患者随访记录表05525.doc

冠心病患者随访记录表
姓名: 手术日期编号2016-□□□□□□
随访日期
年 月 日
年 月 日
年 月 日
年 月 日
随访方式
1门诊 2家庭 3电话 □
1门诊 2家庭 3电话 □
1门诊 2家庭 3电话 □
1门诊 2家庭 3电话 □
症
状

1无症状　
2心慌
3胸口闷痛　
4心绞痛
5呼吸困难　
6心悸胸闷
7喘憋
8不能平卧
9下肢水肿
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□/□/□/□/□/□/□/□
□/□/□/□/□/□/□/□
□/□/□/□/□/□/□/□
其他:
其他:
其他：
其他:
体
征
血压(mmHg)
／
／
／
／
体重（kg)

心　　率

其 他

生
活
方
式
指
导
日吸烟量（支）

日饮酒量(两）

运 动
1多 2适度 3少4无
□
1多 2适度 3少4无
□
1多 2适度 3少4无
□
1多 2适度 3少4无
□
心理调整
1良好 2一般 3差
□
1良好 2一般 3差
□
1良好 2一般 3差
□
1良好 2一般 3差
□
服药情况
1完全 2部分 3停
□
1完全 2部分 3停
□
1完全 2部分 3停
□
1完全 2部分 3停
□
检验
是否复查
1按时 2偶尔 3无
□
1按时 2偶尔 3无
□
1按时 2偶尔 3无
□
1按时 2偶尔 3无
□
血糖（mmol/L)

下次随访日期

随访医生签名

脑血管介入患者随访记录表
姓名: 手术日期编号2016—□□□□□□
随访日期
年 月 日
年 月 日
年 月 日
年 月 日
随访方式
1门诊 2家庭 3电话 □
1门诊 2家庭 3电话 □
1门诊 2家庭 3电话 □
1门诊 2家庭 3电话 □
是否较术前改善
1是 2 否 □
1是 2 否 □
1是 2 否 □
1是 2 否 □
症
状

1无症2 耳鸣
3头晕 4头痛
5右侧肢体无力
6左侧肢体无力
7右侧感觉障碍
8左侧感觉障碍
9吞咽困难
10共济失调
11视物不清
12言语不利
13记忆力下降
14小便失禁
15口角歪斜
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□/□/□/□/□/□/□/□
□/□/□/□/□/□/□/□
□/□/□/□/□/□/□/□
是否出现术前症状
1是 2 否 □
是否出现术前症状
1是 2 否 □
是否出现术前症状
1是 2 否 □
是否出现术前症状
1是 2 否 □
程度 1轻 2中 3重
4比术前更严重□
程度 1轻 2中 3重
4比术前更严重□
程度 1轻 2中 3重
4比术前更严重□
程度 1轻 2中 3重
4比术前更严重□
定位：上肢□
下肢 □
半侧肢体□
定位：上肢□
下肢 □
半侧肢体□
定位：上肢□
下肢 □
半侧肢体□
定位：上肢□
下肢 □
半侧肢体□
其它
其它
其它
其它
体
征
血压（mmHg)
／
／
／
／
体重（kg）

心率（次/分）

其 他

生
活
方
式
指
导
日吸烟量(支）

日饮酒量（两）

运 动
1多 2适度 3少 4无
□
1多 2适度 3少 4无
□
1多 2适度 3少 4无
□
1多 2适度 3少 4无
□
心理调整
1良好 2一般 3差
□
1良好 2一般 3差
□
1良好 2一般 3差
□
1良好 2一般 3差
□
服药情况
1完全 2部分 3停
□
1完全 2部分 3停
□
1完全 2部分 3停
□
1完全 2部分 3停
□
检验
是否复查
1按时 2偶尔 3无
□
1按时 2偶尔 3无
□
1按时 2偶尔 3无
□
1按时 2偶尔 3无
□
血糖

mmol/L

mmol/L

mmol/L

mmol/L

下次随访日期

随访医生签名

外周介入患者随访记录表
姓名: 手术日期编号2016—□□□□□□
随访日期
年 月 日
年 月 日
年 月 日
年 月 日
随访方式
1门诊 2家庭 3电话 □
1门诊 2家庭 3电话 □
1门诊 2家庭 3电话 □
1门诊 2家庭 3电话 □
是否较术前改善
1是 2 否 □
1是 2 否 □
1是 2 否 □
1是 2 否 □
术式

1肝动脉栓塞
2下腔静脉滤器
3动静脉狭窄支架
4脾动脉栓塞
5食道支架
6胆道引流（内、外）
7胆道支架
8囊/脓肿硬化/引流
9食道球囊扩张
10其他灌注化疗
11其它血管栓塞术
12其它腔道扩张成形术
□
□
□
□
是否出现术前症状
1是 2 否 □
是否出现术前症状
1是 2 否 □
是否出现术前症状
1是 2 否 □
是否出现术前症状
1是 2 否 □
程度 1轻 2中 3重
4比术前更严重□
程度 1轻 2中 3重
4比术前更严重□
程度 1轻 2中 3重
4比术前更严重□
程度 1轻 2中 3重
4比术前更严重□
是否后续治疗
1是 2 否 □
是否后续治疗
1是 2 否 □
是否后续治疗
1是 2 否 □
是否后续治疗
1是 2 否 □
1手术切除 □
2全身化疗 □
3外院介入 □
4免疫治疗 □
5中医药治疗 □
1手术切除 □
2全身化疗 □
3外院介入 □
4免疫治疗 □
5中医药治疗 □
1手术切除 □
2全身化疗 □
3外院介入 □
4免疫治疗 □
5中医药治疗 □
1手术切除 □
2全身化疗 □
3外院介入 □
4免疫治疗 □
5中医药治疗 □
其它
其它
其它
其它
体
征
血压(mmHg）
／
／
／
／
体重（kg）

心率（次/分）

其 他

生
活
方
式
指
导
日吸烟量（支）

日饮酒量（两）

运 动
1多 2适度 3少 4无
□
1多 2适度 3少 4无
□
1多 2适度 3少 4无
□
1多 2适度 3少 4无
□
心理调整
1良好 2一般 3差
□
1良好 2一般 3差
□
1良好 2一般 3差
□
1良好 2一般 3差
□
服药情况
1完全 2部分 3停
□
1完全 2部分 3停
□
1完全 2部分 3停
□
1完全 2部分 3停
□
检查
是否复查
1按时 2偶尔 3无
□
1按时 2偶尔 3无
□
1按时 2偶尔 3无
□
1按时 2偶尔 3无
□
血糖

mmol/L

mmol/L

mmol/L

mmol/L
CT

1恶化 2无变化 3缩小□
1恶化 2无变化 3缩小□
1恶化 2无变化 3缩小□
1恶化 2无变化 3缩小□
其它

下次随访日期

随访医生签名