急救护理常规及抢救流程.doc

第一章 急救护理常规目 录第一章急救护理常规1第一节 急诊一般护理常规1第二节呼吸衰竭的护理常规2第三节心力衰竭护理常规3第四节急腹症护理常规4第五节急性过敏护理常规5第六节急性中毒抢救护理常规6第七节急性有机磷农药中毒护理常规7第八节 急性酒精中毒护理常规8第九节中暑护理常规9第十节昏迷护理常规9第十一节休克护理常规10第十二节急性一氧化碳中毒护理常规13第二章 抢救流程图13一、小儿心力衰竭抢救流程图13二、小儿惊厥急诊抢救流程图14三、小儿急性中毒抢救流程图15四、小儿休克急诊抢救流程图16第一节 急诊一般护理常规【病情观察要点】1、 观察患者的入院方式根据病情的轻重缓急，分科就诊。病情危重者,直接送人抢救室,并通知医生。2、 观察患者的生命体征，神志及瞳孔.3、 观察患者有无疼痛，疼痛的部位，持续时间，性质和程序等。4、 观察患者有无发热或体温过低.5、 外伤患者，查看伤口的部位、大小、深度，出血量。6、 查看患者的面色，询问大小便的情况，有无消化道等疾病.【主要护理问题及护理措施】：1、 焦虑、恐惧：（1)主动接诊患者，正确分诊；（2）主动向患者及家属介绍急诊科的设施和布局，急诊科的就诊特点、有关治疗和作息的安排以及医院的相关规定时期,使其尽快就诊消除陌生和恐惧感。（3）密切观察，正确执行遗属协助留取标本检验，维护秩序，减少外界的不良影响.(4)协助家属做好患者的基础护理,在不影响治疗的情况下，尽量让家属陪伴患者，消除其孤独感与无助感。使其心理得到支持和安慰。(6)倾听家属的诉说，并及时予以回答，尽量消除顾虑,促进理解。2、 知识缺乏：（1)告诉患者疾病的初步预防及生活中的注意事项。（2）在救护中向患者解释检查的必要性，得到理解，取得患者的配合。第二节 呼吸衰竭的护理常规【病情观察要点】1、 评估患者的呼吸频率，、节律盒深度,使用辅助呼吸机呼吸的情况，呼吸困难的程度2、 监测生命体征尤其是心率和心侓失常的情况。3、 注意观察痰的颜色、质、量味及痰液的实验室检查结果并及时做好记录。4、 观察缺氧及二氧化碳潴留的症状和体征，如：有无发绀、球结膜水肿,肺部有无异常呼吸音、啰音.5、 监测动脉血气分析值,技术了解尿常规，学电解质检验结果。6、 评估意识状况及神经精神症状，观察有无肺性脑病的表现。7、 观察药物的疗效和不良反应.【主要护理问题及护理措施】1、 低效性呼吸形态：（1） 遵医嘱正确设施氧疗,嘱患者及其家属不要擅自停止吸氧或变动氧流量，并密切观察氧疗效果。（2） 促进和指导患者有效的呼吸。（3） 根据病情,指导患者安排适当的活动量。（4） 做好患者的心理护理,教会患者自我放松的技巧。（5） 遵医嘱及时准确给药,并观察疗效及不良反应。（6） 发现病情变化及时配合医生抢救.（7） 做好机械通气的护理。2、 清理呼吸道无效：（1） 保持呼吸道通畅，促进痰液的引流。（2） 进行痰的观察和记录.（3） 遵医嘱正确使用抗生素，注意观察药物的疗效和不良反应。3、 自理能力缺陷（1)向患者讲解疾病的恢复过程。（2)加强巡视，协助患者的日常生活。（3)将患者所需物品放于易取到的地方。(4)恢复期可鼓励和协助患者力床活动，活动强度由小到大，循序渐进,逐渐恢复自理能力。（5）保持地面干燥，周围无障碍物，以保证患者的安全。4、营养不良-低于机体需要量:(1）评估患者的营养状况和饮食摄入情况，制定饮食计划.（2）指导患者少食多餐.（3）病情危重者鼻饲富含营养、低糖的流质饮食.