中医骨伤笔记.doc

Ch.1总论范围骨伤骨折、脱位骨病骨关节各种病变 ex. 骨肿瘤、骨坏死等筋伤急性和慢性软组织损伤内伤头部内伤，胸部内伤等中医骨伤科特点简、便、廉、验中医正骨疗法于2023年6月列为国家级非物质文化遗产夏代 治病-石针、骨针-人工酿酒对治疗创伤疾病商代刀作为骨伤疾患的手术工具晋?葛洪(肘后救卒方)一方面记载用竹片夹皮固定骨折隋?巢元方(诸病源候论)清创疗法四要点清创要早，要彻底，分层缝合，对的包扎唐?孙思邈(备急千金要方)治法补骨髓，长肌肉，坚筋骨蔺道人(仙授理伤续断秘方)我国现存最早一部骨伤科专著治疗五大原则清创缝合、对的复位、 夹板固定、功能锻炼、内外用药运用杠杆原理，采用椅背复位法治疗肩关节脱位元?李仲南(永类钤方)首创过伸牵引加手法复位治疗脊柱屈曲型骨折危亦林(世医得效方)世界上最早施用悬吊复位法治疗脊柱骨折明?薛己撰(正体类要)重视整体疗法，强调突出八纲、脏腑、气血辨证论治清?吴谦(医宗金鉴?正骨心法要旨)治伤八法摸、接、端、提、推、拿、按、摩运用攀索叠砖法、腰部垫枕法整复腰椎骨折脱位脊柱中段损伤采用通木固定。中西医结合治疗骨折-治疗骨折四大原则动静结合、筋骨并重、内外兼治、医患合作Ch.3临床诊查诊断注意注意全面观测，分析病位所在注意不要受光线影响注意化妆假象影响注意关键体征1.望步态a. 抗痛性步态当一侧下肢疼痛，步态逐渐不稳，迅速转为健侧承重，多发于骨折、脱位、筋伤、感染。b. 短肢性步态患侧下肢短缩超过1cm，骨盆即不平，躯干亦发生倾斜，多发于骨折、脱位、肢体短缩。c. 剪刀步态见于大脑性痉挛性瘫痪，步行时两腿前后交叉前进。d.摇摆步态见于先天性髋关节脱位或肾中肌痲痹，患侧负重时，躯干向患侧倾斜，双侧肾中肌麻痹时躯干交替向左右倾斜，又称鸭步。e. 跳跃步态见于高弓足。f. 股四头肌瘫痪步态患者走时用手压住患侧大腿前下方，以稳定膝关节，临床见于股四头肌麻痹。2.望局部人体的神、色、形态、舌脉等借以推断体内病情变化。肢体功能分为积极、被动运动。肩关节正常活动屈屈肌作用引起的关节运动伸伸肌作用引起的关节运动旋肢体沿自身轴线运动、分内、外旋收肢体向躯干中线移动展肢体远离躯干中线移动偏骨折后断端移向一侧翻肢体在关节外发生生理角度偏移分为内、外翻3.运动时随意性和协调性痉挛因肌张力升高，肌肉剧烈的不随意收缩，提醒中枢神经病损和局部肌肉受伤，如破伤风、狂犬病、脑膜炎、脑外伤抽搐一组肌群出现刻皮而反复的抽动，提醒有精神因素或脑器质性损伤震颤肢体的一部份或所有不自主地节律性颤动，可分为静止性和运动性，提醒小脑和基底节病变，也可因严重神经衰弱和奋兴性过高而出现。4.瘫痪单瘫单个肢体瘫痪，常见于外周神经与肢体局部的损伤偏瘫一侧肢体瘫痪，提醒颅内神经损伤交叉性瘫痪一侧上肢和对侧下肢瘫痪，提醒中枢神经受伤截瘫双下肢瘫痪，提醒中枢神经受伤四肢瘫全身性瘫痪，提醒神经受损闻诊骨擦音是骨折的重要体征之一骨传导音减弱或消失说明骨的连续性遭到破坏听入臼声用于判断关节是否复位屈拇与屈指肌腱狭窄性腱鞘炎患者在作伸屈手指的检查时可听到弹响声听啼哭声用于辨别小儿伤员部位小儿骨结核小儿夜啼当皮下组织中有气体存在时，开放骨折合并气性坏疽时也也许出现皮下气肿。气性坏疽皮肤多黑白色 、表面触摸为皮球感 、气味酸臭，难闻 、 肌肉灰褐色血管搏动声肿块压迫动脉使血液产生涡流而发出血流杂音问二便的次数、量和颜色，气味、排尿是否通畅过去史对先天性斜颈，要了解有无难产或产伤史多次发生骨折要防止骨质疏松和脆骨病退行性膝关节炎多发于中老年妇女；股骨颈骨折多发于老年人肩周炎多发于50岁左右；颈椎病、增生性脊柱炎多发于40岁以上蛙试实验检查儿童是否为先天性髋关节脱位，多发于女孩搬运工易发生劳损性腰痛；伏案工作者多发于颈椎病和腰肌劳损肱骨髁上骨折多发于儿童切伤1. 皮肤温度、弹性、软硬度、感觉2. 