老年患者十大安全目标护理指引和流程.doc

标一：提高医务人员对老年患者身份、状态、临床危急值指标识别的准确性。老年患者身份、状态、临床危急值识别的护理指引护理目标：提高医务人员对老年患者身份、状态、临床危急值指标识别的准确性。操作重点步骤：、 身份识别：新入院病人有以下情况：意识障碍（嗜睡、昏睡、昏迷）、精神障碍(例如：精神分裂症)、感觉器官功能不全(例如中风后表达性失语,混合性失语）,老年痴呆者；一律佩戴识别带“腕带”,住院期间一经脱落，应立即查对后补戴。、 状态识别：65岁的新入院病人，使用首次护理记录单（老年科/患者）;同时启用老年综合征护理单筛查现存或潜在的护理问题,根据评估上相应的护理单。例如：患者有跌倒迹象时上跌倒护理单。、 临床“危急值”指标识别：实验室的“危急值”指标，如：生化，血气分析；临床的“危急值指标，如：生命体征、意识、吞咽、尿便、跌倒等;特殊检查的“危急值指标，如:CT,MRI，B超等。根据各专科的疾病特点，规范不同专科老年患者“危急值报告内容,启用相应的专科护理记录单,落实相应的护理措施。、 当老年患者出现护理疑难问题时，应及时组织专科护理会诊,利用医院的优质资源,发挥专科护士和临床护理专家的作用,采取有效的护理措施.结果标准：、 提高了护理人员对老年患者有效识别的认识。、 及时处理老年患者的护理问题。老年患者身份、状态、临床危急值识别的护理流程老年患者身份、状态、临床危急值指标识别临床危急值指标识别身份识别状态识别适用于：意识障碍（嗜睡、昏睡、昏迷）、精神障碍（例如：精神分裂症）、感觉器官功能不全（例如中风后表达性失语，混合性失语）、老年痴呆者 包括：实验室的“危急值”指标,如：生化，血气分析；临床的“危急值”指标，如：生命体征、意识、吞咽、尿便、跌倒；特殊检查的“危急值”指标，如：CT，MRI，B超适用于：65岁以上新入院的患者使用首次护理记录单（老年科/患者）患者出现疑难问题时，及时组织专科护理会诊根据评估上相应的护理单。例如：患者有跌倒迹象时上跌倒护理单佩戴识别带：腕带；一经脱落，应立即查对后补戴由组长评估用老年综合征护理单筛查现存或潜在的护理问题责任护士向组长、护长或医生汇报目标二：建立科学的用药流程，提高老年患者用药安全老年患者用药安全的护理指引护理目标：建立科学的用药流程，提高老年患者用药安全操作重点步骤：、 医生开出药物后，需双人核对药物的名称、剂量、用药途径、给药的时间,确保正确给药.、 静脉给药：熟练掌握静脉穿刺技术,有计划保护外周血管；注意药物的配伍禁忌，不要同时使用不同同类型的药物在同一个肝素帽内滴入，以免药物互相干扰;对于高渗药物或细胞毒性药物，严防药物外渗，同时启用药物外渗护理单.、 口服给药：给药流程合理,给药前核对药品质量、剂量、和有效期;给药时要减少对护士的干扰，保证精力集中。、 长嘱药，指导患者用药并监督服药后才能离开；临嘱药或出院带药，注明用药的时间、次数、剂量，药物标签清晰，药名、包装、读音相似的药物要分开放置。、 对于认知障碍或记忆力衰退的患者，给药时需第三者在场.、 严密观察药物的作用和副作用，用药后如有不适或异常时，停药并报告医生。结果标准：、 患者获得准确的药物治疗。、 及早发现药物的不良反应,采取适当措施。