疼痛综合评估记录表.doc

疼痛综合评估登记表科室 床号 姓名 性别 年龄 体重 住院号 诊断 入院日期 入院时疼痛评分量表 分值 分 请在相应的脸普疼痛评分表下（）里打“”一、入院时评估：1、吸烟史 2、饮酒史 3、胃病史 4、心血管疾病史 5、肝肾疾病史 6、疼痛史 连续时间 7、手术史 8、有无使用止痛药物 止痛药名称 9、疼痛对患者的影响 10、药物过敏史： 二、住院时评估：心肺功能检查情况： 肝肾功能检查情况 手术日期 手术名称 术中使用止痛药物名称、剂量 有无带镇痛泵 药名 剂量 术后返回病房疼痛评分量表 分值 分 有无使用止痛剂 日期时间部位类型性质疼痛评估量表疼痛分值连续时间患者影响功能锻炼前NRS评分功能锻炼后NRS评分 护理干预措施非药物治疗心理疏导冷敷热敷分散注意力卧床休息体位摆放药物治疗时间药品剂量途径干预后30min评分护士署名三、出院时评估：出院日期 疼痛评分量表NRS分值 分有无带止痛药物 出院后一周回访NRS分值 分： 出院后一个月回访NRS分值 分： 注：1、本表合用于评估骨科病人的疼痛评估及护理效果评价，遵医嘱或护嘱，在进行疼痛治疗或护理前后填写 2、请在相应的栏目中打“”或填写相应的代码符号3、疼痛对患者的影响：A、影响睡眠B、翻转不安、无法入睡C、食欲低下D、生活能力低下E、 4、疼痛性质：刀割样痛绞痛烧灼样痛刺痛压痛胀痛钝痛 5、疼痛类型：I连续性 II 阵发性 III 间隙性 IV 进行性加重 V 6、药品名称：a 西乐葆b 特耐c 去痛片d泰乐宁e乐松 f 曲马多g杜冷丁h镇痛泵7、治疗途径用缩写表达： PO口服 IM肌注 VD静滴 IV静推 其他