皮下感觉痛点、张力、肿块、摩擦感骨与关节检查方法一、肢体长度测量法 相对长度跨关节的肢体长度-绝对长度所测肢体的实际长度周径应选择肌肉肿胀或萎缩，应在最明显的平面进行左右对比。中立位0法先拟定每一关节的中立位为0，如肘关节完全伸直时定为0，完全屈曲时可成140二、肌力检查 肌容量观测肢体外形有无肌肉萎缩、挛缩、畸形。肌张力肌肉静息状态的表面力量。肌力肌肉积极运动时的力量、幅度和速度。肌力测定标准-分为6级0级肌肉无收缩(完全瘫痪)V级能抵抗强大的阻力运动肢体(正常)三、肌腱与韧带检查 - 肌腱正常无压痛，无肿块，摩擦感- 韧带松弛，挛缩，钙化，断裂四、滑囊检查有无压痛积液，肩周滑囊为人体最大滑囊，人到50岁后因滑囊萎缩、闭塞而患肩周炎。五、血管检查搏动、循环情况、出血与否，是否静脉区张，血管杂音Ch.4治疗方法内治法损伤三期辨证治法：初期治法1.攻下逐瘀法：用于损伤后恶血留内的蓄血证。腹部瘀血大成散、鸡鸣散胸部瘀血血府逐瘀汤2.活血通络法用于伤后气滞血瘀无里实热证活血袪瘀桃红四物汤行气活血复元通气散3.解毒消肿法用于损伤后或血源性感染清热解毒五味清毒饮凉血解毒凉血地黄汤4.开窍活血法用于脑外伤及脊髓损伤活血通窍通窍活血汤通窍逐风虎穴散中期治法(宜和营生新，接骨续损)1.和营止痛法和营止痛汤2.接骨续筋法壮筋养血汤晚期治法(损伤日久，正气必虚)1.补气养血法八珍汤2.补益肝肾法左归丸，右归丸3.补养脾胃法补中益气汤，参苓白朮散4.温经活络法用于损伤后期，瘀血未尽，风寒湿邪入络温经固本独活寄生汤温经通痹麻辛乌附桂姜草汤(经验方)5.补托消毒法用于骨关节感染后期正虚邪实之证温阳托毒神功内托散补气托毒托里消毒饮激素、抗生素伤阳气外治法a.敷贴药-1) 药膏消瘀退肿止痛类-消肿散，活血散温经通络类-温经散寒除湿温经通络药膏清热解毒类-清热消肿止痛金黄膏2) 膏药麝香壮骨膏，海马舒活膏，伤湿止痛膏，狗皮膏3) 药散止血收口类桃花散，云南白药袪腐拔毒类红升丹，三仙丹，七星丹生肌长肉类敛肌散，生肌散b.搽擦药酒剂-寻痛酒，麝香舒活灵，正骨水七星丹朱砂，煅石膏，银珠，寒水石，硼砂，轻粉，冰片普通化脓伤口三仙丹水银，火硝，石矾干烧留在锅底为白降丹牛皮癣，骨膸炎留在碗盖为红升丹骨髓炎小针刀疗法腱鞘炎及肌腱炎，但对椎间盘效果不明显封闭疗法网球肘，腱鞘炎手法-摸，接，端，提，按，摩，推，拿八法中医骨伤手法1)手摸心会知其体相，识其部位，一旦临征，机触于外，巧生于内，手随心转，法从手出2)拔伸牵引欲合光离，离而复合3)旋转回环旋转是矫正折断端的旋转移位回环是矫正骨折端的背向移位4)端挤提按端挤用于矫正左右方向的侧方移位提按用于矫正前后方向的侧方移位5)成角反折用于重叠或成角移位。先矫正重叠，再反折(先加大成角，再反折复位)6)挤压分骨用于并列两骨骨折及多骨块的互相靠拢的分开手法7)屈伸对位用于干骨后端骨折或关节内骨折近关节内骨折8)摇摆触碰：了解骨折的复位情况，使骨折端更紧密吻合9)杠杆作用常用推拿手法舒筋手法推，拿，按，摩，揉，擦，滚，搓，理， 分，点，弹，拍理筋手法摇，扳，抖轻手法镇静克制作用重手法兴奋作用强手法神经产生克制作用推拿用手(足)法或器械在人体表面一定部位和穴位进行操作的治法手法补法轻柔的手法缓摩为补，轻推、顺推皆为补泻法手法力量稍重，频率由慢逐渐加快筋伤推拿手法治病原理活血化瘀，疏经通络，调和气血，平衡阴阳，剥离黏连，整理关节基本要素力量的大小，方向，深浅度，作用面积、部位、时间、频率、手形手法分类舒筋手法力量直接作用于人体组织上运筋手法通过关节活动，间接作用产生效应手法运用原则辨证论治，辨筋施法，光舒后运，运后再舒，以痛为腧，循经取穴推拿禁忌征恶性肿瘤，骨髓炎，骨结核，化脓性关节炎孕妇及经期不宜推拿腰腹部骨质疏松及血肿应慎用局部化脓性疾病现代医学结识1)对皮肤作用防衰老、角化调节皮肤腺体的