老年患者用药安全的护理流程医生开出药物严密观察药物的作用和副作用，用药后如有不适或异常时，停药并报告医生护士双人核对药物的名称、剂量、用药途径、给药时间静脉给药：有计划保护外周血管给药时集中精力，减少干扰口服给药：给药前核对药品质量、剂量、和有效期临嘱药或出院带药：注明用药时间、次数、剂量；药物标签清晰；药名、包装、读音相似的药物，应分开存放注意药物的配伍禁忌，不要同时使用不同类型的药物在同一个肝素帽滴入，以免药物互相干扰长嘱药：指导患者用药并监督服药后才能离开对于高渗药物或细胞毒性药物，严防药物外渗对于认知障碍或记忆力衰退的患者，给药时需第三者在场同时启用药物外渗护理单目标三：提高安全意识，减少老年患者跌倒事件的发生老年患者跌倒的护理指引护理目标:提高安全意识，减少老年患者跌倒事件的发生操作重点步骤:、 评估老年患者,对有跌倒风险者，如行走步态不稳、意识不清、运动障碍(如偏瘫,肢体无力）、视力障碍、服用镇静催眠药物、降压药、止痛药等因素，启用跌倒护理单，根据评估患者跌倒的风险程度，制定有效的护理措施.、 向有跌倒风险的老年患者及家属、陪护介绍病室的环境及安全措施,床头挂“防跌倒”警示牌。、 环境安全：行人通道无障碍物；室内灯光明亮；地板干燥；卫生间有扶手、防跌倒标识；拖地要有防滑标识.、 步态不稳、视力障碍的患者必需专人陪护;意识不清烦躁不安的,经家属同意使用约束带，同时启用约束护理单。、 卧床病人上床栏保护，并持“防坠床”标志，病人常用物品,应放置在患者易取到的地方;坐轮椅时系上安全带； 用平车时系安全带及上床栏保护。结果标准:、 患者及家属掌握识别跌倒或坠床的危险因素及预防方法。、 措施得当，有效防止跌倒或坠床。老年患者跌倒的护理流程 适用范围：行走步态不稳、意识不清、运动障碍（如偏瘫，肢体无力）、视力障碍、服用镇静催眠药物、降压药、止痛药等因素启用跌倒护理单给病人及家人介绍环境及安全措施，床头挂“防跌倒”警示牌评估患者跌倒风险程度，制定护理措施坐轮椅系安全带； 用平车安系全带及上床栏卧床病人加床栏环境安全：行人通道无障碍物；室内灯光明亮；地板干燥；卫生间有扶手、防跌倒标识；拖地要有防滑标识步态不稳，视力障碍的：需专人陪护意识不清烦躁不安的：启用约束护理单挂“防坠床”标志,病人常用物品应放置易取的地方目标四：提高防范意识，保持老年患者皮肤完整性老年患者皮肤完整性的护理指引护理目标：提高防范意识,保持老年患者皮肤完整性操作重点步骤：1. 使用老年综合症护理单筛选出发生压疮的高危人群，根据压疮风险护理单的评估内容和护理措施，对有危险的患者采取防护措施。2. 给患者使用合理的防护措施，如：变换体位、减压、减少潮湿、磨擦力、剪切力、皮肤护理和营养支持。3. 对易发生压疮的高危患者，至少每小时协助患者变换体位次。不宜翻身的患者用气垫床、充气手套、水垫等减压，床垫必须柔软；更换体位使用抬人单；使用便器时避免拉、拽、刮伤皮肤。4. 对营养状态差的患者，改善营养，使用皮肤保护剂；骨突处应放软枕或充气手套保护。5. 皮肤潮湿的患者，保持皮肤的干爽；不宜使用爽身粉，要定时改变体位，使皮通气透气.6. 尿便失禁的患者,保持皮肤清洁及控制失禁情况，擦拭时宜用柔软的纱布或湿纸币,外涂植物油保护.7. 感觉障碍的患者,热水袋水温45度;禁用电取暖器、烤炉等取暖用物。结果标准：1. 保持患者皮肤完整性2. 为患者提供了合适的压疮预防措施。3. 降低了压疮产生的风险。