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困难救助申请表

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附件1：
困难救助申请表
　　　　填表时间： 年 月 日
姓 名

民 族

性 别

政治面貌

出生日期

身份证号

健康状况
□健康 □疾病 □残疾
病种或残疾类别

身 份
□在岗 □下岗 □离退休 □病退病休 □内退 □村民 □居民□农民工
困难类别
□低保线上 □享受低保
家庭地址

联系电话

工作单位

单位性质

婚姻状况
□已婚 □未婚 □离异 □丧偶
是否医保
□是 □否
家
庭
成
员
情
况
姓 名
性别
关系
身份证号
工作单位或就读学校
健康状况
月收入（元）

经济状况
本人月平均收入（元）：
家庭年度总收入（元）：
家庭年人均收入（元）：
致困原因（最多选三项）
□本人大病 □供养直系亲属大病 □意外灾害
□子女上学 □残疾 □收入低无法维持基本生活
□下岗失业 □其他
申
请
原
因

申请人签名：
年 月 日
说明： 1、所有栏目如实填写，选择请在□里打√，请勿缺漏；编号由各区总工会统一填写。
2、填写疾病或残疾，须在后面填写病种或残疾类别；健康则不填写。
3、单位性质：国有、集体、外资、私营、个体等。
4、申请原因要写明何时患何病住院、住院期间治疗情况、医疗费用
和个人支付费用以及家庭在哪些方面存在困难。
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