分泌改善皮肤营养2)对肌肉作用改善肌群血液循环及肌肉营养提高肌肉张力消除肌肉疲劳3)对韧带、肌腱作用增强关节韧带、肌腱的弹性和韧性消除关节周边组织挛缩防止关节软骨老化消除关节周边肿胀促进关节滑液分泌和改善关节周边循环4)对脏器功能影响改善吸呼功能调节植物神经功能改善胃肠道消化和吸取功能5)对代谢影响增强机体代谢功能调整内分泌功能eg调经壮阳6)对神经系统作用由神经反射引起7)对循环作用加速静脉血和淋巴液的回流而消肿调节人体脉搏和血压提高白细胞的吞噬能力固定维持损伤整复后的良好位置，防止骨折、脱位再移位，保证损伤组织正常愈合。良好的固定方法应具以下标准1)保持损伤处正常血运，不影响正常的愈合。2)消除不利于骨折愈合的旋转、剪切和成角外力，使骨折端相对稳定3)对伤肢关节约束小，有助于初期功能活动。4)对骨折整复后的残留移位有矫正作用。固定抱负规定取得骨折最大限度的稳定允许肌肉最大范围的运动便于调整与检查副作用，小合并症少为受损组织发明良好的修复条件外固定夹板固定(涉及夹板，绷带，压垫，系带)小夹板1)具弹性，韧性，可塑性，通透性2)能调整的可塑性固定3)局部固定不影响邻近关节活动4)弹性固定，不影响循环及肌肉舒缩功能5)应用不妥，可发生移位石膏1)具韧性，可塑性，通透性2)可塑性强，不便调整3)超关节固定，限制邻近关节活动4)无弹性固定，可导致压迫与循环障碍5)不易发生移位牵引疗法：牵引作用1)克服肌肉收缩力2)稳定骨折位置3)矫正骨关节挛缩，减轻关节压力4)防止病变扩散，手术后制动5)防止病理性骨折及脱位皮肤牵引用于儿童下肢骨折及老年股骨颈、粗隆间及股骨干骨折注意事项牵引后经常检查，防止牵引脱落；超过3周须更换；胶布过敏者禁用小儿固定期需双下肢同时固定骨牵引适应证成人肌力较强部位的骨折不稳定性骨折、开放性骨折骨盆骨折、髋臼骨折及髋关节中心脱位颈椎骨折与脱位。注意牵引与关节面平行与骨干纵轴垂直保护针孔，防止感染保持牵引力线正常，防止成角防止过牵，以免导致断端分离进针点与出针点要准确，防止伤及神经血管布托牵引1)颌枕带牵引，用于颈椎骨折脱位，颈椎间盘突出症，颈椎病2)骨盆悬吊牵引，用于耻骨联合分离，骨盆环骨折分离3)袜套牵引，用于三踝骨折4)腰椎牵引，用于腰椎病练功- 功能锻练，古称导引目的1) 恢复伤后肢体生理功能活动2) 上肢恢复各关节活动灵活性3) 下肢恢复负重及行走功能活动练功疗法作用活血化瘀，消肿定痛，促进血液循环增强骨折端生理功能，促进愈合避免关节黏连、强直防止废用性筋肉萎缩和脱钙促进功能恢复，增强肌力与肌张力练功规定1) 应注意断端的稳定性初期损伤应限制某些活动，如锁骨骨折前屈运动，上臂骨折收展运动，尺桡骨骨折旋转运动，脊柱压缩骨折前屈运动，股骨上端骨折的屈曲、旋转运动，股骨下端骨折伸膝运动，跟腱断裂的踝背伸活动，内翻型踝部扭伤的内翻活动练功原则积极为主，被动为辅以健肢带动患肢循序渐进，由轻至重，由远至近无痛原则以不引起局部剧裂疼痛为度尽早在医师指导下练功(5-7天后开始)Ch.5急救创伤挤压综合征 指四肢或躯干肌肉丰厚部位，遭受重物长时间挤压，解除压迫后，出现的肢体肿胀、肌红蛋白血症、肌红蛋白尿、高血钾、急性肾功能衰竭和低血容量性休克等症候群。病理变化肌肉损害肌肉缺血坏死急性筋膜间室综合征坏死组织毒素通过体循肾坏死急性肾功衰肾功能障碍-肌肉缺血坏死，肾血流量减少，使肾脏微血管发生强而持久的痉挛收缩，致肾小管缺血甚至坏死。-肌肉坏死产生大量有害的代谢物质，沉积于肾小管，加重对肾脏腑的损害，导致急性肾功衰诊断要点外伤史(挤压史)皮肤有压痕，受压处及周边皮肤有水泡伤肢肌肉与神经功能障碍，如积极与被动活动及牵拉时出现疼痛全身表现有1. 休克少数患者初期少尿、无尿、血尿2. 肌红蛋白血症与肌红蛋白尿3. 高钾血症4. 