老年患者皮肤完整性的护理流程使用老年综合征护理单筛选出发生压疮的高危人群高危人群：存在感觉或运动障碍、潮湿、心功能不全、休克、营养不良、高龄、水肿、发热、糖尿病卧床病人上压疮风险护理单，根据评估内容，采取合理的防护措施易发生压疮高危患者：每2H/次翻身；不宜翻身的：用气垫床、充气手套、水垫等减压，床垫必须柔软；更换体位时使用抬人单感觉障碍的：热水袋水温45度；禁用电取暖器、烤炉等取暖用物尿便失禁的：皮肤清洁及控制失禁情况，擦拭时宜用柔软的纱布或湿纸币,外涂植物油保护.皮肤经常潮湿的：保持皮肤的干爽；不宜使用爽身粉，要定时改变体位，使皮肤通气透气营养差的：改善营养，使用皮肤保护剂；骨突处应放软枕或充气手套保护说明：压疮湿性护理的原则: 创面愈合的每个阶段都包含对创面的处理，它包括清除坏死组织、控制细菌感染、排出渗液和促进新生组织生长等几方面。没有任何一种敷料具备所有理想特点和适用于伤口创面的各个阶段,也没有任何方法或敷料适用于所有伤口.因此， 敷料的选择关键还是应根据压疮伤口的不同阶段、不同情况,选择与之适应而有效的湿性敷料。目标五： 正确评估，及时发现老年患者意识障碍。老年患者意识障碍评估护理指引护理目标 正确评估患者对周围环境和自身状态的认知和觉察能力,及时发现意识障碍，为治疗和护理提供可靠的依据.操作重点步骤1、 掌握评估时机。患者入院时,颅脑损伤、 脑血管疾病 、心肺复苏前后、 中毒 、术后 、病情变化 、 使用麻醉镇静类等药物时应随时评估。2、 向患者/家属解释意识状态观察方法及其必要性,获得患者/家属配合。3、 意识障碍患者使用GCS记分标准评估意识障碍或昏迷程度。观察患者的睁眼反应观察患者的语言反应观察患者的运动反应4、 发现患者意识改变，应同时观察患者生命体征、瞳孔大小对光反应、眼球运动等有无改变，以评估患者的中枢神经功能。5、 评估结果准确记录在评估单和护理记录单上. 结果标准1、准确辨别患者意识状态.2、及时发现患者意识状态的改变.3、记录准确。老年患者意识障碍评估护理流程评估意识障碍高危人群启用意识护理单评估结果和护理措施应及时、准确地记录在意识护理单和实时护理记录单上准确判断患者的意识状态（清醒、嗜睡、浅昏迷、深昏迷、意识浑浊、谵妄）高危人群：颅脑损伤，脑血管疾病，颅内压增高，全身性疾病、CPR前后、中毒、术后、病情变化、使用麻醉镇静药等特殊药物意识改变时给与观察生命体征、瞳孔大小、对光反应、眼球运动及时作初步处理立即报告医生注明：GCS评分及判断意识状态评估标准详见临床护理技术规范P78页。目标六： 提高防范意识,降低老年智能障碍患者不良事件的发生。老年智能障碍评估的护理指引护理目标 了解患者的认知水平，为制定个体化护理措施提供依据。操作重点步骤1、 评估对象及时机：老年人、脑发育不全、老年性痴呆、严重脑外伤后遗症、脑血管意外后遗症、脑复苏后遗症等患者需在入院时和康复训练前后进行认知能力评估。2、 告知患者/家属认知能力评估的目的和意义以及配合方法。3、 认知能力的评估包括对意识状态、视觉功能、听觉功能和定向力的评估。4、 定向力的评估主要通过一些简单的询问了解患者对于时间、地点、空间人物的定向能力。时间定向力：询问“现在几点种？今天是星期几？今年是那一年？”地点定向力;询问“你现在住在什么地方?空间定向力：询问“床旁桌在床的左边还是右边?呼叫器在哪儿？”人物定向力：询问“你叫什么名字？你知道我是谁吗？”