(4）必要时给予静脉高营养治疗。第三节 心力衰竭护理常规【病情观察药点】1、 观察患者出现呼吸困难的时间,诱因是否伴随出汗、咳嗽、咳粉红色泡沫痰及情绪紧张，坐位或半坐卧位能否缓解。2、 管子的生命体征,24小时内在心电监护下严密观察心率、心律情况,出现室性心律失常及心室颤动先兆及时通知医生紧急处理.3、 观察记录24小时甚至每小时的尿量，注意身体低垂部位有无对称性，压陷性水肿.4、 观察患者有无腹胀、食欲不振、恶心、呕吐及其头昏、乏力等不适。5、 了解电解质,地高辛浓度的数值及心脏B超、胸片结果。6、 用药过程中注意扩血管药、洋地黄类药物和利尿要的作用与不良反应。【主要护理措施】1、 急性期绝对卧床休息,恢复期活动循序渐进。2、 低盐低脂饮食，勿饱、保持大便通畅。3、 专人护理、密切观察病情，发现异常立即通知医生，紧急处理.4、 遵医嘱正确给予强心、利尿、扩血管等治疗，并古那次效果与反应。5、 观察记录尿量或出入水量.6、 做好皮肤护理，预防压疮。7、 洋地黄中毒的抢救。8、 心理护理。【健康指导】1、 指导患者注意避免心力衰竭的诱发因素，如感染、过度疲劳、情绪激动、钠盐摄入过多、输液过快多过多等。2、 饮食应清淡、易消化、富营养，每餐不宜过饱,多吃蔬菜、水果，防止便秘。戒烟、酒。3、 合理安排活动与休息，避免重体力劳动。4、 告知管子及家属强心药、利尿药等药物的名称、服用方法、剂量、不良反应及注意事项。定期复查，出现心力衰竭先兆及时就诊。5、 嘱家属给予积极支持，帮助患者树立战胜疾病的信心，保持情绪稳定。第四节急腹症护理常规 【病情观察要点】1、 询问病史，注意患者的年龄、性别、职业诶，有无外伤及手术史以及疼痛与进食、排便、排气的关系。2、 检查患者的腹部有无腹膜刺激征,肠鸣音的活动情况，同时注意全身的情况。3、 注意患者的神志、瞳孔、生命体征，及时发现有无休克。4、 了解血常规的检查结果,如白细胞计数检查等：其他辅助检查如B超CT、等检查结果。5、 治疗过程中观察患者疼痛有无控制，是否有腹腔内病变。6、 疑有腹腔出血的患者，应协助医生及时行腹腔穿刺. 【主要护理问题及护理措施】1、 疼痛：（1） 对以明确诊断，如泌尿系结石所致的肾绞痛的患者，遵医嘱采取解痉镇痛治疗，做相应检查,以便进一步治疗。（2） 对诊断不明确的急腹症患者，留院观察，协助完善相关检查。严密观察病情变化.（3） 在患者急性疼痛发作时分散注意力，如默念数字、有节律地呼吸、听音乐等。（4） 协助患者取舒适体位，必要时按摩病变部位，以降低肌肉张力，增加舒适感。2、 焦虑：(1) 主动热情接诊，予以关心，稳定患者情绪.(2) 在患者接受各种检查和治疗前耐心解释,使其了解其意义并积极配合。3、 知识缺乏：（1） 解释疾病的相关病因、预防.（2） 在治疗过程中告知患者药物的治疗作用及不良反应。4、 体液不足的危险:（1） 迅速建立静脉通道，根据医嘱合理安排输液顺序及输液速度.（2） 密切观察病情变化，消化液大量丢失时，应遵医嘱输注平衡液。（3） 有腹腔出血或休克者，加快输液速度，必要时可遵医嘱抽血急查血型，交叉配血，输血。（4） 对于神志不清或尿量较少者，留置尿管，记录尿量,根据尿量调节输液速度及量。5、 潜在并发症腹腔内出血或感染（1） 密切观察患者的生命体征,及时发现有无休克。（2） 观察腹部体征，患者腹痛加剧表示病情加重，局限性疼痛转变为全腹痛,并出现肌紧张、反跳痛、则炎症扩散，应马上通知医生处理。