酸中毒及氮质血症治疗-中西医结合-现场急救解决伤肢制动，避免导致再损伤伤肢用凉水降温或裸露在凉爽的空气中不要抬高伤肢，不按摩，不热敷有开放性伤口和活动性出血者应止血包扎，避免使用加压包扎法和止血带。防治措施1. 凡疑有挤压综合征的患者均可给予咸性饮料或静注5%NaHCO32. 抢救休克，恢复血容量3. 利尿20%甘露醇250ml4. 解除肾血管痉挛 (可与甘露醇输入同步，用普鲁卡因1-3g加入10%葡萄静滴)5. 筋膜切开减压Ch. 6骨折骨折-骨(骨小梁)的完整或连续性遭到破坏者，称为骨折。一.病因外因1)直接暴力多为横断骨折或粉碎性骨折2)间接暴力多在骨质较弱处导致斜形骨折或螺旋形骨折，软组织损伤较轻。3)筋肉牵引多发生在肌肉起止点，以撕裂性骨折多发4)疲劳骨折长时间从事单一活动所形成的致伤力eg行骨折、风镐者骨折。二.内因1)年龄2)骨的解剖位置和结构状况幼儿骨膜较厚，骨有机质较多，易发生青枝骨折，骨膜下骨折，骨骺分离等，好发于尺桡骨、肱骨髁上等。老年人骨质疏松，易发生骨折，好发于桡骨远程，肱骨外科颈、股骨粗隆间、股骨颈、椎体在骨质的疏松部位和致密部位交接处易发生骨折，eg肱骨外科颈、股骨粗隆间骨的移行部位易骨折骨骼薄弱位易骨折(肱骨踝上骨折)骨骼病变三.骨折移位1)成角移位两骨折段之轴线交叉成角，以角顶的方向称为向前、向后、向内或向外成角。2)侧方移位两骨折端移向侧方3)缩短移位骨折段互相重叠或嵌插，骨的长度因而缩短4)分离移位两折折端互相分离5)旋转移位骨折段围绕骨之纵轴而旋转。根据骨折处是否与外界相通闭合骨折骨折断端不与外界相通者开放骨折有皮肤或黏膜破裂，骨折处与外界相通根据骨折的损伤限度不完全骨折骨小梁的连续性仅有部分中断者。完全骨折骨小梁的连续性所有中断者。根据骨折部位1)骨干骨折指长骨骨干骨折。骨干由密质骨组成，对位对线规定较高。2)骨端骨折长骨两端2-3cm处，松质骨与密质骨交界处所发生的骨折，此类可发生嵌插、压缩等。3)关节骨折凡骨折线波及关节面的骨折。常有分离、塌陷、翻转等移位，易导致关节不平。根据骨折线的形态1)横断骨折骨折线与骨干纵轴接近垂直。2)青枝骨折多发生于儿童。仅有部分骨质和骨膜被拉长、皱折或破裂。3)嵌插骨折发生在长管骨干骺端密质骨与松质骨交界处。4)裂缝骨折或称骨裂，骨折间隙呈裂缝或线状5)骨骺骨折发生在骨骺板部位，使骨骺与骨干分离，见于儿童和青少年根据骨折整复后的稳定限度稳定骨折、不稳定骨折根据骨折后就诊时间新鲜骨折小童为2周，成人为3周根据受伤前骨质是否正常外伤骨折骨折前，骨质结构正常病理骨折骨质原已有病变诊查要点1.受伤史2.全身情况3.局部情况：一般情况疼痛：锐触痛、挤压冲击痛肿胀溢于皮下，即成瘀斑，严重肿胀时还可出现水泡，反映性水肿或内出血形成。活动功能障碍由于肢体失去本杆和支柱入作用2)骨折特性畸形，来自骨折后移位骨擦音由于骨折断端互相触碰或摩擦而产生产异常活动没有关节的部位，出现类似关节活动骨传导异常：骨折后可减弱或消失纵向叩击痛叩击外伤远程出现传导痛环形压痛沿骨环周挤压出现的疼痛。畸形、骨擦音和异常活动是骨折的特性，这三种特性只要有一种出现，即可初步诊断为骨折。生存链四个重要环节紧急电话，现场复苏术(人工呼吸、胸内按摩)，心脏监护，ICU(呼吸机)骨折的并发症：1感染有化脓性，压氧性感染2内脏损伤eg.气胸、血气胸、肝、脾破裂，膀胱、尿道、直肠损伤血胸解决胸九、十肋间隙穿刺放血气胸不一定有血胸，但血胸一定有气胸3重要血管损伤4缺血性肌挛缩缺血肌群坏死神经麻痹机化挛缩5脊髓损伤6周边神经损伤：桡神经损伤腕下垂，拇指不能外展和背伸感觉障碍减退或消失尺神经损伤爪形手第4、5指屈伸不全第4、5指不能外展和内收；第4、5指不能夹紧纸片(夹纸实验+)感觉障碍区正中神经损伤(猿手)：第1、2指不能屈曲，第3指屈曲不全；姆指不能对掌、不能掌侧运动；感觉障碍区腓总神经损伤：足下垂+ 感觉障碍区7.