三联_二联抗生素糊剂在年轻恒牙牙髓血运重建中的应用_张继伦.pdf

实用中西医结合临床 2023 年 5 月第 23 卷第 9 期三联/二联抗生素糊剂在年轻恒牙牙髓血运重建中的应用张继伦李明翠张艳杨肖兵周志坤（河南大学赛思口腔医院郑州 450008）摘要：目的：探讨三联、二联抗生素糊剂在年轻恒牙牙髓血运重建中的应用价值。方法：选取2020年1月至2021年12月在河南赛思口腔医院接受牙髓血运重建术的126例年轻恒牙牙髓炎患儿（126颗患牙），随机分为A组与B组，各63例（63颗患牙）。A组、B组分别使用三联、二联抗生素糊剂给予根管封药，术后随访12个月。比较两组治疗效果及治疗前、治疗后不同时间点疼痛程度、临床相关指标（牙根长度、根管壁厚）、相关生长因子血管内皮生长因子（VEGF）、碱性成纤维细胞生长因子（bFGF），并比较两组不良反应发生情况。结果：A组治疗总有效率（98.41%）与B组（96.83%）相比，差异无统计学意义（P0.05）；治疗后3个月、6个月、12个月时两组VAS评分较治疗前更低，且随治疗后时间延长而逐渐下降（P0.05），而牙根长度、根管壁厚较治疗前更高，且随治疗后时间延长而逐渐上升（P0.05），但组间相当（P0.05）；治疗后6个月时两组VEGF、bFGF水平较治疗前更高（P0.05），但组间相当（P0.05）；A组牙体变色发生率较B组更高（P0.05），其他不良反应发生率相当（P0.05）。结论：在年轻恒牙牙髓血运重建术中应用三联或二联抗生素糊剂给予根管封药均可获得满意疗效，有助于促进局部疼痛缓解，改善牙髓健康状况，但三联抗生素糊剂易引起牙体变色，影响患牙美观度。关键词：牙髓血运重建术；年轻恒牙；抗生素糊剂中图分类号：R781.31文献标识码：Bdoi:10.13638/j.issn.1671-4040.2023.09.031年轻恒牙发育成熟通常需多年时间，在此期间其根尖孔未完全形成，一旦受外伤等影响可引起恒牙损伤、感染等，进而引起牙髓坏死、感染等症状，增加根尖闭合风险1。既往临床常以根尖诱导成形术治疗牙髓坏死，但由于年轻恒牙存在根尖孔大、管腔大及管壁薄等特征，通常无法获得满意的手术效果2。牙髓血运重建术是根据年轻恒牙生理特征而设计的一种新型术式，包括根管消毒、根管内置入再生支架两步，分别有抗感染、提高牙髓样组织新生速度的作用，进而促进牙根持续发育34。氢氧化钙糊剂、抗生素糊剂是根管消毒、抗感染中的常用药，其中氢氧化钙糊剂因具有一定蛋白水解作用，可致使牙齿硬度下降，引起牙齿折断，因此抗生素糊剂近年来在根管抗感染中得以广泛应用56。但目前临床上关于三联、二联抗生素糊剂对年轻恒牙牙髓血运重建术疗效影响的报道较少。鉴于此，本研究选取 126 例接受牙髓血运重建术的年轻恒牙牙髓炎患儿，探讨三联、二联抗生素糊剂的疗效差异，旨在为临床治疗提供参考依据。现报道如下：1资料与方法1.1一般资料选取 2020 年 1 月至 2021 年 12 月在河南赛思口腔医院接受牙髓血运重建术的 126 例年轻恒牙牙髓炎患儿（126 颗患牙），随机分为 A 组与 B 组，各 63 例（63 颗患牙）。A 组男 33 例，女 30例；年龄 612 岁，平均（9.122.53）岁；体质量2658 kg，平均（40.147.50）kg；患牙类型：前牙 30颗，前磨牙 23 颗，磨牙 10 颗；X 线摄片分型：根端喇叭型 33 例，管壁平行型 18 例，管壁内聚型 12 例。B组男 35 例，女 28 例；年龄 612 岁，平均（9.152.10）岁；体质量 2557 kg，平均（40.116.77）kg；患牙类型：前牙 32 颗，前磨牙 24 颗，磨牙 7 颗；X 线摄片分型：根端喇叭型 31 例，管壁平行型 19 例，管壁内聚型 13 例。两组基线资料均衡可比（P0.05）。本研究通过医院医学伦理委员会审批（批准文号：伦理字 201900312 号）。