（3） 若体温升高,白细胞计数和中性细胞比例上升，多为感染征象，应及时通知医生.第五节 急性过敏护理常规1、 用药前了解患者的诊断、病情、用药史、家族史。2、 备好急救准备：肾上腺素、地塞米松、氧气装置、吸引装置。3、 停药一天以上，用药过程中药物厂家或批号更换时，须重做过敏试验方可再用药。4、 试验结果阳性者禁用止药，同时在医嘱单、体温单、病历卡、门诊卡、注射卡上醒目地注明药物阳性反应.并告知患者及其家属.5、 过敏性休克的急救措施：对过敏性休克患者的抢救,必须迅速及时、争分夺秒。 (1）立即停药，就地抢救. （2）患者取平卧位，以利于脑部血液供应,并注意保暖。 (3)立即皮下注射0。1%盐酸肾上腺素0。5-1ml，小儿酌减，如症状不缓解，可每隔半小时再皮下或静脉注射0。5ml，直至脱离危险期。止药是抢救过敏性休克的首选药物。它具有收缩血管，增加外周阻力、兴奋心肌、增加心排血量及松弛支气管平滑肌的作用。 （4）改善缺氧症状，给予氧气吸入,呼吸受抑制时，应立即进行口对口的人工呼吸,并肌内注射尼可杀米或山梗菜碱登呼吸兴奋剂。喉头水肿影响呼吸时，应立即准备气管插管或配合施行气管切开术。 （5)根据医嘱给药。地塞米松5-10mg静脉推注或氢化可的松200mg加510%葡萄糖液500ml静脉滴注.止药有抗过敏作用，能迅速缓解症状.根据病情给予血管活性药物（如多巴胺、间羟胺等）,纠正酸中毒合抗组织胺类药物等。 （6）心跳骤停的出来，如发生心跳骤停，立即进行胸外心脏按压术，同时施行人工呼吸.观察与记录，密切观察患者的意识、体温、脉搏、呼吸、血压、尿量及其他临床变化,并做好病情动态护理记录,患者未脱离危险期，不宜搬动。第六节急性中毒抢救护理常规【护理评估】1、 及时了解中毒物的种类、名称、剂量、用途和接触时间。2、 评估患者生命体征的变化，注意y皮肤粘膜颜色、温度、湿度、及有无腐征象。3、 观察呼吸的频率、深度、评估呼出的气体是否有特殊气味。4、 观察患者意识神态及神经反射，评估有无神经系统改变。5、 观察患者洗胃、用药后的生命体征变化,监测尿量，了解肾功能。【护理措施】1、 立即终止接触毒物.2、 迅速清除体内尚未备吸收的毒物。（1） 毒物由呼吸道吸入者,立即脱离中毒现场,移至通风良好的环境中,给予氧气吸入、休息、保暖.（2） 毒物经皮肤和粘膜吸收者,立即去除污染衣物，用清水彻底清洗体外皮肤、头发及指缝。（3） 毒物由消化道吸收者，立即进行催吐、洗胃、导泻。但对服强酸强碱等腐蚀性毒物者禁止洗胃,可用蛋清、牛奶等沉淀物保护胃粘膜。3、 保存呼吸道通畅，维持有效的呼吸功能。一氧化碳中毒时,给予高流量氧气吸入或高压氧治疗,加速一氧化碳排除。4、 建立静脉通道，予以对症补液以促进以吸收毒物的排除。5、 鼓励患者大量饮水,同时遵医嘱应用利尿剂，加速毒物的排除。6、 做好心电监护及抢救配合,入神志不清或惊厥者，设专人护理.7、 观察生命体征及神志、意识、瞳孔、循环等变化,准确观察出入水量,并着好记录。入出现昏迷肺、脑水肿及呼吸、循环、肾衰竭时,积极配合医师抢救.8、 及时留取大小便、呕吐物、分泌物送检，正确采集血标本进行毒物分析检测。9、 重度中毒需着透析治疗时，应做好透析前准备工作.【健康指导】做好患者思想工作，解除顾虑。告知患者恢复期注意事项。向患者宣教预防中毒及自救防护知识。第七节急性有机磷农药中毒护理常规【病情观察要点】1、 重点询问职业史，询问途径。2、 皮肤粘膜有无发绀、大汗、潮湿等.3、 瞳孔的变化:缩小常见于有机磷重毒等，扩大常见阿托品重毒等。4、 呼吸系统的症状：呼吸的气味及呼吸的频率等。5、 循环系统症状:有无心律失常，休克及心搏骤停等。6、 有无口腔粘膜的变化，呕吐物的颜色和气味,有无黄疸,腹水等肝功能损害的征象。7、 神经系统症状：有无头疼、头晕、共济失调、烦躁不安、谵妄、抽搐、昏迷等。8、 有无覃碱表现：如恶心、呕吐、腹痛、腹泻、尿频大小便失禁、支气管痉挛和分泌物增加，可塑气促、流泪、流涕等。9、 有无烟碱样表现：如面部、眼睑、舌、四肢金额全身横纹肌纤维颤动甚至全身肌肉强直性痉挛等。【护理措施】1、观察患者的神志、瞳孔及生命体征变化.2、保持呼吸道通畅，必要时行气管切开或插管.3、根据所服毒物，尽早洗胃。4、保持皮肤的完整和整洁，干燥。5、及时发现并发症。【健康指导】1、 加强防毒宣传:根据实际情况，向群众介绍有关中毒的预防和急救知识。2、 严格遵守有关毒物防护和管理制度，加强毒物保管.3、 向食性中毒的患者讲解洗胃的必要性.4、 了解中毒后的紧急救护.5、 加强心理护理。第八节 急性酒精中毒护理常规急性酒精中毒护理常规俗称醉酒,是由一次饮入过量的酒精或酒类饮料引起的中所涉及系统由兴奋转为抑制的状态，其毒作用为先致大脑皮层兴奋，继之皮层下中枢和小脑活动受累最后使延髓血管运动中枢和呼吸中枢受抑制,严重者发生呼吸循环衰竭. 学沉中乙醇浓度达到100mg,则出现中毒症状,360mg以上者，则不醒人事甚至昏迷。轻度中毒者一般不需出理，可就地休息，注意保暖，必要时可用筷子、手指刺激舌跟部，将胃内容物吐出。再次饮茶水.若饮酒后出现昏睡、昏迷、脉细、呼吸缓慢不规则、发绀或大小便失禁者应立即送医院抢救处理。1、 按科内疾病的一般护理常规。2、 催吐、必要时用1碳酸氢钠洗胃，对烦躁不安或过度兴奋者，可用小剂量地西泮，避免用吗啡，氯丙嗪苯巴比妥类镇静剂。3、 呼吸浅表缓慢有呼吸衰竭现象者给予鼻导管高流量给氧（6-8L/分钟）或气管插管呼吸机辅助给氧，必要时给予呼吸兴奋剂（尼可杀米或络贝林）.4、 建立静脉通道，遵医嘱予以药物治疗。5、 严重中毒者,可用腹膜透析或血液透析促使体内乙醇排除。6、 保持呼吸道通畅，催吐或洗胃时注意预防吸入性肺炎和窒息发生，对躁动者加床栏保护，昏迷者预防自伤盒误伤。7、 严密观察患者呼吸、血压、脉搏、瞳孔及神志情况，并做好病情及出入量记录。第九节 中暑护理常规【评估】1、 生命体征、神态、皮肤的颜色、温度、湿度、受伤的环境，停留的时间、劳动强度，病人的心理状态。2、 中暑的程度（1） 先兆中暑体温正常或偏高37。5，出现头晕、眼花、胸闷、心悸、注意力不集中。（2） 轻症中暑体温38，面色潮红或苍白、皮肤湿冷、脉细弱、血压下降、心率加快。（3） 重症中暑A、中暑高热：体温40,表现为嗜睡、昏迷、皮肤湿冷,血压下降呼吸加快、心率加快。B 中暑衰竭：腋温低,肛温在38.5，周围循环衰竭、晕厥、神志不清。C 中暑痉挛：体温正常、阵法性肌肉痉挛、少尿。D 日射病：剧烈头痛、烦躁不安、意识障碍。【急救护理】1、 迅速脱离高温环境，将病人置于阴凉通风处，解开衣服、安静休息。2、 先兆及轻症中暑者给予清凉的含盐饮料口服，酌情输入糖盐.3、 迅速降温，降温过程注意血压,心率变化,监测肛温变化，如降至38左右,应暂停降温.4、 严密观察生命体征、神志、皮肤颜色、温度、湿度、尿量.5、 重度中暑病人,持续给氧，维持呼吸道通畅，开放静脉。6、 出现肌肉痉挛者遵医嘱缓慢静脉推注10葡萄糖酸钙.7、 日射病者头部给予冰袋/冷水湿敷。8、 遵医嘱补充糖、氨基酸、电解质等。9、 中暑的病人多烦躁不安，以稳定情绪为主。第十节昏迷护理常规【病情观察要点】1、 严密观察生命体征，瞳孔大小及对光反射情况。2、 评估格拉斯哥意识障碍指数，及反应程度，了解昏迷的深度.3、 观察患者呼吸道是否通畅，观察患者有无水、电解质代谢和酸碱平衡失常,观察记录尿量，必要时记录出入量，作为指导每天补液量的依据。4、 观察有无感染（呼吸道、泌尿道等）压疮、足下垂等并发症。5、 药物治疗效果。【护理措施】1、 专人护理,严格观察病情，做好抢救准备,备好一切用物，以免误延抢救。执行操作时呼唤患者的姓名,向患者家属解释操作目的及注意事项。2、 患者宜取平卧或侧卧位，头偏向一侧，保持呼吸道通畅。3、 加强基础护理。4、 补充营养和水分,按医嘱给予鼻饲流质后完成胃肠外营养，并定期更换胃管。5、 确保患者安全.6、 加强失禁护理.7、 保持肢体处于功能位，定期给予被动锻炼与按摩，早期进行康复。8、 加强各类导管的护理.9、 遵医嘱正确执行药物治疗等。10、 心理护理,主要针对患者家属。第十一节 休克护理常规【病情观察要点】1、 严密观察患者的意识状态及生命体征变化.2、 观察皮肤情况。3、 监测中心静脉压盒尿量等.4、 了解检查化验结果。5、 观察治疗结果与患者心理状态.【护理措施】1、 休克的一般护理措施：休克按其病因盒生理病理特点分为低血容量性休克、感染性休克、心源性休克、过敏性休克和神经源性休克。休克的处理原则：尽早驱除引起休克的原因，尽快恢复有效循环量，纠正微循环障碍，增进心脏功能和恢复人体正常代谢。（1） 一般护理.1） 将患者安置在抢救室或单间病房，室温2228摄氏度、湿度70,保持通风,空气新鲜。2） 设专人护理，详细记录病情变化及治疗、护理措施.3） 体位：床头抬高2030度，下肢抬高1520度，义利静脉回流，防止脑缺血.4） 保温:予以保温，避免受凉,防止加重休克。5） 输液，迅速建立2条静脉通道，选择静脉近心端穿刺，穿刺困难者应及时静脉切开。6） 保持呼吸道通畅并给氧.（2） 密切观察病情变化，及时发现休克早期症状，包括意识、表情、颈静脉和周围静脉充盈度、肢体末梢循环、体悟、脉搏、呼吸、瞳孔、血压与脉压差、尿量等。准确记录水量，味质量提供依据。（3） 迅速尽可能去除病因、积极采取相应措施.（4） 血管活性药物应用护理,开始用升压药或更换升压药时应每5-10分钟测血压一次，根据血压的高低调节药物浓度及滴数，静脉滴注升压药时切忌药物外渗,以免引起局部组织坏死，长期输液的患者,在每24小时更换一次输液管。并注意保护血管。（5） 预防并发症：包括肺部并发症，泌尿系并发症、压疮等.（6） 备齐各种急救药品及物品。2、 低血容量性休克的护理措施：（1） 迅速补充血溶量，恢复有效循环血量，抢救休克的首要措施是大量输血、输液。（2） 保持呼吸道通畅，及时给患者吸氧。（3） 选择碱性溶液纠正酸中毒:如5%碳酸氢钠或11。2%乳酸钠。（4） 改善心功能,遵医嘱使用洋地黄制剂.（5） 去除休克病因。（6） 密切观察病情:注意神志、瞳孔的变化,每1530分钟测生命体征一次，观察瞳孔的大小，对光发射的情况，以及皮肤的温度、色泽、湿度、末梢循环、准确记录液体出入量及尿量。3、 心源性休克的护理措施:（1） 给氧.（2） 迅速建立静脉输液通道，根据心率、学压等情况,随时调节输液速度。