脂肪栓塞防止有创伤史或长骨骨折史患者应样细观测，对合并胸部外伤者，不宜24小时内行扩及髓内钉固术积极有效的防治休克保护肺、脑功能，合理用氧低脂餐，控制食量，尽量减少血浆乳靡含量骨折解决时，强调动作轻柔勿挤压包扎，不宜太紧，妥善稳固患肢，连续抬高临床分型暴发型损伤型，3小时内出现脑部症状，迅速昏迷临床型典型脂肪栓塞综合症表现，伤后有1-3天潜伏期亚临床型有部分症状，症状较轻微脂肪栓塞综合症以肺脑有脂栓，出血，水肿等三种病变为基础出现呼吸功能不全，发绀，嗜睡，昏迷为特性的症候群脂肪栓塞首发症状(严重的骨折并发症，治疗以注射丹参液和水蛭粉)无脑外伤患者不明因素意识障碍、躁动、昏迷无胸外伤患者不明因素呼吸困难、胸痛、咳嗽、发绀、昏迷无外伤出血患者，不明因素血红蛋白，白细胞比容进行性下降耳根、耳后、颈根部、结膜、视网膜出现皮肤黏膜出血点次发症状高热，脉搏加快，呼吸频率加快，有外伤史或手术史。8坠积性肺炎(晚期并发症)9褥疮(后期)-可致局部循环障碍，组织坏死，形成溃疡，经久不愈10尿路感染及结石(后期)11损伤性骨化(后期)12创伤性关节炎(后期)13关节僵硬(后期)14缺血性骨坏死病因外伤激素酗酒15迟发性畸形骨折的愈合过程-血肿机化期血肿后伤后6-8小时即开始凝结成血块，血肿逐渐机化，形成肉芽组织，变成纤维结缔组织，使骨折断端初步连接在一起，约在骨折后23周内完毕。-原始骨痂形成期在骨折端内、外形成的骨组织逐渐骨化，形成新骨，称为膜内化骨黏接产生生物电搭桥骨内外膜化骨骨内外骨痂(4-8周完毕)-坚骨壮筋期成骨细胞增生+破骨细胞清除修复排列断面封闭骨痂逐渐被清除，骨髓腔重新沟通(骨性愈合标准)骨折的临床愈合标准和骨性愈合标准骨折的临床愈合标准1)局部无压痛，无纵向叩击痛2)局部无异常活动(只针对长骨干，不针对短骨或脊柱骨折)，短骨和块骨骨折时，不会出现异常活动；3)X线照片显示骨折线模糊，有连续性骨痂通过骨折线4)解除外固定情况下，上肢能平举1kg达1分钟，下肢能连续徒手步行3分钟，并不少于30步。5)连续观测2周骨折线模糊，观测的第一天即临床愈合日期。骨折的骨性愈合标准具有临床愈合标准的条件；X线照片显示骨小梁通过骨折线。影响骨折愈合的因素主因骨膜、断端血供(股骨头的血供重要来自关节囊和圆韧带的血管)、断端接触、软组织损伤限度、年龄、健康状况次因感染、药物应避免因素整复次数不宜过多，避免粗紧固定应合理防止因剪刀回落、旋转影响牵引避免过牵涉练功避免影响断端稳定的活动骨折的治疗复位应尽早修复最佳时间0.5-4小时内，无严重肿胀时(若错过整复时机，应待肿胀减轻后再整复，时间为5-10天)(若有血管或神经受挤压时应立即修复全身或局部情况不良时，延期修复)-儿童10-14天，成人3-4周内为宜复位标准1)对位与对线2)解剖复位对位、对线均达成或接近解剖位置者3)功能复位骨折愈合后，不影响患者功能的复位必考对位(指两骨折端的接触面)和对线(指两骨折段在纵轴上的关系)完全良好时，称为解剖复位。功能复位的标准对线骨折部位的旋转移位必须完全矫正。成角移位若与关节活动方向一致，成人不宜超过10，儿童不宜超过15。成角若与关节活动方向垂直，日后不能矫正和适应，故必须完全复位。对位长骨干骨折对位至少应达1/3以上，干骺端骨折对位至少应达3/4长度儿童下肢骨折缩短2cm以内，成人则规定缩短移位不超过1cm骨折畸形愈合骨折发生重叠、旋转(大于10-15)、成角(大于10)而愈合。短缩下肢超过1cm，上肢略多骨折迟缓愈合超过正常临床愈合时间骨痂稀少叩触痛仍存在可有局部肿胀骨折不愈合时间再三延长后，骨髓腔封闭，骨端硬化，骨折清楚，假关节形成。Ch. 7 脱位功能单位上一个椎体与下一个椎体互相作用产生的活动。人体脊柱上有22个功能单位。在脊柱手术上，只能固定一个椎体。