河南省家庭经济困难学生认定申请表模板.doc

河南省家庭经济困难学生认定申请表
学校： 年级: 班级: 。
基本情况
姓 名

性 别

出生年月

籍 贯

身份证号 码

家庭人口

手机号码

家庭通讯信息
详细通讯地址

邮政编码

家长手机号码

家庭成员情况
姓名
年龄
与学生
关系
工作（学习)单位
职业
年收入（元）
健康状况

特殊群体类型
建档立卡贫困家庭学生：□是 □否；最低生活保障家庭学生：□是 □否；
特困救助供养学生:□是 □否;孤儿：□是 □否；事实无人抚养儿童:□是 □否;
烈士子女：□是 □否；残疾学生：□是 □否；残疾人子女：□是 □否。
其他: 。
影响家庭经济
状况有关信息
家庭人均年收入 元.家庭遭受自然灾害情况: 。家庭遭受突发意外事件： .家庭成员因残疾、年迈而劳动能力弱情况： 。家庭成员失业情况： 。家庭欠债情况： 。
其他情况： 。
本人或监护人承诺
承诺内容：

学生本人(或监护人)签字

注： 1。本表用于家庭经济困难学生认定，可复印。
2.学校、院系、专业、年级、班级可根据实际情况选择性填写。
3。承诺内容需本人手工填写“本人承诺以上所填写资料真实，如有虚假，愿承担相应责任。
4、相关证明材料原件或复印件附于本表之后。