1.2入组标准（1）纳入标准：符合牙髓炎相关诊111实用中西医结合临床 2023 年 5 月第 23 卷第 9 期断标准7；单颗患牙；年龄 612 岁；X 线摄片结果提示牙根尚未发育成熟；患者及其监护人知情同意参与本研究。（2）排除标准：伴有意识或精神障碍，不能配合完成本研究者；伴有牙周炎等其他类型口腔疾病者；伴有严重脏器功能障碍者；对本研究相关药物过敏者；近 3 个月内接受过免疫抑制剂或是抗生素治疗者。1.3治疗方法所有患儿均接受牙髓血运重建术治疗。先给予局麻处理，麻醉起效后对患牙给予去腐、开髓，完成髓腔通道创建后，再对牙髓进行有效冲洗。借助次氯酸钠（浓度 2.5%）对根管部位给予持续冲洗 5 min，然后再用灭菌水给予再次冲洗。待冲洗结束后，对根部给予干燥处理，A 组采用三联抗生素糊剂根管封药治疗，用药包括盐酸环丙沙星片（国药 准 字 H14020846）、甲 硝 唑 片（国 药 准 字H61020335）及盐酸米诺环素胶囊（国药准字H10940268），配制比例为 1:1:1；B 组采用二联抗生素糊剂根管封药治疗，而 B 组不使用米诺环素胶囊，其他用药及配制比例与 A 组一致。用药 7 d 后评估牙周状况，若出现感染，要继续给予根管封药治疗，待其炎症缓解后给予二次治疗。治疗方案为冲洗并荡洗根管后，吸干水分，借助根管锉促使根尖部出血，让血液流至根管并产生血凝块后，再用玻璃离子对根管进行封闭处理，进行复合永久性充填治疗。两组手术操作均由同一位医师完成，治疗完成后嘱咐患者定期到院复查，复查频率为每 3 个月 1 次。1.4观察指标（1）治疗效果：治疗后对两组患儿随访 12 个月，根据临床症状及 X 线摄片结果进行疗效评估。症状完全消失，X 线摄片结果提示根管壁明显增厚，牙根延长，根尖形成且根尖周未见阴影为显效；症状完全或基本消失，X 线摄片结果提示根管壁未见明显增厚，牙根延长，根尖未形成且根尖周未见阴影为有效；症状未见明显变化，且根尖周出现明显阴影为无效。以显效率、有效率之和为总有效率。（2）疼痛程度：治疗前及治疗后 3 个月、6 个月、12 个月时，通过视觉模拟评分法（VAS）对两组疼痛程度进行评估，分值为 010 分，0 分代表无痛，分值越高表示越痛。（3）临床相关指标：治疗前及治疗后 3 个月、6 个月、12 个月时，测量并比较两组牙根长度、根管壁厚。（4）相关生长因子：治疗前及治疗后 6 个月时，通过采集两组龈沟液，并以酶联免疫吸附试验对两组血管内皮生长因子（VEGF）、碱性成纤维细胞生长因子（bFGF）水平进行检测。（5）不良反应：观察两组出现牙体变色、根尖周炎、根折、填充物脱落及根管内感染等不良反应发生情况。1.5统计学方法采用 SPSS23.0 软件分析处理数据。VAS 评分、牙根长度、根管壁厚、VEGF 及 bFGF水平等计量资料以（xs）表示，采用t检验；治疗效果、不良反应等计数资料以%表示，采用 2检验。P0.05 为差异有统计学意义。2结果2.1两 组 治 疗 效 果 比 较A 组治疗总有效率（98.41%）与 B 组（96.83%）比较，差异无统计学意义（P0.05）。见表 1。表1两组治疗效果比较例（%）2.2两组疼痛程度比较治疗后 3 个月、6 个月、12个月时两组 VAS 评分较治疗前更低，且随治疗后时间延长而逐渐下降，差异均有统计学意义（P0.05），但组间比较，差异无统计学意义（P0.05）。见表 2。表2两组疼痛程度比较（分，xs）注：与本组治疗前比较，*P0.05；与本组治疗后 3 个月比较，#P0.05；与本组治疗后 6 个月比较，P0.05。2.3两组临床相关指标比较治疗后 3 个月、6 个月、12 个月时两组牙根长度、根管壁厚较治疗前更高，且随治疗后时间延长而逐渐上升，差异有统计学意义（P0.05），但组间比较，差异无统计学意义（P0.05）。见表 3。