质量万里行实施方案.doc

托里县人民医院“医疗质量万里行”活动
实施方案

为贯彻落实自治区卫生厅关于“医疗质量万里行”活动的要求，进一步提高医疗质量，保障医疗安全，在医疗安全百日专项检查的基础上，结合医院管理年活动、“平安医院”创建工作，制定本方案。
一、指导思想
深入贯彻落实自治区卫生工作会议和医政工作会议精神，认真学习实践科学发展观，坚持以人为本，以病人为中心，保证医疗质量和医疗安全，保障患者合法权益，努力为人民群众提供安全、有效、方便、价廉的医疗服务。
二、活动范围及主题
全院各科室。活动主题：“持续改进质量，保障医疗安全”。
三、活动原则
（一）内涵建设与社会宣传相结合。各科室要认真落实《自治区卫生厅医院内涵建设实施方案》，加强医务人员医疗安全教育和质控管理人员培训，持续提高医疗服务质量。同时，切实履行社会职责，充分动员媒体力量，广泛开展健康教育和科普宣传，向人民群众普及科学防病治病和正确择医、就医等方面的知识。
（二）全面梳理和重点整治相结合。结合卫生部《2009年“以病人为中心，以提高医疗服务质量为主题”的医院管理年活动方案》的重点工作和平安医院建设，坚持“安全第一、预防为主、综合治理”的方针，全面梳理和排查临床科室、辅助科室、实验室和后勤安保等部门的质量和安全隐患，查找医疗质量管理漏洞、薄弱环节。
（三）科室自查与行政督导相结合。各科室按照本方案，对本科室医疗质量和医疗安全的薄弱环节和漏洞进行自查，制定整改措施并认真落实。医院活动办公室在各科室开展自查、整改的基础上，对各科室进行督导检查。
（四）当前任务与长远建设相结合。在2009年“万里行”活动的基础上，不断总结经验，逐步探索完善适合我院实际的医疗质量、医疗安全管理制度，建立医疗质量、安全管理的长效机制。
（五）规范执业行为与医德医风建设相结合。所有医务人员要严格规范执业行为。同时要加强医德医风建设，改善服务态度，为患者提供良好的医疗服务。
四、组织管理
成立县医院“医疗质量万里行”活动领导小组，负责制定我院“医疗质量万里行”活动方案并组织实施。领导小组下设办公室，设在医务部。
五、活动内容
“医疗质量万里行”活动重在宣传教育和制度建设，以查促建、纠建并举，与医院管理年活动、“平安医院”创建工作相结合，以医疗安全教育、医疗安全检查和舆论宣传引导等多种形式，促进医疗安全，提高医疗质量，改善医疗环境和医患关系。
（一）广泛开展多层次多形式的宣传教育。
1．各相关科室要加强对医务人员医疗质量、安全教育和相关技能培训，提高医务人员医疗风险、安全责任意识；要加大质量安全管理人员和全体工作人员的管理、教育力度，更新质量安全观念，提高质量管理理论水平和实际操作能力。
2．开展公众就医知识宣传教育。院方统一组织编写相关读物和宣教材料，采取宣传栏、义诊等多种宣传、培训形式，引导群众正确认识医学科学和医疗风险，正确择医、就医，提高群众医疗安全意识和甄别假医、假药、虚假宣传的能力，保障患者合法权益。
3.围绕“万里行”活动主题，组织开展形式多样的宣传报道活动。
（1）充分发挥电视、网络等媒体的积极作用。做好我院“医疗质量万里行”活动的宣传报道工作。
（2）加强舆论引导，突出管理、突出质量、突出安全。大力宣传医疗质量和医疗安全管理的新思路、新举措、新成绩，宣传开展本次活动的意义和好做法、好经验，宣传管理规范、质量可靠、群众满意的先进典型，营造有利于促进医疗安全、提高医疗质量、改善医患关系的舆论氛围。
（二）加强医疗技术临床应用管理及促进临床合理用药。
1．认真贯彻实施《医疗技术临床应用管理办法》，建立健全医疗技术准入和管理制度，促进医学科学发展和医疗技术临床合理应用水平，提高医疗质量，保障医疗安全。重点要求：
（1）建立健全医疗技术临床应用管理的相关规章制度，建立医疗技术管理档案。
（2）对已经开展的医疗技术进行全面梳理，重点清理以下3类医疗技术的临床应用：一是尚不成熟或存在较多伦理问题的；二是须由卫生行政部门准入方可临床应用的；三是未取得相关诊疗科目的。
