见证取样送检表格.doc

附件 表一见证取样送检人员授权委托书工程名称监督注册号建设单位负责人监理单位负责人施工单位负责人建 设 （ 监 理 ）单 位现委托下列人员为我单位上述工程见证取样送检的见证人员：姓名： 本人署名： 上岗证号： 电话：姓名： 本人署名： 上岗证号： 电话：姓名： 本人署名： 上岗证号： 电话：姓名： 本人署名： 上岗证号： 电话： 建设监理单位（章）： 负责人（署名）： 日 期： 施 工 单 位现委托下列人员为我单位上述工程见证取样送检的取样人员：姓名： 本人署名： 上岗证号： 电话：姓名： 本人署名： 上岗证号： 电话：姓名： 本人署名： 上岗证号： 电话：姓名： 本人署名： 上岗证号： 电话：施工单位（章）： 负责人（署名）： 日 期： 说 明1. 本表一式四份，质量监督机构、检测单位、建设（监理）单位、施工单位各一份。2. 办理工程质量监督手续后，应向质量监督机构、检测单位递交本表。无锡市建设工程质量监督站 见证检测用表5-1 v2.0附件表二式样一：尺寸：43cm8cm材质：强力不干胶合用场合：密闭容器封口、细管（棍）状试件材料包裹（如水泥、钢材、管件等）式样二：尺寸：8cm5cm材质：强力不干胶合用场合：大型或块状试件表面粘贴（如“二块”、砌块、门窗构件等）见证取样送检封志见证取样送检委托单编号：工程名称：使用部位：取样日期：样品名称：规格品种：强度等级（牌号）：代表数量：样品数量：见证人员（签字）：上岗证号：取样人员（签字）：上岗证号：供应单位（签字）：无锡市建设工程质量监督站见证检测用表5-2A v2.0见证取样送检封志见证取样送检委托单编号：工程名称： 使用部位：取样日期： 样品名称：规格品种： 强度等级（牌号）：代表数量： 样品数量：见证人员（签字）： 上岗证号：取样人员（签字）： 上岗证号：供应单位（签字）：无锡市建设工程质量监督站见证检测用表5-2B v2.0无锡市建设工程质量监督站 见证检测用表5-2 v2.0附件表三材料见证取样送检委托单（一）（混凝土、砂浆试块）编号： 委托单位工程名称建设单位监督注册号联系电话监理单位见证员上岗证号施工单位取样员上岗证号预拌砼生产单位实验员上岗证号序号结构部位强度等级抗渗标号制作日期养护条件龄期试件尺寸样品数量检测项目1标准同条件抗压 抗渗其它：2标准同条件抗压 抗渗其它：3标准同条件抗压 抗渗其它：4标准同条件抗压 抗渗其它：5标准同条件抗压 抗渗其它：6标准同条件抗压 抗渗其它：7标准同条件抗压 抗渗其它：8标准同条件抗压 抗渗其它：见证员（签字）：建设（监理）单位（盖章）：日期：取样员（签字）：施工单位（盖章）：日期：实验员（签字）：供应单位：日期：收样员（签字）：检测单位（盖章）：接受日期：说 明1.本表由委托单位填写，见证取样检测试件必须凭本委托单进行检测，相关人员及单位应在委托单签字盖章。2.见证人员和取样人员应对试件的代表性和真实性负责。3.如系预拌混凝土，混凝土供应单位应参与见证取样过程并由现场实验员（代表）在委托单签字。4.本表一式三份，建设（监理）、施工单位、检测单位各一份。无锡市建设工程质量监督站 见证检测用表5-3 v2.0附件表四材料见证取样送检委托单（二）编号： 委托单位工程名称建设单位监督注册号联系电话监理单位见证员上岗证号施工单位取样员上岗证号序号试件材料名称使用部位规格品种（尺寸）强度等级（牌号）代表数量生产厂家/钢材焊（连）接方式质保书编号样品数量检测项目（执行标准）12345678见证员（签字）：建设（监理）单位（盖章）：日期：取样员（签字）： 施工单位（盖章）：日期：代表（签字）：供应单位：日期：收样员（签字）：检测单位（盖章）：接受日期：说 明1.本表由委托单位填写，见证取样检测试件必须凭本委托单进行检测，相关人员及单位应在委托单签字盖章。2.见证人员和取样人员应对试件的代表性和真实性负责。3.必要时，供应单位可参与见证取样过程并由现场代表在委托单签字。4.本表一式三份，建设（监理）、施工单位、检测单位各一份。无锡市建设工程质量监督站 见证检测用表5-4 v2.0附件表五材料见证取样送检检测结果不合格上报表编号： 委托单位工程名称见证委托单编号建设单位监督注册号检测报告编号监理单位见证员上岗证号施工单位取样员上岗证号委托日期检测日期报告日期委托单序号试件材料名称使用部位规格品种（尺寸）强度等级（牌号）代表数量生产厂家质保书编号不合格检测结果具体记录质量监督机构签收人：填表人： 检测单位（盖章）：说 明1.本表由检测机构填写，检测结果达不到规定标准，检测单位应在24小时内向质量监督部门报告。2. “混凝土（砂浆）强度检测结果无效”或“允许双倍复试材料初检不合格”等材料检测结果均应上报。3.本表一式二份，质量监督机构、检测单位各一份。无锡市建设工程质量监督站 见证检测用表5-5 v2.0