药店从业人员体检表.docx

姓 名

身份证号码

照
片
粘
贴
处
出生年月

性别

工种

单位名称

地址

既
往
病
史
（肝炎、肺结核、痢疾、伤寒及其它传染病史和药物过敏史）
内
科
心 脏

脉博 次/分
血压 mmHg
肺

肝、脾

医师签名：
皮 肤 科
化脓性或渗出性皮肤病
医师签名：
眼 科
视力
左: 右:
辨色力

医师签名:
化
验
项
目
肝
功
能
黃疸指数

硫酸锌浊度

谷 丙
转氨酶

HBsAg

HBsAg

肠
道
致
病
菌
痢疾杆菌

伤寒杆菌

其它肠道致病菌

医师签名:
精
神
科
诊断结果：
医师签名:

X
或
线
拍
胸
片
透
诊继结果：
医师签名:

诊
断
意
见
（单位盖章）
负责医师签名： 检查日期： 年 月 日
发 日
证 期
年 月 日
发
证
号

签
发
者

检验报告粘贴处: