北京中医药大学东直门医院进修申请表教案资料.doc

北京中医药大学东直门医院进修申请表

姓 名

性 别

工作单位

进修科目

邮 编

联系电话

填表时间

填表须知

1、填写申请表，必须实事求是，认真仔细，一律用钢笔填写，字迹要求工整，清晰易辨，字迹潦草不清者概不受理。
2、选送单位必须由主管部门签署意见及加盖公章，选送单位应对申请表上所填写的全部内容进行审查核实并负责任。
3、进修科别必须填写明确，要求详细、具体。
4、凡申请来我院进修者，必须随申请表附上学历证书、毕业证书、医师资格证书、执业证书等复印件，无上述复印件的申请表一律无效。
5、本表空白表格可以复制，但需经本人签字及选送单位签字盖章（原件）后才能视为有效申请。

北京中医药大学东直门医院进修生申请表
进修科别

姓 名

性别

年龄

职称

婚否

工作单位

邮政编码

毕业学校

毕业时间

学 制

政治面貌

参加工作时间

简 历
起 止
主要学习和工作经历
职 称

执业医师资 格
发证日期：
注册时间：
资格证编号：
注册证编号：
申请进修时间：
进修期限：
本人业务水 平

进修的主要要求：（时间、专业、科目、门诊、病房等）

医德表现及科学作风：

进修期间是否需要住宿： 是 否
本人签字：
选送单位意见：（盖章）

负责人： 年 月 日
接受单位（科室）意见：

负责人： 年 月 日

联系地址：北京中医药大学东直门医院医务处
邮政编码：100700
联系电话：[phone]
联系人：许老师 王老师