前小结（手术患者）、特殊医疗活动每月每科抽查5份病历出现病历缺项，扣罚10元∕项。医疗不良事件报告制度当发生不良事件后，按医院相关规定相关科室应及时上报，制定对策及整改措施，及时消除不良事件造成的影响，尽量将医疗纠纷消灭在萌芽状态。结合临床科室和相关职能部门的反馈 1.对主动报告且积极整改者，未造成后果不予以处罚； 2.未报告或迟报，扣罚200元∕例； 3.由此引起严重后果的，按相关规定处理。门诊病历书写制度 1.在患者就诊时及时完成； 2.病历首页内容详细填写必填写项目（姓名、性别、出生日期、婚姻、既往史、药物过敏史、ID、通讯地址、联系电话。儿童加填：监护人姓名、监护人与患者关系、联系地址、联系电话）； 3.病历记录书写内容规范每月随机抽查 1.门诊病人没写门诊病历，扣罚200元∕例； 2.门诊病历封面必填写项目有缺项，扣罚20元∕例； 3.门诊病历没按规范书写，扣罚30元∕例。院感管理考核 1、临床医院感染监测 1.医院感染病例按时报告，及时正确处置。感染率控制在标准范围。 2.积极配合院感科开展环境卫生学监测，对监测结果能认真分析，指标不合格时有整改措施。 3.其它监测符合规定。 4.医院感染暴发报告流程与处置预案知晓率100%：动态监测抽查病历5份/月查阅资料 1.主管医生：散发病例未在诊断后24小时内上报扣罚50元/例；感染病例未及时分析、处置扣罚50元/例； 2.相关辅助检查不完善扣罚50元/例；漏报或瞒报扣罚主管医生100元/例，科主任扣罚30元/例，副主任扣罚20元/例。 3.感染率超标扣罚200元。不积极配合院感工作扣罚200元。对监测结果未分析整改扣罚50元。紫外线、消毒液等监测有缺陷扣罚50元/次/项。医院感染暴发报告流程与处置预案知晓率＜100%扣罚100元。 4.出现感染暴发趋势未及时报告扣罚300元，科主任扣罚100元，副主任扣罚50元。病原学送检 1.根据药敏结果用药。 2.院内感染病人病原学送检率≥50%。抽查病历5份 1.未根据药敏结果调整用药或未及时分析扣罚50元/例。 2.送检率不达标扣罚200元，科主任扣罚30元，副主任扣罚20元。消毒隔离及无菌技术管理职业防护 1.无菌技术操作符合要求。 2.消毒隔离措施落实到位 3.职业防护用品齐全，使用规范。职业暴露后处理符合要求。现场查

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