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医院会诊记录表

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医院
会 诊 记 录
科室： 病历号：
会诊类型： □急会诊 □普通会诊 □多科会诊 □指名会诊 □请外院会诊
姓名 病室 床号 申请时间： 年 月 日 时 分
患者病情及诊疗经过、申请会诊的理由及目的：

申请会诊科别：
被邀会诊科别： 被邀请医师：
申请会诊医师：
会诊意见： 会诊时间： 年 月 日 时 分

会诊科室 会诊医师
外院会诊医师所在医疗机构名称

（四）存在问题及措施

（五）科室意见

科室负责人签字：
年 月 日
华西医院医务部制表
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