自主实习申请表.doc

附表1
自主实习申请表
姓 名

学 号

电 话

系 别

专 业

班 级

实习单位
名称

电 话

地址

单位联系人

邮编

传 真

E—mail

学生家长
姓名

关系

手 机

地址

电 话

申请原因及承诺
申请原因：
学生签名: 年 月 日

家长意见
家长签名： 年 月 日
实习单位
接收意见
我单位同意接收该同学自 年 月 日至 年 月 日在我单位实习。负责该同学在工作时间内的人身安全、思想教育、专业指导和实习鉴定工作。
单位负责人签名(单位印章）：
年 月 日
院系意见
经研究,同意 同学自行联系单位进行教育实习,请你与接收单位领导、导师及同学们密切合作，争取实习工作圆满成功。
负责人(签章）：
年 月 日
备注

说明：
1．本申请一式三份正反面打印，一份交指导教师，做好登记工作，一份留存所在院系备案,一份上交接收实习的单位。
2．外省学生家长不方便来校签署意见的，可以由本人在家长意见栏内说明“家长已同意自主实习",由此产生的责任由个人承担.
3．所有学生必须按学院的统一要求完成实习任务,并按时提交有关材料,否则不能正常毕业。