组别n治疗前治疗后3 个月治疗后6个月治疗后12 个月A 组B 组tP63636.181.206.211.130.1450.8852.310.45*2.250.42*0.7740.4411.130.23*#1.180.25*#1.1680.2450.240.10*#0.260.12*#1.0160.312组别n显效有效无效总有效A 组B 组2P636352（82.54）50（79.37）10（15.87）11（17.46）1（1.59）2（3.17）62（98.41）61（96.83）0.0001.000112实用中西医结合临床 2023 年 5 月第 23 卷第 9 期2.4两组相关生长因子水平比较治疗后 6 个月时两组 VEGF、bFGF 水平较治疗前更高（P0.05），但组间比较，差异无统计学意义（P0.05）。见表 4。表4两组VEGF、bFGF水平比较（pg/l，xs）注：与本组治疗前比较，*P0.05。2.5两组不良反应比较A 组牙体变色发生率较B 组更高（P0.05），其他不良反应发生率比较，差异无统计学意义（P0.05）。见表 5。表5两组不良反应比较例（%）3讨论牙髓血运重建术属于近年来临床常用于治疗牙髓炎的一种有效术式，特别是对年轻恒牙具有更理想的治疗效果，深受临床医师及患者认可8。在临床应用中，牙髓血运重建术一方面可通过根管冲洗及填充等处理实现根管全面消毒，另一方面还可对牙髓、牙乳头细胞发挥一定保护作用，术中使用再生支架可通过刺激根管内细胞的增殖与分化，达到促进牙髓再生及牙根发育的目的9。同时，为了防止微渗漏诱发再感染，术中给予严格根管封药具有重要意义。诸多学者认为，牙髓血运重建术中根管无菌状态是确保手术成功的关键1011。目前，临床常用的根管消毒、封堵药包括氢氧化钙糊剂、三联或二联抗生素糊剂，但采取何种封管方案可更有效地提高根管内细菌的清除率，确保根管无菌状态及治疗安全性目前尚无统一意见。三联抗生素糊剂是由环丙沙星、甲硝唑、米诺环素按一定比例配制而成，二联抗生素糊剂除不使用米诺环素外，其他用药与三联抗生素糊剂一致，因各类药物抗菌机制不同，联用可发挥协同增效的作用，进一步提高根管内细菌的清除率。与氢氧化钙糊剂相比，三联、二联抗生素糊剂具有更理想的灭菌效果。本研究结果显示，两组治疗总有效率相当；A 组牙体变色发生率较 B 组更高，其他不良反应发生率相当。与王珏等12研究结果具有一致性。提示三联和二联抗生素糊剂均有良好的抗菌效果，可确保手术疗效，但二联抗生素糊剂更有助于减少牙体变色的发生。究其原因可能在于三联抗生素糊剂中的米诺环素是一种四环素衍生物，容易对周围细胞产生一定潜在毒性，引起牙体变色。牙髓炎症会诱发局部疼痛、肿胀，对患者日常生活造成严重影响，而通过在根管内使用抗生素，可让药物与病灶直接接触，从而促进局部药物浓度上升，发挥减轻术后疼痛的作用。本研究结果显示，治疗后3 个月、6 个月、12 个月时两组 VAS 评分较治疗前更低，且随治疗后时间延长而逐渐下降，但组间比较无差异。与高郦卿等13研究结果趋同。提示三联和二联抗生素糊剂均可有效缓解年轻恒牙牙髓血运重建术后局部疼痛程度。局部炎症反应、相关生长因子异常表达与年轻恒牙牙髓坏死的发生存在一定关系，而 VEGF、bFGF 均属于反映牙髓健康状态的重要生长因子14。相关报道指出，牙髓血运重建术后血凝块中 VEGF、bFGF 含量较高，可有效促进干细胞分化，进而加快组别n牙根长度治疗前治疗后3个月治疗后6个月治疗后12个月根管壁厚治疗前治疗后3个月治疗后6个月治疗后12个月A 组B 组tP63638.190.308.230.320.7240.4718.460.25*8.440.22*0.4770.6348.610.18*#8.590.21*#0.5740.5678.720.17*#8.700.15*#0.7000.4852.090.202.120.240.7620.4472.650.31*2.630.25*0.3990.6912.960.25*#2.990.23*#0.7010.4853.130.17*#3.140.17*#0.3300.742表3两组临床相关指标比较（mm，xs）注：与本组治疗前比较，*P0.05；与本组治疗后 3 个月比较，#P0.05；与本组治疗后 6 个月比较，P0.05。