北京中医药大学东直门医院进修申请表姓 名 性 别 工作单位 进修科目 邮 编 联系电话 填表时间 填表须知1、填写申请表，必须实事求是，认真仔细，一律用钢笔填写，字迹要求工整，清晰易辨，字迹潦草不清者概不受理。2、选送单位必须由主管部门签署意见及加盖公章，选送单位应对申请表上所填写的全部内容进行审查核实并负责任。3、进修科别必须填写明确，要求详细、具体。4、凡申请来我院进修者，必须随申请表附上学历证书、毕业证书、医师资格证书、执业证书等复印件，无上述复印件的申请表一律无效。5、本表空白表格可以复制，但需经本人签字及选送单位签字盖章（原件）后才能视为有效申请。北京中医药大学东直门医院进修生申请表进修科别姓 名性别年龄职称婚否工作单位邮政编码毕业学校毕业时间学 制政治面貌参加工作时间简 历起 止主要学习和工作经历职 称执业医师资 格发证日期：注册时间：资格证编号：注册证编号：申请进修时间：进修期限：本人业务水 平进修的主要要求：（时间、专业、科目、门诊、病房等）医德表现及科学作风：进修期间是否需要住宿： 是 否本人签字：选送单位意见：（盖章） 负责人： 年 月 日接受单位（科室）意见： 负责人： 年 月 日联系地址：北京中医药大学东直门医院医务处邮政编码：100700联系电话：010-84013218联系人：许老师 王老师
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