健康中国视角下《乡村医生从业管理条例》修订研究_徐正东.pdf

108 第 36 卷 第 3 期2023 年 3 月医学与社会Medicine and SocietyVol36 No3Mar 2023健康中国视角下 乡村医生从业管理条例 修订研究徐正东1，衡敬之2，杨支才11成都中医药大学马克思主义学院，四川成都，610075;2西南政法大学民商法学院，重庆，401120摘要乡村医生作为健康中国战略“强化基层诊疗服务体系”的关键，面临队伍稳定性差、执业规范性差等问题。见诸于规范，当前我国乡村医生权利保障与执业规制存在权利保障投入度不够、培训与继续教育制度不健全、“尊医重卫”氛围不浓厚、准入门槛过低、违法执业规制不足等问题。乡村医生制度改革应及时确立法律指引，规范及时修订有助于改革措施的落地。除关注中央政策及上位法律变动外，地方立法及政策中的有益经验亦应吸收，诸如表彰宣传乡村医生优秀事迹、建立高校医学毕业生免试注册通道、实施多元化的职业培训制度、全方位提高乡村医生待遇等。鉴于此，修订 乡村医生从业管理条例 的具体路径为:第一，确立适宜的立法目的，营造“尊医重卫”的良好社会氛围;第二，完善执业注册制度、优化权利与义务设置，为乡村医生合法执业保驾护航;第三，强化乡村医生培训与考核，提升乡村医生诊疗服务质量;第四，设置保障措施专章，明确政府职责;第五，织牢乡村医生法律责任网，严厉打击违法执业行为。关键词乡村医生从业管理条例;权利保障;执业规制中图分类号:19019文献标识码:ADOI:1013723/jyxysh202303020文章编号:10065563(2023)03010806Study on the evision of egulations on the Practice Management ofural Doctors from the Perspective of Health ChinaXU Zhengdong et alSchool of Marxism，Chengdu University of TCM，Chengdu，Sichuan，610075，ChinaAbstractural doctors，as the key of strengthening grassroots medical service system in the Healthy China strategy，arefaced with problems such as poor stability of the team and poor standardization of practice There are some problems in the protec-tion of rights and practice regulations of rural doctors in China，such as insufficient investment in protection of rights，imperfecttraining and continuing education system，weak atmosphere of respecting medicine and valuing health，low entry threshold andinsufficient illegal practice regulations In the reform of rural doctor system，legal guidelines should be established in time，andtimely revision of norms is conducive to the implementation of reform measures In addition to paying attention to central policies andchanges in upper laws，beneficial experiences in local legislation and policies should also be absorbed，such as praising and publi-cizing excellent deeds of rural doctors，establishing examfree registration channels for medical