关节结构关节软骨关节面大都为透明软骨，只有少数关节为致密纤维组织，软骨基质、软骨细胞和胶原纤维组成。功能减少摩擦，缓冲撞击，增长关节灵活性。关节囊为一结缔组织的膜性囊，附着于关面周缘的骨面。作用滑膜吸取热量，分泌滑液(若为滑膜炎，滑膜吸取热量少，关节红肿胀痛)纤维层保护关节腔，血供关节腔关节囊滑膜层与关节软骨间所围成的潜在性腔隙，也称滑膜腔，内储适量滑液，正常时维持灵动性，若关节液增多则为积液。作用密闭呈负压，对维持关节的穏定有很好的作用关节内韧带由致密结缔组织构成，位于两骨关节面之间。作用连接两骨，稳定和加固关节，血供。关节内软骨由纤维软骨构成，位于骨关节面之间接(关节盘)作用保护关节弹性行(保护脏器)，保护关节面(减少磨损)，稳定关节(填满关节空隙，使其紧密吻合)关节骨与骨相连的部位，但亦有特殊，如肩胸关节(肩胛骨与胸壁)内有肩胛下肌相隔。关节分类1.根据活动度大小a.活动关节(间接连接)活动度大，灵活，如肩关节b.微动关节(连接过渡)仅有一定活动度，如骶髂、胸肋关节c.不动关节(直接连接)有关节形成，无关节功能，如骶骨，颅缝，尾骨。2. 按关节运动形式分a.单轴关节只能绕一个轴运动，如指间关节。b.双轴关节可在两个轴上运动，如桡腕关节、拇掌指关节c.多轴关节有三个以上运动轴，可作多方向运动。如肩关节、髋关节。d.联合关节两个关节面完全独立，但功能上必须同时运动。如颞颌关节、椎间关节凡构成关节的骨端关节面脱离正常位置(组成关节的骨关节失去互相的正常相应关系)，引起关节功能障碍者，称为脱位。每个关节涉及：关节面、关节囊和关节腔三种基本结构，上面覆盖光滑的透明软骨和纤维软骨。关节囊囊内有负压。病因：外因直接或间接暴力作用所致内因生理特点先天发育不良(先天性髋关节脱位)、体虚(肝肾亏虚)病理特点病变破坏关节正常结构脱位分类按产生脱位的病因分类l外伤性脱位遭受暴力而l引起脱位者(肘肩髋)l病理性脱位关节结构被病变破坏，l多见于儿童，l髋脊椎膝，l男女l习惯性脱位反复l多次脱位者(3次)，l多见于儿童及老年，l肘肩颞颌l先天性脱位因胚胎发育异常，l发生脱位者，l多见于婴儿，l女男(女81.7%)，l髋关节90%以上，左右比为1:2检查蛙式实验。按脱位的方向分类前脱位、后脱位、上脱位、下脱位、中心性脱位按脱位的时间分类新鲜脱位脱位在2-3周以内者陈旧性脱位发生在2-3周以上4. 按脱位限度分类完全脱位组成关节的各骨端关节面完全脱位，互不接触不完全脱位=半脱位，部份仍互相接触，两关节尚有部分接触。按脱位是否有创口与外界相通分类开放性脱位和闭合性脱位脱位诊断：1)外伤史2)肿胀，疼痛，功能障碍3)畸形(驱干或肢体外形发生异常改变)4)关节盂空虚(在应有关节头位置，无关系头存在)5)异位关节头(不应当出现关节部位，触摸到关节头)6)弹性固定(关节脱位后，有弹性地固定在异常位置上)7.诊查要点：一般症状疼痛和压痛肿胀功能障碍特有症状关节畸形、关节盂空虚弹性固定脱出骨端脱位的并发症初期并发症骨折关节面损伤(软骨、骨质)撕脱性下骺端分离神经损伤牵拉或压迫神经干而导致血管损伤可引发压迫及断裂感染因开放伤穿刺时感染内脏伤腔内型及中心型易发生晚期并发症关节僵硬骨化生肌炎骨的缺血性坏死创伤性关节炎治疗：一.新鲜脱位的治疗原则尽早复位，必要时在麻醉下进行固定3-4周练功手术。治疗原理1)牵引作用将脱位的两骨端作牵引，以解除脱位关节周边肌肉痉挛，使移位的骨端及关节裂口回纳到关节腔内。2)杠杆作用以脱位肢体远程作为力点，脱位关节囊和韧带及医生的手足作为支点，通过旋转、内外、外展和屈伸等，拉松阻碍骨端复位的肌群，使骨端回纳。3)合理用气复位中，病人哈气，放松肌肉，防止肌肉紧张。4)药物松弛局麻，采用药物松弛痉挛的肌肉。切开复位手术的适应证多次手法复位失败伴有神经、血管损伤严重者、开放性脱位(先清创，再整复)二.