组别nVEGF治疗前治疗后6个月bFGF治疗前治疗后6个月A 组B 组tP636320.553.3820.294.120.3870.69940.285.77*38.876.21*1.3200.18937.667.3038.578.120.6620.51041.355.32*42.446.17*1.0620.290组别n牙体变色 根尖周炎根折填充物脱落根管内感染A 组B 组2P63638（12.70）1（1.59）4.3080.0382（3.17）2（3.17）0.2580.6111（1.59）1（1.59）0.5080.4761（1.59）0（0.00）0.0001.0000（0.00）2（3.17）0.5080.476113实用中西医结合临床 2023 年 5 月第 23 卷第 9 期（上接第 89 页）细菌与病毒感染的重要指标，当机体发生细菌感染时，在细菌毒素刺激下 PCT 可迅速升高，当病情进展 2 h 后即可被检测，在 6 h 时急速上升14。有研究报道显示，当发生细菌感染时，血液中IL-6 可在 1 h 内呈上升状态，相较于 PCT 更优，因此 IL-6 在评估细菌性感染中具有重要作用15。CRP主要反应感染部位释放的溶蛋白酶作用，属于细菌感染的常用指标。综上所述，血清 PCT、IL-6、hs-CRP联合检测能够有效诊断 NP 的发生，同时还可有效评估 NP 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Ther,2022,30(1):355-369.（收稿日期：2023-01-01）牙本质、牙骨质细胞合成，改善牙髓健康状况15。本研究结果显示，治疗后 3 个月、6 个月、12 个月时两组牙根长度、根管壁厚较治疗前更高，且随治疗后时间延长而逐渐上升，但组间比较无差异；治疗后 6 个月时两组 VEGF、bFGF 水平较治疗前更高，但组间比较无差异。提示三联和二联抗生素糊剂对牙髓血运重建术后牙髓健康状况均有显著改善作用。综上所述，在年轻恒牙牙髓血运重建术中应用三联或二联抗生素糊剂给予根管封药均可获得满意疗效，有助于促进局部疼痛缓解，改善牙髓健康状况，但三联抗生素糊剂易引起牙体变色，影响患牙美观度。参考文献1周媛,武瑾,程靖,等.氢氧化钙和洗必泰在年轻恒牙外伤后牙髓血运重建中的疗效J.安徽医学,2018,39(1):57-59.2单晓莹.3 种根管消毒药物用于年轻恒牙牙髓血运重建术的效果比较J.浙江医学,2020,42(11):1190-1192.3张玉杰,张楠,张雪飞,等.牙髓血运重建术中氢氧化钙髓腔封药治疗年轻恒牙牙髓炎坏死患者的临床价值研究J.临床误诊误治,2020,33(11):105-108.4NicolosoGF,GoldenfumGM,PizzolTDSD,etal.Pulprevascularization or apexification for the treatment of immaturenecrotic permanent teeth:Systematic review and meta-analysisJ.The Journal of clinical pediatric dentistry,2019,43(5):305-313.5do Couto AM,Espaladori MC,Leite APP,et al.A systematic review ofpulp revascularization using a triple antibiotic paste J.Pediatr 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