graduates of colleges and universi-ties，implementing diversified vocational training systems，and comprehensively improving the treatment of rural doctors In view ofthis，the specific path to amend the regulations on the management of rural doctors practice is as follows First，to establish appro-priate legislative purpose and create a good social atmosphere of respecting medicine and valuing health Second，to improve thepractice registration system，optimize the setting of rights and obligations，so as to protect the legal practice of rural doctors Third，to strengthen the training and assessment of rural doctors，so as to improve the quality of medical services of rural doctors Fourth，to set up a special chapter on safeguard measures to clarify the responsibilities of the government Fifth，to weave a strong legal lia-bility network for rural doctors and severely crack down on illegal practicesKey Wordsegulations on the Administration of ural Doctors Practice;ights Guarantee;Practice egulation基金项目:国家哲学与社会科学基会资助项目，编号为 16BFX162;司法部国家法治与法学理论研究项目，编号为 18SFB5012;四川省社科规划四川新冠肺炎疫情防控重大课题项目，编号为 SC20YJ003;四川医事卫生法治研究中心项目，编号为 YF16Z07通讯作者:杨支才，2521147319 qqcom徐正东等 健康中国视角下 乡村医生从业管理条例 修订研究 109 党的十八届四中全会召开以来，“全面推进依法治国”已经成为我们党和国家推进各个领域、各项制度改革的重要保障1。作为一项在我国独具特色的制度，乡村医生制度是农村三级医疗网络制度的重要节点和关键支撑，没有一支适应于当前农村卫生健康需要的乡村医生队伍，健康中国战略的健康乡村这一环是难以稳定、持续推进的。因此，综合各方面实践、立法因素的考量，梳理乡村医生治理经验，对 乡村医生从业管理条例 及时进行全面修订符合改革于法有据的基本方向，也有助于乡村医生制度在法治的轨道上行稳致远。1乡村医生从业管理条例 修订的必要性11 健康中国建设对乡村医生从业保障与执业规范性的要求2016 年 8 月，习近平总书记在全国卫生健康大会发表讲话时指出“要坚持正确的卫生与健康工作方针，以基层为重点，以改革创新为动力，预防为主，中西医并重，将健康融入所有政策，人民共建共享”2。2017 年 10 月健康中国战略写入十九大报告，其中涉及乡村医生的主要内容为“加强基层医疗卫生服务体系和全科医生队伍建设”。但是，我国的乡村医生制度形成于计划经济时期，在社会经济整体发展水平不高的年代里，我国以最为全面、高效的方式改善了乡村居民的就诊条件和乡村地区的卫生状况，获得了社会公众的普遍认可3。但是，随着改革开放的深入发展，原有的乡村医生制度应当尽快完成转型，而首当其冲要解决的问题便是建设一支符合乡村居民现有医疗卫生需求的稳定的、规范的乡村医生队伍。据 2019 年国家卫生健康委员年鉴统计数据显示，我国的乡村医生队伍发展存在明显的“颓势”4，在我国尚未从根本上消解乡村医生生存、发展问题与乡村卫生事业现代化、规范化发展间的内在冲突的前提下，很难实现乡村医疗卫生健康事业的持续健康发展。