（3）建立健全手术分级管理制度，制定具体实施细则和管理办法，对医师的专业技术能力进行审核并通过后，方可授予相应的手术权限，并实施动态管理。
2．贯彻实施《处方管理办法》、《抗菌药物临床应用指导原则》、《关于加强全国合理用药监测工作的通知》和《卫生部办公厅关于抗菌药物临床应用管理有关问题的通知》，积极推进临床合理用药。重点要求：
（1）认真落实处方点评制度，对处方实施动态监测及超常预警，对不合理用药及时予以干预。
（2）按照《抗菌药物临床应用指导原则》的规定，建立健全抗菌药物分级管理制度，明确各级医师使用抗菌药物的处方权限，切实采取措施推进合理用药工作。
（3）以严格控制I类切口手术预防用药为重点，进一步加强围手术期抗菌药物预防性应用的管理。加强临床微生物检测、抗菌药物临床应用和细菌耐药监测工作，建立抗菌药物临床应用和细菌耐药预警机制。
（4）认真做好合理用药监测工作，按照监测工作方案的要求，认真、及时、准确做好数据的收集和上报工作。
（5）建立健全毒、麻、精、放等特殊药品的安全管理制度并认真落实。
3．继续推进与落实“患者安全目标”。
（三）加强实验室安全管理。
根据《病原微生物实验室生物安全管理条例》、《人间传染的高致病性病原微生物实验室和实验活动生物安全审批管理办法》、《医疗机构临床实验室管理办法》等有关规定，对实验室生物安全、质量控制和管理进行全面检查，重点检查制度建设、硬件设施、人员管理、应急处置、执行落实等方面情况。
（四）全面排查安全生产情况。
1．建立完善的安全生产组织领导、管理机构、规章制度、操作规程、标准等，明确人员配置要求，认真组织落实。
2．加强对安全生产重要设施、装备、关键设备和装置的日常管理维护、保养并保障安全运行，防止漏电、漏气、漏水；完善劳动保护用品的配备和使用。
3．确保消防通道畅通，无障碍物，消防设备齐全，标志醒目，专人管理，设有消防预警系统。
4．加强应急管理，完善各类应急预案的制定、应急救援物资的配备和维护，定期开展应急演练。
5．加强对放射、危险品仓库、配电室、压力容器及电梯等重要部门的安全管理。
（五）加强临床用血安全管理。
贯彻执行《临床用血管理办法》和《临床输血技术规范》，进一步规范临床用血管理，保证临床用血安全。
（六）加强医院感染管理。
贯彻落实《医院感染管理办法》和相关技术规范，加强重点部门、重点环节的医院感染控制工作，有效预防和控制医院感染。
六、活动步骤
（一）动员部署阶段（2009年1月—2月）。
完成“医疗质量万里行”活动的准备、动员和组织发动工作，主要开展以下工作：
1.成立“医疗质量万里行”活动领导小组及活动办公室，“医疗质量万里行”活动办公室制定并下发活动方案，对我院2009年“医疗质量万里行”活动进行部署。
2.各科室认真学习活动方案、实施细则，明确工作重点、组织分工、活动安排，落实各项活动内容。
（二）组织实施阶段（2009年2月—2009年10月）。
1.贯彻落实。各科室要按照活动方案及实施细则，全面开展“医疗质量万里行”活动。加强管理，进一步完善质量、安全管理体系，并组织媒体开展宣传报道活动。对自查中发现问题的要立即整改。
2.督导检查。医院“医疗质量万里行”活动办公室组织人员对全院各科室落实情况进行督导、检查，对严重违反有关规定，或造成医疗质量、安全事件的人员要严肃处理。及时总结和推广“医疗质量万里行”活动的好经验、好做法和好典型，有序推进，确保成效。及时将我院开展“医疗质量万里行”活动的进展情况和检查结果、活动总结上报县卫生局。
3.上级抽查。上级卫生行政部门对我院开展“医疗质量万里行”活动开展情况进行督导检查或抽查，并通报检查或抽查结果。
（三）总结交流阶段（2009年12月）
对我院“医疗质量万里行”活动开展情况进行总结，形成2009年度活动总结报告。
组织召开活动经验交流会，宣传、推广好的做法和先进经验。同时，按照上级卫生行政部门要求，研究部署2010年度“医疗质量万里行”活动，进一步建立健全医疗质量、医疗安全管理的长效机制。
七、工作要求
（一）强化质量意识，切实加强领导。
医疗质量是医院的立院之本，是医院管理的核心，关系群众的身心健康和生命安全，关系医院的声誉和影响，关系卫生系统的公众形象。开展2009年“医疗质量万里行”活动，是坚持以人为本、贯彻科学发展观、改进医疗质量管理，促进医疗卫生事业健康发展的一项重要举措。
全院各科室要进一步强化质量、安全意识，明确科主任为科室医疗安全管理工作第一责任人，切实加强落实“医疗质量万里行”活动方案、实施细则。
（二）重在质量建设，消除安全隐患。
要按照相关法律、法规、规章及活动部署，既要加大自查、整改和培训力度，加强对医疗活动的监督管理，又要探索建立医院管理评价制度和医院管理长效机制。
要重视内涵建设，从人才、技术、管理等方面入手，培训、教育、检查相结合，完善各项规章制度，建立健全内部医疗质量管理和控制体系。同时要加大对重点部门、重点区域、重点环节和重点人员的管理、检查力度，对医疗技术、医疗服务、建筑、设备、设施、危险物品及要害部门中的安全隐患进行全面梳理排查，发现问题及时整改，消除安全隐患，防范医疗事故，杜绝医疗差错。
（三）明确活动目标，发动全员参与。
“医疗质量万里行”活动的目标是提高医疗质量、保证医疗安全、和谐医患关系，核心是“医疗质量持续改进”，切入点是“万里行”。各科室要围绕活动核心，积极行动，主动协调、组织、动员全员广泛参与，积极推动活动开展。要加强舆论宣传引导，邀请新闻媒体支持和积极参与，宣传推广一批管理规范、质量可靠、群众满意的先进典型，为医疗机构的改革和发展营造良好氛围。

托里县人民医院
二〇〇九年十一月十五日
合同管理制度

1 范围
本标准规定了龙腾公司合同管理工作的管理机构、职责、合同的授权委托、洽谈、承办、会签、订阅、履行和变更、终止及争议处理和合同管理的处罚、奖励；
本标准适用于龙腾公司项目建设期间的各类合同管理工作，厂内各类合同的管理，厂内所属各具法人资格的部门，参照本标准执行。
2 规范性引用
《中华人民共和国合同法》
《龙腾公司合同管理办法》
3 定义、符号、缩略语
无
4 职责
4.1 总经理：龙腾公司经营管理的法定代表人。负责对厂内各类合同管理工作实行统一领导。以法人代表名义或授权委托他人签订各类合法合同，并对电厂负责。
4.2 工程部：是发电厂建设施工安装等工程合同签订管理部门；负责签订管理基建、安装、人工技术的工程合同。
4.3 经营部：是合同签订管理部门，负责管理设备、材料、物资的订购合同。
4.5 合同管理部门履行以下职责：
4.5.1 建立健全合同管理办法并逐步完善规范；
4.5.2 参与合同的洽谈、起草、审查、签约、变更、解除以及合同的签证、公证、调解、诉讼等活动，全程跟踪和检查合同的履行质量；
4.5.3 审查、登记合同对方单位代表资格及单位资质，包括营业执照、经营范围、技术装备、信誉、越区域经营许可等证件及履约能力（必要时要求对方提供担保），检查合同的履行情况；
4.5.4 保管法人代表授权委托书、合同专用章，并按编号归口使用；
4.5.5 建立合同管理台帐，对合同文本资料进行编号统计管理；
4.5.6 组织对法规、制度的学习和贯彻执行，定期向有关领导和部门报告工作；
4.5.7 在总经理领导下，做好合同管理的其他工作，
4.6 工程技术部：专职合同管理员及材料、燃料供应部兼职合同管理员履行以下职责：
4.6.1 在主任领导下，做好本部门负责的各项合同的管理工作，负责保管“法人授权委托书”；
4.6.2 签订合同时，检查对方的有关证件，对合同文本内容依照法规进行检查，检查合同标的数量、金额、日期、地点、质量要求、安全责任、违约责任是否明确，并提出补充及修改意见。重大问题应及时向有关领导报告，提出解决方案；
4.6.3 对专业对口的合同统一编号、登记、建立台帐，分类整理归档。对合同承办部门提供相关法规咨询和日常协作服务工作；
4.6.4 工程技术部专职合同管理员负责收集整理各类合同，建立合同统计台帐，并负责