抗病毒试验药物筛选和药效评估申请表.doc

抗病毒试验药物筛选和药效评估申请表
申请人：
单位名称：
联系电话:
E-mail:
通讯地址:
样品名称：
样品数量：
样品来源：
检测项目:
1、 疱疹病毒 （ 体外 □ 体内 □ ）
2、 流感病毒 （ 体外 □ 体内 □ )
3、 乙型肝炎病毒 （ 体外 □ 体内 □ ）
4、 心肌炎病毒 ( 体外 □ 体内 □ ）
5、呼吸道合胞病毒 （ 体外 □ 体内 □ ）
特殊要求：(请用文字简要说明）

申请人签字：
单位盖章：
日期：
（此申请表复印有效）
服务预约流程表及预约说明：
网上预约
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填写申请表
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电话或E-mail联系
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签订服务合同
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送检样品和提供服务经费
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根据合同要求进行检测
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提供试验数据和评估报告