转换到法律规范层面的核心的问题就在于，现行乡村医生权利保障与执业规制制度不健全，优秀的乡村医生不愿意在乡村长期驻留，能够驻留的乡村医生执业能力、执业规范性亦无法满足乡村居民日益提升的卫生健康服务需求，例如，有研究成果统计发现乡村医生发生医疗事故并被提起公诉的占比较大5。12 为完善乡村医生权利保障与执业行为规制提供规范基础乡村医生制度与我国的农村经济与社会发展历史及卫生政策变迁有着密不可分的联系。农村经济发展迟缓曾导致我国乡村地区医疗卫生等公共卫生服务投入不足、规制水平逐渐下降，乡村医生群体在自我生存困难的情况下多选择远离岗位另谋出路，乡村医生队伍的稳定性和整体素质都在下降、执业规范性不足6。目前，乡村医生制度的问题集中在乡村医生权利保障与执业行为规制两个方面，尤其是权利保障严重不足。其中，乡村医生执业权利保障存在的主要问题包括:乡村医生权利保障整体投入度不高，乡村医生满意度差，队伍稳定性不足;乡村医生执业能力培训、继续教育制度尚不健全;乡村“尊医重卫”氛围不浓，暴力伤医事件时有发生等。乡村医生执业行为规制存在的主要问题包括:乡村医生整体准入门槛过低，影响提升乡村医疗卫生服务水平;乡村医生违法执业行为规制制度尚不健全，违法行医行人为较严重，影响患者安全等78。为此，有关乡村医生制度改革的政策探索持续至今9。除政策层面外，近年来颁布的一系列重要卫生健康法律也都对乡村医生制度发展作出了明确规定。例如 中华人民共和国基本医疗卫生与健康促进法(以下简称 基本医疗卫生与健康促进法)第四章“医疗卫生人员”，中华人民共和国医师法(以下简称 医师法)第五章“保障措施”以及中华人民共和国中医药法(以下简称中医药法)“中医师承”“确有专长”特殊执业注册制度等规范从乡村医生权利保障和执业规制两个方面提出了强化乡村医生队伍建设的具体制度方案1012。但是，医师政策和上位法律存在宏观性强、系统性差、可操作性不够等不足，有必要通过对专门性立法的修缮予以补强。目前，我国现行有效的关于乡村医生的法律规范中，最成体系的就是乡村医生从业管理条例，这部行政法规已实施10 余年，我国乡村医生制度发展已经发生了较大的变化，应及时予以修改。2 地方立法与政策考察对地方与乡村医生相关的立法及政策经验进行一次较为全面的梳理，有助于提炼出乡村医生从业管理条例 这一全国性质规范可供吸收之处。21 地方乡村“尊医重卫”立法及政策医师这一职业自古以来就被誉为“华佗再生”，中医中更有“杏林春暖”的美誉。因此，医生在整个社会中的地位应当是很高的，也应当是受人尊重的职业。但实践中，乡村医生没有获得应有的尊重，乃至被拳脚相向。虽然存在部分乡村医生违法违规执 110 医学与社会2023 年 3 月第 36 卷第 3 期业的情况，但是仅因此类少数情况就对乡村医生群体进行整体的“污名化”乃至放任医疗暴力事件则超过了法律的边界，长此以往必将不利于乡村医生队伍的良性发展。为此，福建省人民代表大会常务委员会关于切实保护关心爱护医务人员、营造尊医重卫良好风尚的决议 四川省人民政府办公厅关于构建尊医重卫长效机制的指导意见 上海市医疗卫生人员权益保障办法 都已经为在全社会营造“尊医重卫”的氛围作出努力。这些地方性立法与政策文件特点是通过实施上位法授权范围内的细致行政措施，诸如对不尊医重卫者实施信用惩戒、表彰宣传医师优秀事迹等措施。此外，各地有大量规范性文件涉及“优秀乡村医生”评选，但是可能是局限于宣传报道力度，这些“优秀乡村医生”很少为人所知，笔者认为应当至少让其所服务的片区村民知道他是“优秀乡村医生”，并配套相应的实质性奖励。22 地方乡村医生执业注册立法及政策执业注册制度是我国乡村医生执业规制的核心制度。当前，即使我国有“中医师承”“确有专长”以及“乡村医生”在内的特殊准入渠道，乡村医生也不能免除在国家特定行政主管部门进行注册的义务13。理由有二:其一，医疗权这种特殊的职业性权利直接关系公民的生命、身体及健康权益，因此在我国唐朝时期就形成了执业注册和严格执业管理制度，对非注册医师的执业范围、权限进行了严格的限制，这是出于对患者安全、医疗质量的保障;其二，随着技术更新迭代，现代医疗服务活动的高风险性已经难以通过嗣后监管的形式达到规制目标，设置必要的事前准入制度，可以保障执业的标准化，减少嗣后监管的压力。自 乡村医生从业管理条例 出台以后，乡村医生逐步步入“注册乡村医生”的正轨，部分乡村医生还获得了执业医师、执业助理医师资格。总览我国乡村医生执业注册地方立法与政策，主要包括执业注册管理办法、执业再注册、高等院校医学毕业生免试注册三大类，总体上这些立法及政策都在逐步提高乡村医生的准入门槛，其中最大的变动就是增加了高等院校医学毕业生免试注册乡村医生的规定，即凡是自高等院校毕业的医学类大专生、本科及以上学生，都可以不用参加考试、考核可以直接注册在乡村卫生室执业，主要目的是引流青年医学毕业生加入乡村医生队伍，实现乡村医生队伍新老更替，缓和当地乡村医生群体高龄化的困境。23 地方乡村医生教育培训立法及政策随着生活习惯的改变、环境污染等治病性危险因素的增加，我国的疾病谱早已发生了改变。在广大农村地区，乡村医生也已经不能通过“一把草，一根针”的简单诊疗服务技能解决所有村民遇到的卫生健康问题。在岗乡村医生的执业技能已经难以满足乡村居民基于客观或主观因素导致的卫生健康服务需求的增长和变化。因此，我国一方面加大力度引入优秀青年乡村医生的同时，还应当通过完善的继续教育、技能培训等机制来实现在岗乡村医生诊疗技术水平的提高。从收集到的有关乡村医生教育培训的地方立法及政策内容来看，各地方结合本地实际主要采取多元的乡村医生教育培训措施，包括政府与医学院校签署定向委培协议，政府出资开展规范化培训、中医药技能专项培训、中专学历教育等;另外，部分省份还专门制定了定期的乡村医生教育规划。主要困境在于，中专学历是现阶段乡村医生普遍具有的水平14，而 医师法 提高了报考执业医师、执业助理医师学历条件，因此乡村医生从业管理条例 应当为有条件的乡村医生提高到大专学历水平提供更为切实可行的保障，以逐步提升乡村医生的技术水平，实现城乡间卫生健康服务水平均等化。24 地方乡村医生执业待遇立法及政策乡村医生权利保障的一大“心病”就是乡村医生收入待遇太差、养老保障基本没有着落，与同类型如乡村教师等的待遇保障差距较大。主要影响因素有二，其一，乡村医生在市场经济大发展之后也开始逐步与集体经济脱钩，一段时期医疗市场化发展使得国家对乡村医生的投入逐渐减少，只能自负盈亏;其二，大量的乡村医生没有进入注册执业乡村医生范畴，地方政府也没有法定的义务向其提供应有的收入待遇与养老保障支持。总体而言，曾经大力依托集体经济和集体村组发展的乡村医生制度缺少足够的经济和人力条件保障了，农村医疗这层网底是松散的15。考察乡村医生执业待遇地方立法及政策发现，省市县各级地方政府都十分重视此问题。从发布的规范的内容来看，各地方立法及政策给出成套的治理方案，对乡村医生待遇进行了全方位的提升，涉及的项目主要包括公共卫生补助提高、职称评定同等条件优先、养老保险与生活补助政府买单等，部分地区已经实施“乡村一体化”，乡镇卫生院对乡村卫生室、卫生所直接管理，乡村医生的选聘、工资待遇徐正东等 健康中国视角下 乡村医生从业管理条例 修订研究 111 的支付、养老保险的购买都交由乡镇卫生院负责。3 修订乡村医生从业管理条例 的建议基于我国目前乡村医生权利保障与执业行为规制存在的问题，衔接上位法律中主要制度的变动，并结合对我国乡村医生地方立法及政策的考察，乡村医生从业管理条例 的修改应当是全面性的修订，具体修订建议见下文。31 确立适宜准确的立法目的，营造“尊医重卫”良好社会氛围对于该条例第一条立法宗旨条款应作适当调整。首先，为了与当前我国健康中国战略保持一致，立法的首要目的应当是推进“健康乡村”建设。其次，关于乡村医生权利保障与执业规制的关系问题，为稳定乡村医生队伍，正确的导向应是增强乡村医生从业管理条例 中的赋权性质内容，并辅之以必要的、及时地监管，抑制非法行医等违法行为对乡村医生制度声誉的侵蚀。因此，该法的次要目的中“保护乡村医生的合法权益”应当放置于“加强乡村医生从业管理”之前。最后，该条例最终目的由“保障村民获得初级卫生保健服务”调整为“保障村民获得基本的卫生与健康促进服务”，以与卫生健康基本法保持一致。为营造乡村地区“尊医重卫”的良好社会氛围还要加大对“优秀乡村医生”的正向激励。对于在农村预防、保健、医疗及公卫事件处置中表现优异的乡村医生，应制定统一的物质奖励标准，由中央和地方财政予以专项保障;此外，还应给予乡村医生必要的表彰，符合“烈士”和“功臣”认定标准的应当及时予以认定并在当地乃至全国广泛宣传其事迹。32 完善乡村医生执业注册制度，逐步提高乡村医生准入门槛我国乡村医生制度的发展具有历史性，为弥合历史遗留的一些问题，该条例执业注册制度设置了“老人老办法，新人新办法”系列规定，即第十条、第十一条、第十二条。此 3 条将乡村医生注册分为 4个主要的类型:2004 年条例生效后取得执业医师、执业助理医师资格且 2004 年之前没有取得“乡村医生证书”的;2004 年条例生效后没有取得执业医师、执业助理医师资格并且 2004 年之前没有取得“乡村医生证书”的;2004 年之前取得“乡村医生证书”并且符合第十条的 3 项条件之一(取得中等以上医学专业学历;执业 20 年以上;接受省级政府行政主管部门培训并取得合格证书的);2004 年之前取得“乡村医生证书”但不符合第十条规定的，必须要经过培训和考试。根据条例第十一条第三款规定的“6 个月”的时效制度，该条不应再保留。条例第十条及第十二条的变动，应首先明确执业的基本标准。根据医师法 的修改动向，参加执业医师、执业助理医师资格考试必须具备“大专以上学历”，若依据第十二条的逻辑，则新的 乡村医生从业管理条例 中乡村医生执业的最低学历条件须为“大专”，第十条的第(一)项的学历条件也应提高到大专学历。同时，高等院校毕业生可以不取得执业医师、执业助理医师资格免试注册乡村医生。当然，根据地区差异应设置缓和条款，即允许部分地区乡村医生以中专学历继续注册执业。此外，结合 中医药法 的规定，第十条第(二)项具有 20 年以上工作经验，且在中医药技术上有一技之长者，符合“中医师承”“确有专长”医师执业考试、注册条件的也可通过这一渠道取得执业医师、执业助理医师资格。最后，我们认为单纯经过培训考核，学历水平未达中专者应严格限制其准入。随着互联网信息技术的发展，医师注册信息公开更为便利，为了保障患者、村民的知情权，县级人民政府卫生健康行政主管部门应逐步完善其乡村医生注册信息信息化，将准予执业注册、再注册、注销注册的信息在官网进行公开，方便社会公众查询和监督。33 优化乡村医生权利与义务，为乡村医生合法执业保驾护航该条例第二十三条为乡村医生权利保障主要条款，其内容表述上基本都是在医师法 的基础上进行了适当的删减。对该条规定的各项权利的排序上应遵循 医师法 的最新立法价值取向，将第(四)项“在执业活动中，人格尊严、人身安全不受侵犯”放到总则部分加以强调。第(一)项作为第(二)项，增加“依据诊疗规范及医学伦理”采取一般医学处置，增加“执行疫情防控等突发事件职责”。第(五)项移动到第(三)项，乡村医生不仅可以获得“劳动报酬”，还应当享有岗位津贴和社会保障待遇。第(二)项与第(三)项合并作为第(四)项，乡村医生不仅可以参加专业学术团体，还可以组建乡村医生协会等行业内学协会。第(六)项作为第(五)项，增加“依法参与所在医疗机构的民主管理”。医师法 第二十七条第三款首次规定了医师公共场所自愿救助免责条款，这对于医师权益保障和维护公共健康具有重大意义。乡村医生的抗风险能力较弱，为鼓励其在紧急情况下给予患者第一时间的医疗帮助，有必要在条例第二十七条增设同样的第二款。112 医学与社会2023 年 3 月第 36 卷第 3 期该条例第二十四条为乡村医生执业义务主要条款。为保持该条第(四)项与民法典 同步，乡村医生不仅要保护患者的隐私，而且要保护患者的个人信息。第(五)项乡村医生在向村民宣传卫生保健知识时应当“与其岗位与执业技能相适应”。关于乡村医生报告义务，应参照医师法 第三十三条的规定予以增补，包括药品、医疗器械不良反应或不良事件报告。此外，对于条例第二十六条，乡村医生不仅不能重复使用一次性医疗器械及卫生材料，也不能生产、销售假药、劣药。34 强化乡村医生培训与考核制度，提升乡村医生诊疗服务质量考虑到当前乡村医生的总体业务素质不高，应当加大培训的力度和丰富培训的内容。具体而言，关于乡村医生培训的时间间隔建议缩短为“至少半年”，条件有限的地区可以“至少 1 年接受一次培训”。医学技术本身更新的速度较快，缩短培训周期有利于提高乡村医生诊疗执业水平，也有助于留住常见疾病患者在基层首诊，同时对重复的第三十三条予以删除。在培训的内容上，应强调医疗技术与公共卫生服务能力同等重要、中西医诊疗技术同等重要。对乡村医生的考核应与对乡村医生培训保持同步，以实现对培训效果的检验。具体的时间间隔为每年组织一次。对乡村医生的考核应充分听取村民的意见，汇总、分析的村民意见应纳入对乡村医生进行考核的主要指标之一。35 建立乡村医生专门法律保障制度，发展壮大乡村医生队伍参照基本医疗卫生与健康促进法 医师法的立法体例，除在执业规则部分规定权利保障条款外，条例也可增加专门的保障措施章节，明确政府的义务。