陈旧性脱位的治疗原则手法整复为主充足麻醉延长固定期间1-2周极积练功手术复位手术复位指征时间长，手法无法整复者关节囊中有新生组织填塞三.病理性脱位解决原则1)全身治疗，根据病类治疗2)骨或皮牵引3)手术治疗四.习惯性脱位解决原则1)重要靠手术治疗修补术、紧缩术2)某些脱位可作关节内注射硬化剂3)老年性脱位可用补中益气汤内服五.先天性脱位解决原则1)初期手法整复2)石膏或支架固定在蛙式位(半年)Ch. 8 筋伤劳损所导致筋的损伤。=现代医学的软组织损伤筋的范围皮下组织、筋膜、肌肉、肌腱、韧带、关节囊、关节软骨盘、椎间盘、腱鞘、神经、血管等组织。劳损强力负重人体负重超过其承受能力，而导致的损伤(抬重)疲劳过度(积累性)超时限，超承受能力的劳动或运动所致的损伤(肌腰劳损、腱鞘炎，颈椎病)筋伤病机生理特性(筋的)l筋以柔为顺(即有柔软和弹性而l不l强硬)l筋有束骨作用(连接骨骼组成关节)l筋有其名l(连接关节各筋，l按一定的部位排列和走行叫筋位，l正常时，l筋各守其位)筋喜温恶寒(寒主收引，风寒湿邪最易闭阻经脉，阻碍气血流通)筋积极，以协调为顺(筋司运动，每根筋可单独运动，并具有自己的特性，诸筋协调运动，是筋积极的关键，如角弓反张)筋赖血养(筋依頼血濡养，血不养筋则会出现筋的病变)筋伤分类筋断筋发生完全或部分断裂筋不断筋歪、筋走、筋翻、筋转、筋离筋失其位筋位的改变筋强、筋软、筋粗、筋痿、筋结、筋缩筋失其柔筋形态、性质的改变筋寒、筋热筋脉失和温度变化病因：外因直接外力、间接外力和慢性劳损，暴寒湿邪侵袭，急性外伤内因年龄、体质、解剖解构，职业、退行性病变，滑膜炎，颈椎病，肩周炎直接暴力暴力作用部位与损伤部位一致所致的筋伤(跌打、碰撞、碾压)间接暴力损伤处远离暴力作用部位，因传导而引起的筋伤(坠落、扭闪，拉吊，肌肉强烈牵拉)筋伤现代分类法：按伤后皮肤有无破裂分类闭合性筋伤外力作用于机体导致筋伤，但皮肤保持完整a. 扭伤间接暴力使关节导致闭合性筋伤b. 挫伤直接钝性暴力所致闭合性筋伤c. 拉伤筋因强烈牵拉所致闭合性筋伤d. 劳损长时间较单一的姿势下劳作或运动所致积劳性筋伤e. 筋错缝(筋出槽)小关节在外力作用下发生微细错位，使筋嵌入者(发病忽然，疼痛，活动受限，不肿胀)开放性筋伤外力作用于筋体导致皮肤破损者a. 碾压伤由重物碾压所致的筋伤(皮肤破裂出血，可引起伤口感染和挤压综合征)b. 擦伤外力沿皮肤表面平行而过引起的表浅伤(创口宽而浅，创缘不整齐伴渗血)c. 撕脱伤急剧牵拉或钝性物打击而使皮肌肉开裂，如脱套伤(损伤组织广泛，创缘不整齐)d. 切割伤锐器直接作用下所致筋的断裂(创面整齐，创口深，呈直线状，可切断深部神经、血管)e. 刺伤锋利器械所致(创口小而深，常伴深部组织和脏器损伤易感染，特别是破伤风，气性坏疽等f. 火器伤贯通伤入口小，出口大(常合并骨折、深部组织或脏器损伤、创口有烧灼伤)盲管伤火器伤口有入口无出口2.根据筋伤的病程时间分类急性筋伤= 新伤，不超过2周的新鲜的筋损伤。特点外伤史，局部疼痛、肿胀、血肿及瘀斑、功能障碍慢性筋伤超过2周的筋及慢性累积性损伤日久可出现肌肉僵凝、肌力柔弱、局部苍白浮肿，局部疼痛，肿胀，功能障碍3.按损伤工作能力分类- 轻度损伤后不丧失工作能力者- 中度损伤后丧失工作能24小时以上，并需问诊治疗- 重度损伤后完全不能工作或训练，并需住院治疗4.