湖南省特药使用申请表资料.doc

湖南省特药使用申请表

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湖南省大病保险特药使用申请表
申请日期： 年 月 日
姓 名

性 别

相片
医保卡号

年 龄

身份证号

联系电话

人员类别
职工医保□ 居民医保□ 新农合医保□
参保属地
市 区（县）
工作单位

就诊医疗机构

特药协议药店

申请人签字（患者本人）：
以上内容由患者本人或监护人填写
疾病诊断

确诊时间
年 月 日
申请使用
特药名称

医疗机构意见
申请依据：

特药用法用量：

责任医师签章： 医院盖章：

年 月 日
医保经办机构（大病保险承办机构）意见
经办人：

医保经办机构
（大病保险承办机构）盖章：
年 月 日
注：1.本表一式三份，医保经办机构、大病保险承办机构、参保患者各持一份。
2.需提供的材料：身份证复印件、疾病证明书原件、相关医疗文书（基因检测（必要时）、病理诊断、影像报告、门诊病历、出院小结）等材料。
3.本表由参保患者提交医保经办机构。本表私自涂改或复印无效。
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