1、疼痛综合评估登记表
科室 床号 姓名 性别 年龄 体重
住院号 诊断 入院日期 入院时疼痛评分量表
分值 分
请在相应的脸普疼痛评分表下（）里打“√”
一、入院时评估：
1、吸烟史 2、饮酒史 3、胃病史
4、心血管疾病史
2、5、肝肾疾病史
6、疼痛史 连续时间 7、手术史
8、有无使用止痛药物 止痛药名称
9、疼痛对患者的影响 10、药物过敏史：
二、住院时评估：
心肺功能检查情况：
3、 肝肾功能检查情况
手术日期 手术名称
术中使用止痛药物名称、剂量
有无带镇痛泵 药名 剂量
术后返回病房疼痛评分量表 分值 分
4、有无使用止痛剂
日期
时间
部位
类型
性质
疼痛评估量表
疼痛分值
连续时间
患者影响
功能锻炼前NRS评分
功能锻炼后NRS评分
5、
护理干预措施
非
药
物
治
疗
心理疏导
冷敷
热敷
分散注意力
卧床休息
体位摆放
药
物
治
疗
时间
药品
剂量
途径
6、
干预后30min评分
护士署名
三、出院时评估：
出院日期 疼痛评分量表NRS分值 分有无带止痛药物
出院后一周回访NRS分值 分： 出院后一个月回访NRS分值 分：
注：1、本表合用于评估骨科病人的疼痛评估及护理效果评价，遵医嘱或护嘱，在进行疼痛治疗或护理前后填写
2、请在相应的栏目中打“√”或填写相应的代码符号
3、疼痛对患者的影响：A、影响睡眠B、翻转不安、无法入睡C、食欲低下D、生活能力低下E、
4、疼痛性质：①刀割样痛②绞痛③烧灼样痛④刺痛⑤压痛⑥胀痛⑦钝痛⑧
5、疼痛类型：I连续性 II 阵发性 III 间隙性 IV 进行性加重 V
6、药品名称：a 西乐葆b 特耐c 去痛片d泰乐宁e乐松 f 曲马多g杜冷丁h镇痛泵
7、治疗途径用缩写表达： PO口服 IM肌注 VD静滴 IV静推 其他
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