根据不同的暴力形式分类扭伤挫伤碾压伤劳损非化脓性炎症、血管神经压迫症、筋错缝、肌筋膜病、关节板损伤筋伤并发症撕脱性骨折产生因素肌腱附着部位受到外力的强力牵拉所致临床表现瘀肿严重；肌腱附着处深压痛 ； X线摄片可显示2) 体位性水肿产生因素固定不合理(太紧)治疗不合理(熏洗、按摩)患肢抬高不够临床表现 持久性患肢远程或局部肿胀 ；肌肤色暗或紫绀慢性充血远程低位的肿胀加重，血管变硬或骨质脱钙、疏松3) 肌萎缩a)废用性因素运动减少后，肌细胞血供少表现一般不出现水肿，运动量多即可逐渐恢复b)营养不良性因素多因神经损伤及老年体虚所致表现病变与肌萎缩的范围较广泛；恢复慢、可出现连续性水肿；预后较差4) 损伤性骨化因素急性损伤治疗不妥 ；劳损 ；损伤性炎症刺激表现局部连续性疼痛 ；局部肿胀； 关节僵硬或僵直；韧带钙化或骨化5) 关节内游离体(关节鼠、剥脱性软骨炎)因素外伤导致关节软骨面破裂、脱落 ；韧带自骨缘完全断裂表现阵发性或连续性疼痛 ；锁征 ；跛行创伤性关节炎因素外伤导致关节不穏定，发生慢性摩擦、刺激，使关节发生退行性改变，软骨面出现吸取与增生，导致关节面不平表现关节疼痛(劳累与遇寒冷加重) ；肌肉萎缩 ；活动则关节加重； 负重困难腰椎间盘突出症腰椎间发生退行性变，使纤维环破裂、髓核突出，刺激或压迫神经根，引起的以腰痛及下肢坐骨神经放射痛等症状为特性的腰腿痛疾患，临床最常见的腰腿痛疾患之一病因病机20-40岁，男性女性每个椎间盘由纤维环、髓核、软骨板三个部分组成软骨板位于上、下面，为透明软骨构成腰4、5椎间盘发病率最高，腰1骶1椎间盘次之。治疗综合治疗，防治治疗，首选非手术，次选手术预后及时有效治疗，疗效性，可遗留慢性腰痛或劳累性加重椎间盘上下软骨板透明软骨组成纤维环胶原纤维，弹力纤维，纤维软骨组织髓粒水份占80%黏多糖复合物=20岁后血管消失，营养靠 1.上下软骨板渗透 2.髓核样胶体的吸液作用=30岁后含水量下降，由纤维细胞和软骨细胞替代弹力下降退行性改变椎间盘作用1)连接脊体形成椎柱2)均匀分派椎体间力量3)缓冲震荡4)保持脊柱的弹性和穏定性脊柱三柱论a)前纵韧带，椎体前2/3及相应椎间盘为前柱b)椎体后1/3及相应椎间盘，后纵韧带为中柱 三柱的圆心c)后关节囊、黄韧带、椎弓、棘上韧带、棘间韧带和关节突为后柱脊柱的功能单位由相邻的两节椎骨及其间的软组织构成，是能显示与整个椎柱相似的生物力学特性的最小功能单位。病因内因椎间盘退行性改变外因- 劳损、外伤损伤性纤维环- 风寒湿邪肌痉挛导致椎间内压力升高病理分型1. 限度幼弱型(隐藏型)纤维环未完全破裂，以膨出为主。中间型(移行型)纤维环裂隙较大，髓核部分突出。成熟型(破裂型)纤维环完全破裂，髓核大部分突出。2. 部位单发、多发3. 方向单侧型、双侧型神经根中央型马尾神经或脊神经特点1.可单发，也可多发，好发于L4-5和L5-S12.导致腰部的稳定性和灵活性减少3.可刺激神经根与硬脊膜：1)早及时治疗可修复2)晚长期刺激发生黏连诊断1) 病史劳损( 外伤史63.5%，损伤史36.5%2)症状腰痛伴下肢放射痛范围超膝关节(超过膝关节为射疼痛，不超过为牵涉样疼痛)-特点1部位大腿后侧，小腿对侧腹内压增力则压痛与放射痛加重-特点23)体征1.脊柱畸形侧弯(85%)生理弧度消失(变直)86%压痛点L4-5和L5-S1(83.7%)2.患肢肌萎缩(61.6%)3.肌痉挛神经受压引起支配丘竖脊肌痉挛4.神经a. 坐骨神经紧张实验直抬实验阳性=70强阳性=30-特点3 加强实验阳性，屈颈实验阳性b. 感觉减退小腿前内侧L3-4突出-特点4 小腿前外侧，足背前内侧及足底L4-5突出小腿后外侧，足背外侧L5-S1突出c. 肌力下降胫前肌力下降L3-4-特点5 伸趾长肌力下降L4-5屈趾和腓肠肌肌力下降L5-S14)x线平片脊柱侧弯、变直、椎间隙变窄，schmorls 结节CT拟定及定位、定性、定级治疗原则- 防治结合，内外兼治- 卧便板床加骨盆牵引- 非手术疗法为主，手术为辅治疗方法1.卧硬板床休息对急性期很重要，能减轻肌痉挛，缓解症状2.骨盆牵引：a)椎间隙增大，椎间孔恢复正常外形，从而解除对神经根的挤压b)椎间隙压力减小，后纵韧带紧张，有助于突出物的回纳c)可使腰部痉挛的肌肉放松，减轻对椎间盘的压力，减轻疼痛，牵引30分钟1次，二天1-2次3.手法治疗缓解肌肉痉挛，消肿袪瘀，松解神经根黏连