失去定向力的人不能将自己与时间、地点联系起来，所以不能正确回答提问。一般首先丧失的时间，然后是地点、空间，再是人物。5、 认知能力受患者的教育水平、生活经历、文化背景、年龄、情绪、智力、社会经济状况等的影响；此外疾病、药物作用、酗酒、吸毒等可导致认知功能的暂时或永久改变，评估患者认知功能时应综合考虑以上因素的影响。6、 在入院评估表上或护理记录单上准确记录评估结果。结果标准护士对于患者认知能力评估方法正确、内容全面、记录准确。老年智能障碍评估的护理流程评估病史、用药史、功能状态及日常照护情况。老年智能障碍患者启用智能状态护理单筛选出认知障碍人群制定护理防护措施1、告知家属/陪人患者潜在的安全风险2、 24小时专人陪护照顾患者进食、洗澡等日常生活，注意防误吸，防跌、防烫伤，服药者，监督服药住院期间回归社区床头挂警示卡，给患者使用特殊颜色的手腕带或穿有标记的衣服告知家人，患者每次外出需随身携带写有详细的联系方法防走失记忆训练，反复讲解数字、文字、图片、实物减少刺激，注意居家危险物品的管理，如将锐器、热水瓶置于患者拿不到的地方，避免伤害患者自己或他人目标七 评估吞咽功能判断营养需求，提高老年患者进食安全老年患者进食安全评估护理指引护理目标 及时正确评估患者的进食功能,为判断患者的营养状况提供依据。操作重点步骤1、 评估患者的饮食习惯，每日进餐的次数、用餐时间的长短、摄入食物的 种类、量,进食是否有规律。2、 评估患者的饮食喜好:对酸甜苦辣的喜好程度,有无偏食，有无烟酒嗜好，是否进食补品，种类和量如何，服用的时间.有无食物禁忌等.3、 评估患者的食欲：观察有无影响食欲的因素，食物色、香、味是否符合患者的个人喜好。4、 评估患者的进食方式:是否自行进食，是否留置鼻胃管、鼻肠管、造瘘管等。5、 评估患者的进食能力：进食自理能力、咀嚼能力、吞咽能力。对自理能力缺陷的患者，护士应在旁协助进食。6、 评估患者进食的安全性：有无吞咽困难、食物返流、呛咳。鼻饲患者容易发生食物返流，脑血管意外球麻痹患者容易发生吞咽困难，引起误吸。7、 评估食物的安全性:食物有无过期、变质、受污染，食物的软硬度，有无食物过敏和不耐受，有无对婴幼儿、儿童、老年人及食道狭窄患者不宜的食物。8、 评估是否需要特殊治疗、检查饮食，指导饮食,指导患者掌握与疾病有关的治疗、检查、康复饮食知识，注意长期的治疗饮食对食欲的影响。9、 评估的内容记录在护理评估表及护理记录单上。结果标准1、 准确的获得与患者进食功能有关的信息，不遗漏。2、 记录准确。老年患者进食安全评估护理流程对疑有吞咽困难的患者 启用营养护理单进行持续评估。启用吞咽进食护理单进行筛选和持续评估评估进食的方式及自行进食的能力，并根据患者的营养状况调整食物的成分和进食习惯根据患者的吞咽功能选择安全的进食方式根据患者的吞咽功能选择安全的食物状态咽喉期吞咽困难者口咽期吞咽困难者协助经口进食（实施安全饲喂技巧）自主进食肠内营养（置胃管，鼻肠管，造瘘管，并严格按临床护理操作规范进行喂饲9食管吞咽困难者避免流质饮食，建议粘稠半流质避免大块，太干的食物，建议流质避免进食流质和纤维较多的食物，建议半流质和粘稠食物评估是否需要特殊检查、治疗及吞咽训练床头挂提示卡！记录安全饲喂技巧一、喂食前准备:（1） 注意病人清醒程度。(2) 注意病人位置，除特别指示外,病人于床上时须坐直成90度或坐在椅上进食.(3） 物品预备：如茶匙、垫布、宁静环境，凝固粉（如有)。（4) 适当食物：流质、糊餐、粥、烂饭、免骨餐、常餐。（原则：较稠的食物较易吞咽，流质食物如水较难控制;有吞咽困难的病人禁用吸管饮水）（5) 依从喂食注意事项:自助或督导进食；左边或右边喂食；病人头部转左/右/俯前。二、 喂食时: （1) 鼓励病人慢慢进食，每口约5ml,切忌催促有吞咽困难的病人进食。(2） 检查口腔有否残余食物，如有可尝试减少每一口进食的份量。（3） 指导病人进食吋不可谈话.(4) 注意病人有否吞咽困难的情况： 如呼吸困难、不能发声、声线混浊不清、咳嗽、食物倒流、要重复吞咽动作才可吞下一口食物、吞咽后食物仍留在口腔内。(5） 病人出现吞咽困难症状时,立即停止喂食。三、 喂食后:（1) 清洁口腔，注意检查病人口腔内有否残余的食物。（2) 指导/协助病人坐起30分钟或小时。（3） 记录进食的份量、进食的情况。目标八：采取积极应对措施，提高尿便异常老年患者的生活质量老年患者尿便异常的护理指引护理目标: 采取积极应对措施，提高尿便异常老年患者的生活质量操作重点步骤：1. 通过有效的沟通,获取患者尿便异常的真实情况。评估患者的用药史、生育史、排尿便史、生活习惯等，借助化验、辅助检查结果，如尿动力检查、肠镜等，找出患者尿便异常的原因.2. 尿失禁的患者，启用失禁（尿)护理单，对患者进行护理评估,并进行有针对性的排尿功能训练.3. 排尿功能训练：压力性尿失禁者-进行盆骶肌训练及提肛训练；急迫性尿失禁者与医生协商使用逼尿肌松弛剂，并进行膀胱训练；便秘引起的尿失禁者应先通便。4. 对排尿功能低下/丧失者记录失禁的次数及时间和排尿量，制定定时排尿的时间，协助其去洗手间或提供床边便器.可借用超确定患者残余尿量，如每次残余尿量ml，给予留置尿管或间歇性导尿。5. 关注行动不便患者的心理，减少因害怕排尿次数多或尿湿裤子而少饮水。指导使用适合患者的接尿器，如男性止尿裤.6. 正确运用视、触、叩、听、问等手段确定患者有无便秘。长期便秘者，应制定定时通便的措施,如用通便药次天。避免长期使用刺激性泻药。对粪便嵌塞者，可用清洁灌肠或用开塞露直肠给药。7. 加强预防老年患者尿便异常的健康教育，认真实施有效的便秘预防措施.包括保持良好的心理状态;每天进食富含纤维素的食物、制定最小液体摄入量饮水计划；增加晨起第一次的饮水量；鼓励患者在能力范围内增加日常活动量和腹部按摩；顺应便意，养成每天晨起事早饭后排便的习惯。结果评价：1. 患者及家人满意。2. 患者养成良好的排便尿习惯.3. 患者排便尿功能改显。老年患者尿便异常的护理流程适用于：老年患者尿便异常患者有大便失禁患者有尿失禁启用失禁（尿）护理单启用失禁（大便）护理单排便功能训练排尿功能训练长期便秘者，定时通便：如用通便药1次/3天；粪便嵌塞者，可用清洁灌肠或用开塞露直肠给药行动不便的：指导使用接尿器，如男性纸尿裤对排尿功能低下/丧失的：制定定时排尿的时间，协助小便便秘引起的，先通便急迫性尿失禁：与医生协商用逼尿肌松弛剂，并进行膀胱训练压力性尿失禁的：进行盆骶肌及提肛训练B超确定患者残余尿量，如每次300ml，给予留置尿管或间歇性导尿加强预防老年患者尿便异常的健康教育：例养成良好的排尿/便的生活习惯目标九： 培养良好的生活习惯，改善老年患者的睡眠质量。老年患者睡眠护理指引护理目标评估老年患者的睡眠质量，采取相应的护理措施，从而改善老年患者的睡眠质量。操作重点步骤失眠患者应遵守的睡眠法则：1. 在床上入睡前4小时不喝咖啡.浓茶。可乐等饮料，不饮酒。吸烟吃巧克力等。2. 每天饮食的时间要合理，晚餐时间至少应在睡前2小时进行,晚餐要清淡少量。不要饿着肚子睡觉，晚上也不宜吃的过饱或饮水过多，但可在睡前喝一杯牛奶或碳水化合物，能够帮助睡眠。3. 养成每天睡前用温水洗脚。泡脚的习惯，促进血液循环，有助睡眠。4. 避免睡前过度紧张.忧愁.气恼。兴奋。5. 白天适当的活动或锻炼，有助睡眠，但晚上避免剧烈的活动。6. 尽量避免在吵闹。强光.脏乱的环境中睡觉.7. 减少白天睡觉的时间和在床上的时间。8. 保持有规律的作息时间,尽量固定每天睡觉和起床的时间。9. 感到有睡意时立即上床,无论前晚何时入睡，睡得怎样，次日都应按时起床。床是用来睡觉的地方,不要在床上看书。听音乐.10. 被褥及枕头应舒适.干净。柔软度适中。结果标准1、 培养良好的生活习惯，改善老年患者的睡眠质量。2、 及时发现因失眠导致焦虑、抑郁等，防止意外的发生。3、 准确记录。老年患者睡眠护理流程启用睡眠评估护理单评估患者的睡眠状态，找出睡眠障碍的原因睡眠障碍的老年患者制定护理措施制定老年患者睡眠护理制度，保持良好的睡眠环境，被褥干净、舒适，枕头软硬适度，高度以8-15cm为宜呼吸暂停：重点观察，指导减肥，戒烟酒，禁用安眠镇静药，指导右侧卧位。 失眠使用安眠药：启用跌到护理单。失眠者应遵守睡眠原则。高龄老人睡眠极规律者，适当照顾，逐渐调整。因失眠导致抑郁时告知医生目标十: 尊重疼痛感受，帮助缓解老年患者的慢性疼痛.老年患者疼痛护理指引护理目标 识别疼痛的存在、疼痛的强度,对疼痛治疗和护理的效果的进行评价,为疼痛控制、诊疗和护理提供可靠的依据。操作重点步骤1、 确定评估时机：发生疼痛随时评估,镇痛措施后评估、疼痛过程中至少每30分钟评估一次。2、 听取患者的主诉，对疼痛的自我描述.评估患者疼痛的部位、持续时间、疼痛程度及疼痛性质，是否使用止痛药，了解用药后的效果。3、 观察患者疼痛的伴随症状和体征,是否有血压升高、心率加快、呼吸浅快、伴有出汗.观察患者疼痛时有无面色苍白、恶心、呕吐、被动或强迫体位、失眠等。4、 结合患者的疼痛情况选择合适的疼痛评估方法与工具.5、 与医生讨论选择合适的疼痛评估工具与镇痛方法。6、 与患者共同制定舒适的目标，即以疼痛分级管理为基础，确保患者达到疼痛的控制和基本的生活需要。慢性疼痛或癌痛，镇痛的效果不是无痛，而是降低疼痛强度。7、 镇痛后，使用镇痛效果评价法重新评估。8、 记录疼痛评估的分级，使用何种疼痛评估工具、镇痛的措施及效果，应继续观察的指标。结果标准1、 患者能自我描述疼痛程度和伴随症状。2、 护士能掌握疼痛评估工具,评估和描述疼痛强度。3、 护士能与医生,患者进行有效沟通。4、 患者能获得有关疼痛评估知识。老年患者疼痛护理流程听取患者主诉警惕不典型的疼痛表现（如功能或步态改变，离群或激惹行为，尤其是认知障碍与交流障碍者）启用疼痛评估护理单与医生制定治疗护理方案干预后30min1h再次评估实时记录与患者共同制定舒适的目标，即以疼痛分级管理为基础，降低疼痛强度向家属/患者提供有关疼痛及药物、非药物治疗的教育，鼓励参与疼痛治疗使用镇痛药物，应从小剂量开始，缓慢加量。检测药物的副作用，及时向医生反馈注明:必须完全相信患者的疼痛感受！