完整大病历(出科考核).doc

大 病 历 模 板
姓名： 住址:XX省市
性别:男 原籍：XX省市
年龄：XX岁工作单位：无
婚姻：已婚 入院时间:2015-06—03
职业：农民 病史采集时间：2015—06—03 15：30
民族:汉族 记录时间：2015—06-03 16：00
过敏史:未发现病史陈述者:患者本人
主诉:左侧腰腹疼痛5小时.
现病史：缘于入院5小时前无明显诱因出现左侧腰腹疼痛，程度中等，呈持续性胀痛,未向他处放射；伴尿频、尿急,伴血尿，尿中带血，呈淡褐色,量较少。无昏迷、意识障碍，无头晕、头痛，无畏寒、发热,无恶心、呕吐，无胸闷、心悸、端坐呼吸,无腰酸、腰痛、血尿等不适。今为进一步治疗就诊我院，门诊检查提示左侧输尿管结石伴左肾轻度积水.拟“左侧输尿管结石伴左肾轻度积水”收住入院。自本次发病以来,精神、食欲、睡眠尚可，大便如常，体力体重未见明显变化。
既往史:既往体键。否认高血压、糖尿病史、冠心病史。否认“心、肝、脾、肺、肾”等重要脏器疾病史。否认病毒性乙型肝炎、肺结核、伤寒等传染病史,否认药物、食物过敏史;无输血、外伤、手术及中毒史。预防接种史不详。
系统回顾：
呼吸系统：无咳嗽、咳痰，无呼吸困难，无胸痛及咯血，无发热、盗汗，无结核病史。 
循环系统：无胸闷、心悸、气促、发绀，无心前区疼痛，无头晕、头痛、晕厥，无少尿、下肢浮肿，无高血压病史。 
消化系统：无腹痛、腹胀、腹泻,无吞咽困难，无恶心呕吐,无呕血,无反酸嗳气，无便血、便秘、里急后重，无皮肤黄染. 
泌尿生殖系统：无尿频、尿急、尿痛、排尿困难、夜尿增多,无血尿及乳糜尿,无腰痛，双下肢、眼睑、脸颊无浮肿，无淋病梅毒等性传播疾病史。
造血系统：无头昏、乏力、晕厥，无皮肤黏膜瘀点、紫癜、血肿，无反复鼻、牙龈出血,无胸骨压痛，肝脾无肿大。
内分泌与代谢系统: 无畏寒、怕热，无多饮、多食、多尿，近期体重无变化，无视力障碍，无性格改变及第二性征改变.
神经精神系统：无瘫痪，四肢无抽搐、麻痹,无间歇性跛行，无肢端疼痛；无失眠，无头痛、昏厥、意识障碍，无记忆力下降、情绪异常、幻觉及定向力障碍。
肌肉骨骼系统：无肌肉萎缩、肢体麻木、瘫痪。四肢无畸形，无骨摩擦感，运动正常，关节无红、肿、热、痛、脱臼，脊柱无畸形，活动自如,无压痛、叩痛. 
个人史：出生并生长于原籍，未到过疟疾、肺吸虫、血吸虫病等流行区域，否认烟、酒、药品及毒品等特殊嗜好.否认放射性物质、化学毒物长期接触史，否认有性病和冶游史。
婚育史：适龄结婚，非近亲结婚，家庭和睦,配偶及子女均体健。
家族史：父母健在，否认家族中遗传病、传染病及类似病史，否认有精神病、恶性肿瘤家族病史。
体格检查
生命征：T：36。4℃P:69次/分R：20次/分Wt: 60Kg Bp：100/70mmHg
一般情况:发育正常，体型匀称，营养中等，正常面容,自动体位,神志清楚,正常步态。言语清晰，精神状态安静,查体合作。对答切题。步行入院。
皮肤黏膜:全身无水肿。毛发分布正常，皮肤温、湿度正常，弹性正常,皮肤黏膜色泽正常，未见皮疹、黄染、出血点，无皮下结节。颜面、胸廓及上肢皮肤无蜘蛛痣、肝掌.
淋巴结：耳前、耳后、乳突区、枕骨下区、颌下、颏下、颈前三角、颈后三角、锁骨上窝、腋窝、滑车上、腹股沟、腘窝等浅表淋巴结未及肿大.
头 颅：头颅大小正常，无畸形，头发色质黑,分布均匀.头皮无触及血肿或肿块，无压痛，无颅骨凹陷征.
眼:双眼裂无增宽。双眼睑无浮肿、无下垂,结膜无充血.巩膜无黄染。角膜透明.双眼球无突出,无震颤,双眼球运动正常，双侧瞳孔等大等圆，直径均约0。3厘米，对光反射灵敏,调节及辐轴反射存在.
耳：双耳廓无畸形，无耳前瘘管.外耳道通畅,无脓性分泌物及耵聍。乳突区无压痛。听力粗测试正常.
鼻:鼻外观无畸形，双鼻唇沟对称，无变浅,鼻翼无扇动，鼻腔通畅,无血性、脓性分泌物。鼻粘膜无充血.各鼻旁窦区无压痛。
口腔：口唇无苍白,口腔颊粘膜无糜烂,无出血点,无麻疹粘膜斑.舌质正常，舌苔正常，伸舌居中。咽部无充血，双侧扁桃体无肿大,无脓苔附着。喉发音正常，无口臭。腮腺无肿大，腮腺导管开口无红肿、溢脓.
颈部：颈软无抵抗，气管居中，颈静脉未见怒张，颈动脉搏动无异常.肝颈静脉回流征阴性.双侧甲状腺正常，无结节，无压痛,无震颤，未闻及血管杂音.双手无细颤抖.
胸部:胸壁无静脉曲张，无皮下气肿及或捻发感。胸壁无压痛,剑突下见心脏搏动，无三凹征.胸廓正常无畸形。双乳房放平坦,皮肤无色素沉着,无橘皮样变,无触及肿块，双乳头无回缩，无溢液、溢血。
肺:视：双侧呼吸运动匀称,无吸气性呼吸困难。胸式呼吸存在.
触：触觉语颤正常，无胸膜摩擦感。
叩:双肺叩诊呈清音,肺下界锁骨中线、腋中线、肩胛下线分别为7、9、11肋间隙水平。
听:双肺听诊呼吸音清，未闻及干湿性啰音，无胸膜摩擦音.
心:视:心前区无病理性隆起。心尖搏动位于第5肋间左锁骨中线内侧0。5cm处，
触:未触及震颤及抬举感.
叩：心脏叩诊相对浊音界正常。
左侧（cm）
肋间
右侧（cm）
2.5
Ⅱ
2.5
2.5
Ⅲ
4
3
Ⅳ
7

Ⅴ
8。5
左锁骨中线据前正中线9cm.
听:心率69次/分，心率节律整齐，心脏各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音，未闻及心包摩擦音。
周围血管：脉率69次/分，双侧桡动脉触及、对称且节律规则。无奇脉、水冲脉、交替脉及射枪音。无毛细血管搏动征。
腹 部:
视：腹部平坦，腹式呼吸存在，脐干燥无分泌物无脐疝。未见腹壁静脉曲张，未见胃型、肠型蠕动波。
触：全腹触诊，腹肌软，无压痛及反跳痛,未触及包块，肝、胆、脾肋下触诊无异常。肝剑突下未及。墨菲斯征阴性。麦氏点无压痛。双肾区无压痛,双肋脊点（-）,肋腰点（-)，各输尿管点无压痛.
叩：腹部叩诊肝浊音界存在.肝上界位于右锁骨中线5肋间.移动性浊音阴性.肝区无叩击痛，双肾区无叩击痛，
听：肠鸣音4次/分。未闻及气过水音、金属杂音。
外生殖器：女性（男性)外生殖器未见异常。
肛门直肠：肛门无畸形、湿疹、肛裂、痔疮、脱肛、肛瘘。肛门指检括约肌无挛缩或弛缓,肛门环无异常，直肠壁光滑无狭窄、息肉，膀胱直肠陷凹未触及肿块。前列腺无异常。退出指套无血迹.
脊柱四肢：脊柱正常的生理弯曲存在,活动自如.棘突无压痛、叩击痛。四肢无畸形，无杵状指（趾)，无匙状指。双下肢静脉无曲张，无色素沉着和溃疡。双下肢胫前、踝部无水肿.肢端温暖。双足背动脉搏动触及、对称且节律规则。髋、膝、踝关节无红肿、触痛，四肢无关节活动障碍，无强直。四肢肌肉无压痛、萎缩。四肢肌力、肌张力正常。
神经系统：浅深生理反射如：腹壁反射、双肱二、三头肌反射及膝、腱反射等均存在。坐骨神经直腿抬高试验-拉塞格氏征阴性。病理反射：霍夫曼征、巴彬斯基氏征、欧本海姆氏征、戈登氏征、夏达克氏征、膝阵挛、踝阵挛等未引出。脑膜刺激征：克匿格氏征、布鲁津斯基氏征均阴性。
专科查体
腹部平坦,腹式呼吸存在，脐干燥无分泌物无脐疝。未见腹壁静脉曲张，未见胃型、肠型蠕动波。全腹触诊，腹肌软，无压痛及反跳痛,未触及包块，肝、胆、脾肋下触诊无异常.肝剑突下未及.墨菲斯征阴性。麦氏点无压痛。双肾区无压痛，双肋脊点（—），肋腰点（-），各输尿管点无压痛.腹部叩诊肝浊音界存在.肝上界位于右锁骨中线5肋间.移动性浊音阴性.肝区无叩击痛，双肾区无叩击痛,肠鸣音4次/分。未闻及气过水音、金属杂音.
辅 助 检 查
2017-06-06CT检查：
病历摘要
患者中年男性，以左侧腰腹疼痛5小时为主诉入院.缘于入院5小时前无明显诱因出现左侧腰腹疼痛，程度中等，呈持续性胀痛，未向他处放射；伴尿频、尿急,伴血尿，尿中带血，呈淡褐色，量较少。无昏迷、意识障碍，无头晕、头痛,无畏寒、发热，无恶心、呕吐，无胸闷、心悸、端坐呼吸，无腰酸、腰痛、血尿等不适.查体：腹部平坦，腹式呼吸存在，脐干燥无分泌物无脐疝。未见腹壁静脉曲张，未见胃型、肠型蠕动波.全腹触诊，腹肌软，无压痛及反跳痛,未触及包块,肝、胆、脾肋下触诊无异常。肝剑突下未及。墨菲斯征阴性.麦氏点无压痛。双肾区无压痛，双肋脊点（-），肋腰点（—），各输尿管点无压痛。腹部叩诊肝浊音界存在。肝上界位于右锁骨中线5肋间。移动性浊音阴性。肝区无叩击痛,双肾区无叩击痛,肠鸣音4次/分.未闻及气过水音、金属杂音。既往体键。2015—06—06CT检查:1.左输尿管末端结石可能,建议进一步检查.2。左肾轻度积水，请随访。
（年龄、性别，主诉、现病史、查体、既往体健、辅助检查）
初步诊断： 左侧输尿管结石伴左肾轻度积水
鉴别诊断:
1。 泌尿系结石：临床变现可有腰疼、血尿、膀胱刺激征等变现，B超CT检查可协助排外;
2。肾结核及肾肿瘤:可有肾区疼痛及压痛，镜下血尿等临床变现,B超及X线检查可协助鉴别。
3。急性阑尾炎：临床变现偶有严重且呈持续性腹痛,局部有压痛、反跳痛及肌紧张,B超或X线检查可鉴别。
诊疗计划：
1.入院后完善三大常规、血型、血凝、生化、胸片、心电图、泌尿系B超等相关检查.
2.予以体外震波碎石、拉氧头孢抗感染、酚磺乙胺止血、山莨菪碱解痉止痛、补液等对症支持处理；
3。将患者病情告知家属，病情续观。