2018年版糖尿病诊疗指南(药物篇).doc

2018年版糖尿病诊疗指南（药物篇）一、 免疫接种按照常规接种疫苗。6个月的患者，每年均应接种流感疫苗。1959岁的糖尿病患者，如未曾接种乙肝疫苗的，应接种3次乙肝疫苗；60岁的糖尿病患者，如未曾接种乙肝疫苗，可以考虑接种3次。二、预防2型糖尿病对于糖尿病前期患者，特别是BMI35kg/m2，年龄60岁和有妊娠糖尿病史的妇女，应考虑使用二甲双胍预防2型糖尿病。长期使用二甲双胍可能引起维生素B12缺乏。服用二甲双胍的糖尿病患者，尤其是伴有贫血或周围神经病变的患者，应定期监测维生素B12。三、AIC目标值多数非妊娠成人合理的AIC目标是7%；对于有严重低血糖病史、预期寿命有限、有晚期微血管或大血管病并发症、有较多的伴发病、应用了包括胰岛素在内的多种降糖药物治疗仍难达标者的糖尿病患者，AIC目标值50岁男性或女性，且不伴出血高危因素者，可考虑阿司匹林（75162mg/d）作为一级预防。急性冠脉综合征发生后，双联抗血小板治疗一年是合理的，继续治疗或许也有益处。六、糖尿病合并高血压多数糖尿病合并高血压患者，降压目标值为140/90mmHg；如果不增加治疗负担，降压目标值为30mL/min，可以应用二甲双胍。CHF病情不稳定或因CHF住院的患者，应避免使用二甲双胍。八、血脂管理在开始接受降脂治疗或调整剂量后，应每隔4-12周检测血脂水平，此后应每年检测。对于所有年龄段的糖尿病合并ASCVD者，在生活方式干预的基础上均应使用高强度他汀治疗。对于糖尿病不合并ASCVD者，在生活方式干预的基础上应考虑使用中等强度他汀治疗。对于糖尿病合并ASCVD者，若采用最大可耐受剂量他汀治疗后仍LDL1.8mmol/L，则应考虑加用依折麦布或PCSK-9抑制剂。由于成本较低，依折麦布可能是首选的。他汀及贝特类药物的联合应用未能改善ASCVD的预后，不推荐联合应用。他汀及烟酸的联合应用与他汀单药治疗相比，未能提供更多的心血管保护作用，并可能增加卒中风险及其他副作用，不推荐联合应用。九、糖尿病视网膜病变玻璃体内注射抗血管内皮生长因子（VEGF）雷珠单抗（Ranibizumab）治疗非劣于传统的全视网膜激光光凝治疗，对增值性糖尿病视网膜病变也有指征，以减少失明的风险。糖尿病性黄斑水肿，是导致糖尿病患者视力损害的常见原因。玻璃体内注射抗血管内皮生长因子可用于中心型糖尿病性黄斑水肿。阿司匹林不增加视网膜出血的风险，视网膜病变不是用于心脏保护的阿司匹林治疗的禁忌证。十、神经病变治疗糖尿病神经病变性疼痛的初始治疗建议使用普瑞巴林或度洛西汀。注：普瑞巴林，新型GABA受体激动剂，临床主要用于治疗外周神经痛以及辅助性治疗局限性部分癫痫发作；度洛西汀，5-羟色胺和去甲肾上腺素再摄取双重抑制剂，临床主要用于治疗各种抑郁。十一、妊娠期糖尿病妊娠期时AIC的目标是66.5%，但为预防低血糖，必要时目标可以放宽到7%。胰岛素是治疗妊娠中1型糖尿病和2型糖尿病的首选药物，因为它不会穿过胎盘。二甲双胍和格列本脲均可以使用，但二者均可通过胎盘，二甲双胍似乎比格列本脲更易通过胎盘。所有口服药物均缺乏长期安全性的数据。1型或2型糖尿病的妇女，应该从孕早期至宝宝出生时使用低剂量阿司匹林60150mg/d（常规剂量为81mg/d），以降低先兆子痫的风险。未使用可靠避孕措施的育龄妇女，应避免使用有潜在致畸作用的药物（血管紧张素转换酶抑制剂、他汀类药物等）。十二、低血糖每次随访时应该询问有低血糖风险的患者症状性和无症状性低血糖。对于清醒的血糖3.9mmol/L的患者，葡萄糖（1520g）是治疗首选。所有具有严重低血糖（3mmol/L）风险的患者，应处方胰高血糖素。胰高血糖素给药不限于医护专业人员。4