生育保险待遇申请表.doc

生育保险待遇申请表
职工姓名

社会保障号码

未就业配偶姓名

身份证号码

单位名称

联系人姓名

联系电话

支付账户
信息
(单位）
开户银行

户名

银行账号

生育时间

是否符合法定条件生育计划生育：是( ）否( ）
生育类别
□平产 □手术助产 □剖宫产
□4个月以下流产 □4个月以上（含）－7个月以下流产 □宫外孕手术
□上环 □取环 □结扎
□其他
胎儿数

孩次

结果送达
方式
（勾选）
□自取
□网上自助查询
□短信送达（请填写手机号码：）
□邮寄送达(填写邮寄地址、邮编、收件人：）
职工意见
本人承诺以上信息真实有效,愿意承担由此产生的一切法律后果。
职工签字：
年 月 日
单位意见
本单位承诺以上信息真实有效，愿意承担由此产生的一切法律后果。
(盖章）
年 月 日
社保经办
机构核定
意见
经办人签字： （盖章）
年 月 日
备注：本表一式一份，由社保经办机构留存。
填表说明：
1. “生育时间"是指生育时间、实施计划生育避孕节育手术时间及符合生育政策实施复通手术时间。
2。 申请人申请时除填写提供本表外,还需根据不同情形同时提供下列材料:
（1）申请平产、剖宫产、助娩产待遇的:①生育医疗费发票原件一份；②医疗诊断证明或出院记录和费用清单复印件一份。
（2）申请符合计划生育政策的流产、引产、宫外孕手术待遇的:①医疗费发票原件一份；②病历、出院小结及住院费用明细汇总清单复印件一份;③医疗机构出具的流产或引产时间证明复印件一份。
(3）申请不符合计划生育政策的流产、引产待遇的，以及实施节育、复通等计生手术待遇的：①结婚证复印件一份；②医疗费发票原件一份;③病历、出院小结及住院费用明细汇总清单复印件一份；④医疗机构出具的流产或引产时间证明复印件一份。
（4）申请未就业配偶待待遇的：①医疗诊断证明或出院记录和费用清单复印件一份；②生育医疗费发票原件一份;③未就业承诺书或未就业证明原件一份。
3. 申请人申请材料如为复印件的,申报单位需对复印件与原件进行比对核实,并在复印件上盖上单位章，同时注明“与原件无误”。