譬如条例第六条“定向培养乡村医生”为可放置于新增加的第五章保障措施部分，同时增加规定应当优先从有回乡执业意愿的农村考生中选拔;该条第二款独立为一条，国家鼓励乡村医生学习中医药基本知识和技术，在培训内容中增加中医药适宜技术的比重，有条件的地区可开展市域内面向乡村医生的优秀中医师师承教育，提升乡村医生中医药诊疗技术水平。将条例第七条也移动到保障措施部分，不仅鼓励乡村医生提升自己的学历，还应给予便利条件，例如乡村医生学历教育线上平台建设、乡村医生学历教育轮休制度(参加学历教育的乡村医生享有一定时间段的“带薪休假”优待)、乡村医生学历教育奖励制度、乡村医生学历教育扶助制度(为条件困难的乡村医生提供学杂费减免政策)。该条例第八条同前，同时对于愿意到农村地区开办诊所提供预防、保健及医疗服务者，同等条件下，应当在行政手续办理及职称晋升、福利待遇上给予更大力度的倾斜。此外，还可以增加如下的内容:执业医师晋升副高级技术职称，须在村卫生室提供诊疗服务满半年;国家建立起上下贯通的乡村医生职业发展机制，鼓励县级以上地方政府建立起“紧密型乡村一体化”的乡村诊疗服务模式，探索建立人、财、物相统一的发展模式，有条件的地方应尽可能将乡村医生纳入编制范围内管理;县级以上地方人民政府应当将村卫生室周边治安环境整治纳入社会治安综合治理体系，鼓励建立起“村卫生室乡派出所乡政府”的联动机制保障乡村医生的执业安全;县级以上地方政府应建立本地区乡村医生社会保障制度，对符合工伤、养老条件的乡村医生给予职业保障待遇，有条件的地区应为乡村医生购买医师责任保险。36 织牢乡村医生法律责任制度网络，严厉打击违法执业行为法律责任制度是乡村医生执业行为规制的重要方式，只有密织法律责任网才能为合法执业的乡村医生营造更为公平公正的执业环境。对于条例第三十八条，可以参照医师法 第五十五条进行相应的修改。例如，增加对乡村医生在突发事件中不服从国家调遣情形的处罚，筑牢农村卫生网底。医师法 第五十六条规定了医师在执业中违背职业道德和法律“依职权谋私利”的情形，乡村医生也可能存在类似的情形，因此条例同样应当作出规定。医师法 第五十八条对严重违反职业道德、医学伦理的医师，施加职业禁令，可谓是史上最严格的医师法，当然这个禁止的期限是浮动的，被施以禁令者一律不能再从事医学临床活动。在乡村医生执业规制中，除非法行医外，其他乡村医生如有类似的情形亦应当被处以一定期限乃至终身禁止开展医学临床活动的处罚，但在具体认定中综合各因素审慎作出。该条例第三十九条与前面的修订内容应当保持一致，即不仅重复使用一次性医疗器械和卫生材料要受到处罚，对于生产、销售假药、劣药的行为也应当进行处罚。此外，除条例第四十三条规定的乡村医生未按规定实施培训规划须受处分外，还应当对未依法履行保障乡村医生权利的政府及机关进行处分，对主要负责人除进行行政处分外，如果违反监察规定或构成犯罪的，还应当依法追求其纪检监察责任或相应的刑事责任。徐正东等 健康中国视角下 乡村医生从业管理条例 修订研究 113 参考文献1 刘作翔论重大改革于法有据:改革与法治的良性互动 以相关数据和案例为切入点J 东方法学，2018(1):14212 习近平把人民健康放在优先发展战略地位EB/OL(20160820)20220421 http:/wwwxinhuanetcom/politics/201608/20/c_1119425802htm3 张永辉中国农村合作医疗制度研究M 北京:中国金融出版社，20144 国 家 卫 生 健 康 委 员 会 中 国 卫 生 健 康 统 计 年 鉴(2019)M 北京:中国协和医科大学出版社，20195 衡敬之，徐正东医疗事故罪 20 年理论争鸣的司法实证回应 J 中国医疗管理科学，2019，9(2):5136 马骥北京农村传统合作医疗制度研究M 北京:知识产权出版社，20157 邓元慧，张新庆，韩跃红我国村医队伍发展的现状与问题 J 中国卫生事业管理，2017，34(2):1201228张兵江苏省乡村医生非法行医情况分析及对策探讨 J 中国农村卫生事业管理，2011，31(10):104510469 刘永文，戴萌娜，郭婧，等政策工具视角下我国乡村医生政策量化分析J 中国全科医学，2020，23(22):27572762 10 申卫星 中华人民共和国基本医疗卫生与健康促进法理解与适用 M 北京:中国政法大学出版社，2020 11 王萍医师法:以法治明确医师权利保障执业规范 J 中国人大，2021(17):2829 12 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