（3） 尿量观察：留置导尿观察每小时尿量，如血压回升,而尿量仍很少,应考虑发生急性肾衰，须及时处理。（4） 血压、脉搏、末梢循环的观察.（5） 心电图监护。（6） 其他：注意保暖，防止呼吸道并发症,做好压疮预防等基础护理工作。4、感染性休克的护理措施:（1） 尽早应用广谱抗生素，控制感染。（2） 动态观察病情：评估患者是否有休克的征象或休克是否好转。（3） 容量复苏的护理：迅速进行容量复苏治疗，原则是早期快速、足量补液在6小时内达到复苏目 标，达到复苏目后,及时减慢补液速度和减小补液量。（4） 使用血管活性药物的护理：从小剂量、慢滴速开始,准确记录给药时间、剂量、速度、浓度、及血压、尿量、末梢循环状态。（5） 基础护理：口腔护理2次/d，会阴护理2次/d，患者腹泻及时清理大便,预防皮肤感染及臀红发生。5、 过敏性休克的护理措施：（1） 立即停药或去除过敏原，使患者平卧。（2） 立即皮下注射0。1肾上腺素1ml小儿剂量酌减，如症状不缓解,可每隔半小时皮下注射或静脉注射(简称静注）该要0。5ml,直至脱离危险期。肾上腺素是抢救过敏休克的首选药物。具有收缩血管，增加外周阻力，提升血压、兴奋心肌，增加心排血量以及松弛支气管平滑肌等作用。（3） 给予氧气吸入，改善缺氧症状,呼吸受抑制时,应立即进行口对口人工呼吸，并肌肉注射尼可杀米、洛贝林、等呼吸兴奋药。条件允许情况下可立即行气管内插管，借助人工呼吸机辅助呼吸.喉头水肿引起窒息时，应尽快施行气管切开。（4） 遵医嘱静注地塞米松5-10mg或琥珀酸钠氢化可地松200400mg加入510%葡萄糖溶液500ml,内静滴;应用抗组胺要.如肌注盐酸异丙嗪2550mg或苯海拉明40mg。（5） 静滴10葡萄糖溶液或平衡溶液扩充学容量.如血压仍不回升，可遵医嘱使用多巴胺或去甲肾上腺素静滴。（6） 若呼吸、心博骤停，立即行复苏抢救,如人工呼吸、胸外心脏按压、气管内插管等。（7） 密切观察患者神志、血压、呼吸、脉搏和尿量等的变化并记录；动态评价治疗与护理的效果，为进一步处理提供依据.6、 神经源性休克护理措施:（1) 立即平卧吸氧。（2) 立即皮下注射或肌注肾上腺素0。5-1mg,必要时隔5-15分钟再注射一次。（3) 建立静脉通路,立即静脉输液扩充学容量，遵医嘱用肾上腺素皮质激素和血管活性药物。（4) 止痛：遵医嘱使用止痛药.（5) 治疗原发病。第十二节急性一氧化碳中毒护理常规【病情观察要点】1、 有无意识障碍，不进食或大、小便失禁等。2、 神经系统症状:抽搐、精神症状.3、 询问毒物接触史,中毒时所处的环境、停留的时间以及突发昏迷的情况.4、 有无头疼、头晕、乏力、呕心、呕吐、心悸四肢无力等.5、 瞳孔大小、对光发射、角膜反射。6、 呼吸系统症状：刺激症状，呼出的气味及呼吸的频率等。7、 循环系统症状：有无心律失常原有冠心病患者雨雾出现心绞痛，有无休克及心博骤停等.【主要护理问题的护理措施】1、 意识障碍-昏迷.（1） 迅速评估患者意识障碍程度。（2） 协助患者平卧,头偏向一侧，保持呼吸道通畅,面罩吸入纯氧60分钟.有条件者应早准备行高流量给氧治疗。（3） 迅速建立2条静脉通道，遵医嘱给予抢救治疗药并调控滴数.（4） 躁动患者预防受伤:1、加床栏，必要时加约束带，;备牙垫，防止抽搐时咬伤,必要时将牙垫垫于咬合面.（5） 留置导尿管，记录24小时尿量。第二章 抢救流程图一、小儿心力衰竭抢救流程图二、小儿惊厥急诊抢救流程图三、小儿急性中毒抢救流程图四、小儿休克急诊抢救流程图13