起重伤害事故树分析.doc

起重伤害事故树分析设备质量缺陷、安全装置失灵、操作失误、管理缺陷等因素均可导致起重机械伤害事故，其中主要有吊钩吊物坠落伤害、吊物挤撞打击伤害，下面分别应用事故树进行分析，求出引起伤害的最小割集，分析引起伤害的关键因素，找出预防起重机伤害的最佳途径。（1）起重机吊钩吊物坠落伤害事故树分析起重机吊钩吊物坠落伤害事故树见图5-1。求最小径集该事故树较复杂，利用成功树求最小径集较为方便。T=A1+A2=（B1+B2）+B3B4B5B6X18=（C1X1X6+C2X10）+（X11+X12）X13X14X15X13X14X16X17X18=（X1X2X3X4X5X6+X7X8X9X10+X11X13X14X15X16X17X18+X12X13X14X15X16X17X18）由此可得到4个最小径集：P1=X1，X2，X3，X4，X5，X6P2=X7，X8，X9，X10P3=X11，X13，X14，X15，X16，X17，X18P4=X12，X13，X14，X15，X16，X17，X18结构重要度分析根据判别结构重要度近似方法，得到：I（1）=I（2）=I（3）=I（4）=I（5）=I（6）I（7）=I（8）=I（9）=I（10）I（13）=I（14）=I（15）=I（16）=I（17）=I（18）I（11）=I（12）I（1）=I（13）=I（7）=I（11）=故结构重要度排序如下：I（7）=I（8）=I（9）=I（10）I（1）=I（2）=I（3）=I（4）=I（5）=I（6）=I（13）=I（14）=I（15）=I（16）=I（17）=I（18）I（11）=I（12）事故控制分析从以上分析可看出，挂钩指挥不起作用最为重要，其次是吊钩或吊物下有人，再次是吊物脱落，起重钢丝破断，吊具吊索破断较重要，防范重点首先是保证起重操作中指挥正确、有效，设定一定范围的起重操作禁区，严禁人在吊钩、吊物下通过，另外要防止过载、以及吊具、钢丝绳强度不足，吊物脱落，制动器、控制器失灵，平衡轴断裂等事件的发生。人在吊物下吊物在人上空通行指挥失灵起重机械吊钩吊物坠落伤害吊钩吊物下有人吊钩吊物坠落+人在吊物下作业+被迫通过视线不清误通过司机操作失误非司机误操作人在吊物下行走挂钩指挥未起作用+无人指挥+违章指挥看见未制止非挂钩工指挥+吊钩失控制动器失灵控制器失灵+起重机钢丝绳破裂过载强度不够吊钩升到极限位置继续上升吊具吊索破裂+过载强度不够平衡轮轴断裂+磨损严重轴质量差吊物脱落T1A1A2B1B2X1X2X3X4X5X6C1C2X7X8X9X10X11X12X13X14X15X13X14X16X17X18B3B4B5B6图5-1 起重机械吊钩吊物坠落伤害事故树起重机械吊物挤撞打击伤害事故树分析起重机吊物挤撞打击伤害事故树见图5-2。人躲闪不及起重机作业时吊物挤、撞、打击伤害吊运失控+运行中失控+控制器失控失灵制动器失控失灵物体倒塌+吊物摆动+歪拉斜吊操作技术不熟练破碎物飞出+索具超限使用用吊车进行拉断作业用吊物进行撞击作业吊物未放稳吊物码放超高吊物撞击其他物体吊物放置不平吊运旁有人其他人员路过在吊物旁工作危险区有人T2A1A2B1B2B3B4X2X1X3X4X5X6X7X8X9X10X11X12X13X14X15图5-2 起重机械吊物挤、撞、打击伤害事故树求最小径集该事故树较为复杂，将其转化为成功树求最小径集较为简便。T=A1+A2+X15=B1B2B3B4+X12+X13+X14+X15=（X1X2X3X4X5X6X7X8X9X10X11）+X12+X13+X14+X15由此可得到五个最小径集：P1=X1，X2，X3，X4，X5，X6，X7，X8，X9，X10，X11P2=X12P3=X13P4=X14P5=X15结构重要度分析X12，X13，X14，X15均为单事件最小径集，所以结构重要度最大且相等，其他径集结构重要度次之且相等。结构重要度排序如下：I（12）=I（13）=I（14）=I（15）I（1）=I（2）=I（3）=I（4）=I（5）=I（6）=I（7）=I（8）=I（9）=I（10）=I（11）避免事故发生的途径分析由最小径集分析可得避免起重机吊物伤人有5种途径，而通过控制X12在吊物旁工作，X13其他人员路过，X14危险区有人，X15人躲闪不及，这些事件免于发生，就可使起重机作业时吊物挤、撞、打击伤害事件免于发生，因此应提高作业人员的防范意识、划定一定的危险作业区，严禁无关人员进入，严格执行作业管理条例，另外也应防止吊物过程失控。